复杂腹腔感染的诊治策略

复杂腹腔感染的诊治策略,社区获得性感染化脓性阑尾炎、阑尾脓肿消化道穿孔并腹膜炎医院获得性感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染手术部位感染通气相关肺炎导管相关感染,4,John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437,复杂腹腔感染弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染,复杂腹腔感染的临床表现,继发性腹膜炎或腹腔脓肿脓毒症严重脓毒症脓毒症休克多器官功能不全或衰竭,SIA I的常见病因（一）,吻合口瘘,黄家驷外科学(第六版),严重腹腔感染概念,严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。,Sepsis SIRS plus Documented Infection,Severe Sepsis Sepsis plus organ failure,Septic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitation,SIRS- at least 2 of the followings：T 38or 90 beats/ minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml, 10% immature forms,ACCP/SCCM consensus conference 1992,第三型腹膜炎,定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。,SIAI的临床特点,进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情重死亡率高达5%-50% 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染,*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed,腹腔感染的发病率在增加,弥漫化脓性腹膜炎,阑尾周围脓肿,复杂腹腔感染诊治指南,严重脓毒症与脓毒症休克指南,感染源控制 source control,复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗,复苏与器官功能支持的目的,促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术,SIRS期：体温、心率、WBC、呼吸率CARS期 （代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持续降低CD8CD4, TH1 TH2MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:,复苏支持的极限,感染源控制措施,IAI感染源控制原则,尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术,感染源控制措施,腹腔冲洗,100ml/kg-200ml/kg物理减菌减少坏死组织和种种炎性介质广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散抗休克作用,腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析组织愈合与营养支持？,引流方式的改进,引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流 主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收管- （黎氏）双套管,微创的理念:（PAD）,前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用： 单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用,开放引流,减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD便于清除感染坏死组织彻底及时止血及时发现肠外瘘等并发症创伤大、并发症相对多,微创引流,损伤控制原则途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道可反复实施适用： 单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高对策：PAD+合理抗菌药物使用,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常见腹腔感染类型的微生物学,原则与演变,抗生素不能代替引流非手术疗法不能代替手术引流不能代替合理的抗生素使用手术不能代替合理的非手术疗法复苏抗感染药物的合理使用脏器功能支持免疫营养,抗生素在腹腔感染中的作用,清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散防止第三类型腹膜炎发生降低死亡率,目前外科感染抗生素应用的不足,经验用药缺乏依据:缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考缺少外科标本的资料目标用药：由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药尚未形成习惯标本的采集、运送环节存在缺陷,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration),经验性抗感染治疗药物选择的考虑considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,抗菌谱(coverage)-合适！组织穿透性(tissue penetration)-良好！ -抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance, specifically local resistance)-充分评估！ -参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选择 恰当的抗感染药物的要素,提高生存率的抗生素治疗关键Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339,致病菌的覆盖,正确的剂量,及时的起始用药,正确的给药途径,提高生存率,医院获得性腹腔感染细菌学特点,病灶隐匿、散在，很难局限，浆液性渗出液。积液细菌培养多为医院（ICU）内常居菌、致病力弱、多重耐药的致病菌。表达ESBL的肠杆菌科细菌真菌，主要是白色念珠菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌与鲍曼氏不动杆菌肠球菌这些致病菌可能与第三类腹膜炎互为因果。,PRP:耐青霉素肺炎链球菌；IB: 诱导性 B-内酰胺酶（G-）,抗生素干预策略,三代头孢菌素,克雷伯菌属大肠艾希菌(产ESBLs),亚胺培南,过度使用,三代头孢菌素不覆盖,真菌,肠球菌属,耐药,万古霉素,选择,耐万古霉素肠球菌（VRE）,不动杆菌属,过多应用,抗生素干预策略,Bernstein et al, Chest 1995,针对细菌耐药的抗生素应用方案,抗生素干预策略降阶梯治疗策略性轮换使用抗生素抗生素酶抑制剂研制新型抗菌药物,降阶梯治疗: 起始充分治疗,53,早期足够抗菌覆盖面，尽快转针对性用药对危及生命的感染：直接使用强力抗生素广覆盖碳青酶烯类(亚胺培南/西斯他丁钠盐,美罗培南),65%,大肠杆菌产ESBL的比例已经从2002年的20% 上升至2009年的65%,Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703,致病菌种复杂包括革兰阳性、阴性及厌氧菌要求抗生素有效覆盖面广,产EBSL菌检出率高要求产EBSL菌敏感的抗生素,最主要病原体为肠杆菌属要求对肠杆菌属细菌具有高度杀菌活性,1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。,Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609,Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.,大肠杆菌对不同药物的敏感率,Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164,* 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。,轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE 评分15）经验性治疗推荐药物,Anthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-37,Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133.,MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.,N,H3C,O,OH,CH3,S,NH2,NH,O,O,O,O,O,Na,1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用,碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性,苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次,以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高,一项为期6周的随机、双盲、多中心的临床试验（研究纳入633名确诊腹腔感染并需要外科手术的男性和女性患者年龄18岁）方案：随机分配接受以接受厄他培南1克/天治疗（n=323），哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每6小时用药一次治疗（n=310）目的：比较厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦在治疗复杂性腹腔感染上的临床疗效及安全性。主要终点：治疗完成46周后对微生物学可评估患者进行疗效固化评估（test of cure），其中临床反应率及微生物学反应率良好的患者占所有患者的比例。,Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.,Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.,临床和微生物学反应率（%）,Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.,Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245