肿瘤2014

Pathology,肿 瘤,第 五 章,湖北医药学院病理教研室 胡承江,良性 肿瘤 癌 恶性 肉瘤 等,肿瘤的概念；形态与结构；分化与异型性； 生长与扩散；分级与分期；对机体的影响； 良、恶区别；命名与分类；癌与肉瘤区别； 癌前病变概念及种类； 非典型增生；原位癌；浸润癌的概念； 常见肿瘤举例：1、上皮性肿瘤 2、间叶性肿瘤 3、神经外胚叶肿瘤 4、多组织肿瘤 了解肿瘤的可能病因与病机。,目的要求 (掌握),1、肿瘤是一类常见多发病。是目前危害人类健康最严重的一类疾病。2、病死率（据2000年WHO统计）全球每年约500-600万人死于恶性肿瘤； 据2005年统计，我国每年160万人死于癌症平均每秒钟死亡3人。 城市癌症死亡率约124.86/10万，居第一，农村105.99/10万， 居第三位。(注：2011.十堰市总人口348万，城区52万)3、病因、病机不清，预防不力；4、起病隐匿，症状不显，一旦发现，多为中晚，已失治疗良机。 （广泛浸润、转移）5、我国十大恶瘤 死亡率排序：肺、肝、胃、食管、结直肠、 乳腺癌、白血病、宫颈、膀胱、鼻咽癌是研究重点。,肿 瘤（tumor),概述,第一节 肿瘤概念、形态结构,概念：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细 胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控， 导致克隆性异常增生而形成的新生物（赘瘤） (neoplasm)，常表现为局部肿块(tumor)。 它与机体不相协调，当致瘤因素被消除之 后，肿瘤的生长仍持续存在。附：肿瘤性增生与炎性增生的区别,致瘤因素,正常组织细胞,基因突变,肿瘤细胞,肿瘤 组织,克隆性增生,肿瘤发生发展示图,肿 瘤 肉 眼 形 态 形态多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良、恶性。,数 目：多为单个，亦可多发（多器官、多组织来源） 大 小：小者镜下方见（原位癌），大者数十斤（卵巢囊肿） 体腔、体表者大； 颅腔、椎管者小； 形 状 硬 度：实质与间质的比例：实质多-软，间质多-硬 颜 色：多为灰白。 与含血液、色素、变性坏死有关： 血 管 瘤：红色； 脂 肪瘤： 黄色； 黑色素瘤：黑色； 变性坏死：灰黄色,虽结构多样，但均由“实质+间质” 组成 结构多样，但均由实质和间质两部分组成： 间质：结缔组织、血管、淋巴管等. （支持、营养肿瘤细胞）,肿 瘤 的 组 织 结 构,实质：肿瘤细胞（具特异性）；,乳腺硬癌： 实质：瘤细胞呈索、片状排列， 间质：由丰富纤维组织构成 。,（一）概念：异型性: 肿瘤组织在组织结构或细胞形态上，都与 起源的正常组织之间有不同程度的差异。 意义：是诊断良、恶性肿瘤的主要组织学依据。分化：机体的细胞组织由幼稚阶段发育到成熟阶段的过程。关系：分化程度 成熟程度 异型性 恶性程度 高 高 小 低 低 低 大 高,第二节 肿瘤的异型性 (atypia), 间 变：退行发育。指恶瘤细胞分化度低，异型明显； 间变性肿瘤：由未分化细胞构成的恶性肿瘤，异型大，恶性度高。,良性肿瘤： 分化高，异型小（极向明显），与起源组织相似。 例：皮肤乳头瘤、腺瘤、纤维瘤 等恶性肿瘤： 分化低，异型大（细胞层次增多、排列紊乱、极向消失） 与起源组织差异大。 例：鳞癌、腺癌、纤维肉瘤等。 肿瘤组织虽与起源组织不尽相同，但仍有相似之处， 据此可判断其组织来源及分级。,（二）组织结构 异型性（空间排列方式差异）,3,2,1,鳞癌-镜下-1,鳞癌-镜下-2,1,2,结肠腺癌（III级）腺体结构不显，癌巢为 实性片、块状，癌细胞排列紊乱、极向消失。,结肠腺癌 I-II级I 级：癌腺体结构完整，细胞单 层，核位基底，极向稍乱II 级：癌腺体结构不整、细胞复 层、极向紊乱、异型明显,腺癌的分级（据与腺管的相似程度分 I、II、III 级。,直肠腺癌（肉眼）5X3cm,表面灰红，边缘隆起，中央凹陷，溃疡性肿块，切面灰白，侵及全层（女，62Y),I 级,II 级,III 级,纤维肉瘤,三、 肿瘤细胞异型性,1、瘤细胞： 大小、形态不一， 可有瘤巨细胞出现；2、核异型： （1）核大小、形态不一； （2） 核大、浓染（DNA增多），核浆比例失常； （3） 核膜增厚，核仁明显或增多； （4） 核分裂多见； （5） 病理性核分裂多见；3、胞 浆：嗜碱性（瘤细胞内核蛋白体增多）,1.生理性核分裂,4.顿挫性核分裂,6.多核瘤巨细胞,肿 瘤 细 胞 核 异 型 性,2.顿挫性核分裂,3.多极性核分裂,5.不对称核分裂,2,3,恶性肿瘤生物学特性： 局部浸润、远处转移：是威胁生命的主要原因， 故肿瘤生长与扩散为病理学重要研究内容。 肿瘤是由一个转化细胞不断增生繁衍形成的, 即是一种 单克隆性 ，并非多克隆性增生。,第三节肿瘤的生长与扩散,良性肿瘤： 生长缓慢（以年计算），成熟度高，分化好， 由慢变快可能恶变。,一、生长速度：取决于瘤细胞分化程度,恶性肿瘤： 生长迅速（以月计算）成熟度低，分化差， 易出血、坏死等（与肿瘤细胞生长快，而血管形成 不及致血供不足有关）。,附：肿瘤的生长速度：取决以下因素：,附：细胞生长动力学在化疗上的意义,1、生长分数：指肿瘤群体细胞中处于增殖阶段（S期 + G2 期）的比例。 生长分数高，生长快；反之则慢。 细胞恶变期，多处于增殖阶段，故生长分数高，生长快。2、瘤细胞生成与丢失：生成：新细胞不断产生，丢失：细胞凋亡、坏死； 生成多，丢失少：生长快。3、肿瘤血管形成： (1) 血管生成因子（由肿瘤细胞及其周围炎性细胞产生） （1）血管内皮细胞生长因子（VEGF） （2）成纤维细胞生长因子（FGF） （3）转化生长因子（TGF） （4）血小板衍生的生长因子（PDGF） （5）肿瘤坏死因子（TNF） 作用机理：生长因子通过受体与靶细胞结合： 促进内皮细胞趋化性； 促进血管内皮细胞分裂和毛细血管发芽； 促进蛋白溶解酶形成而利于内皮细胞芽穿透基质等； 意义：血管形成：为肿瘤生长提供营养，促进生长、转移。 (2) 抗血管生成因子：血小板反应蛋白1、血管抑素、内皮抑素、脉管抑素等 意义：抑制血管形成：为肿瘤治疗新途径。4、肿瘤的演进与异质性：,演,化,细胞增殖周期,1、膨胀性生长 2、外生性生长 3、浸润性生长,肿瘤生长与扩散 二、生长方式,淋巴道转移血道转移种植性转移,淋巴,血道,三、肿瘤的扩散：原位生长、周围蔓延、远处转移 是恶性肿瘤的主要特征。,1、直接蔓延；恶性肿瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管、 或神经束衣连续浸润、破坏邻近正常器官、 组织的现象称之（或称“侵袭”）。 例：乳腺癌胸肌、胸腔、肺； 胰头癌肝； 宫颈癌阴道、膀胱、直肠等；2、转 移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管、 或体腔迁徙到他处继续生长，形成同样类型 的肿瘤的过程称之。其“瘤”称 转移瘤。,转移途径,散,淋巴结转移癌 多为上皮来源恶性肿瘤的转移途径 癌细胞输入淋巴管边窦髓窦病变：淋巴结肿大，质地变硬，切面灰白 或相互融合成不规则团块。,例：乳腺癌 同侧腋窝淋巴结；肺 癌 肺门淋巴结；胃 癌 左锁骨上淋巴结；阴茎癌 腹股沟淋巴结等,血道转移（与血流方向一致） 多为肉瘤转移途径。病变：多位于器官表面，界清，散在分布 癌脐形成（癌块中央出血坏死而下陷） 例: 子宫绒癌_肺； 胃、肠癌肝； 肺原发、继发癌脑、骨、肾； 前列腺癌椎静脉吻合支脊椎。,概 念：发生于胸、腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及 器官表面时，瘤细胞脱落种植在体腔其他器官表 面，形成多个转移性肿瘤。 例：胃、肠黏液癌网膜、腹膜、卵巢等种植转移； 病理与临床：1、原发癌灶转移癌灶； 2、浆膜腔：血性积液 + 肿瘤细胞 3、穿刺抽液查癌细胞： 是诊断恶瘤重要方法之一。,3、种植性转移,I 级 高分化 低度恶性 II 级 中分化 中度恶性 III 级 低分化 高度恶性,恶性肿瘤分级： 根据：分化程度、异型性、核分裂像 确定恶性程度，采用 三级分级法:,五、肿瘤分级,根据：原发瘤的大小；浸润深、广度； 累及邻近；转移（淋巴结和血道等） 来确定肿瘤发展时期，,国际上采用T N M分期系统。,六、肿瘤分期,T： 原发瘤大小 N ： 局部淋巴结转移 M： 血行转移,第四节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤1、局部压迫、阻塞； （如：消化道、呼吸道、脑、 椎管的良瘤等）2、激素增多症状： （内分泌肿瘤） 例：垂体嗜酸腺瘤：生长激素 巨人症、肢端肥大症； 胰岛细胞瘤： 胰岛素血糖阵发过低。,恶性肿瘤1、局部压迫、阻塞：2、侵蚀破坏、出血、感染： 如：肝癌破裂、病理骨折、胃癌穿孔； 鼻、肺、胃肠、宫颈、泌尿等处 无痛性出血是其恶瘤信号。3、顽固剧痛； （肿瘤压迫侵蚀局部神经）4、恶病质； （进行性消瘦、严重贫血、 全身衰竭总称）5、异位内分泌综合征 (副肿瘤综合征),第五节 良、恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度 分化好、异型小 分化差、异型大 核分裂像 无或少 多见 生长速度 慢（以年计算） 快（以月计算） 生长方式 膨胀性/外生性 浸润性/外生性 继发改变 很少 多见 转 移 不转移 常有转移 复 发 少复发 易复发 影 响 阻塞压迫 破坏转移,1.交界性肿瘤，介于良、恶之间（卵巢、膀胱）； 2.某些是良性瘤（血管瘤）也呈浸润性生长； 3.良性肿瘤可恶变（如结肠息肉状腺瘤）； 4.有些恶性肿瘤（基底细胞癌）只浸润，少转移； 5.某些恶性瘤（鼻咽癌，甲状腺乳头状癌）转移早 6.某些恶性肿瘤（绒癌）可自行消退；,特 殊 情 况,第六节 肿瘤的命名、分类 （命名原则：组织来源 + 生物学行为）,良性肿瘤：1、组织来源 +“ 瘤 ” ， （纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等）2、组织来源 + 形态 + “瘤” （皮肤乳头状瘤、卵巢乳头状囊腺瘤）3、腺体和导管 称“腺瘤” （甲状腺瘤、乳腺腺瘤）4、腺体和纤维 称“纤维腺瘤” （乳腺纤维腺瘤）5、多胚叶组织来源“畸胎瘤” （卵巢畸胎瘤）等,恶性肿瘤 1、上皮来源： 组织来源 + “癌”：鳞癌、腺癌等； 组织器官 + “癌”：肝癌、肺癌等； 组织器官 + 形态 + “癌”： （卵巢乳头状囊腺癌等） 腺鳞癌：兼有鳞癌和腺癌两种成分； 2、间叶来源： 组织来源 + “肉瘤”； （ 纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等） 3、癌肉瘤:兼有癌和肉瘤两种成分； 注：“癌症”：泛指所有恶性肿瘤。,“母细胞瘤”：幼稚组织来源的肿瘤称之。 恶性：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤等 良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等2. “恶性”：成分复杂的恶性肿瘤，如:恶性畸胎瘤等3. “细胞形态”：如：肺燕麦细胞癌、鼻咽泡状核细胞癌4. “人名”（恶瘤）如：尤文瘤，霍奇金淋巴瘤 5. “习惯” （恶瘤）；如：白血病，精原细胞瘤6. “瘤病”（多发性良瘤）：如：神经纤维瘤病7. 带“瘤”的不是肿瘤，如：动脉瘤。,特殊命名方式,1,肿瘤的分类,分类依据： 组织来源、分化程度、 对机体影响分 良性、恶性 详见：王恩华病理学2版 P97 表6-2,第七节 常见肿瘤的举例,3、癌前病变：指某些具有癌变潜在可能性的良性病变， 有可能癌变，但非均癌变。 早期发现，及时治疗癌前病变具重要防癌意义。,常见有: 1.粘膜白斑伴上皮非典型增生； 2.宫颈糜烂伴上皮非典型增生； 3.乳腺纤维囊性变伴导管上皮异型增生； 4.结、直肠的息肉状腺瘤 5.慢性萎缩胃炎和胃溃疡伴肠化及非典型增生； 6.性溃疡性结肠炎； 7.皮肤慢性溃疡伴上皮非典型增生； 8.肝硬化。注：1、以往非典型增生与异型增生是同义词； 2、近年建议：将结构及细胞非典型增生明显者 称“异型增生”。,白斑,息肉,非典型增生：指增生的上皮细胞有异型，但还不足 诊断癌的病变。据异型程度、累及范围可分为：,轻度： 细胞异型占上皮全层下 1/3； 中度： 达上皮全层的1/2 - 2/3； 重度： 超过全层的2/3,但未达全层。上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,IN ） 分：I 、 II、III 级：,图,病变：细胞层次增多，排列紊乱、极向消失； 细胞大小形态不一,核大浓染， 核分裂多见，但无病理核分裂。,1,原位癌（carcinoma in situ）,概念：指异型增生细胞已累及上皮全层，但尚 未突破基底膜（粘膜肌）向下浸润生长者。 例：1、子宫颈、食道、皮肤的原位癌； 附：原位癌累及腺体（仍是原位癌） 2、乳腺小叶原位癌：乳腺腺泡癌变但未突破基底膜者。 特点：1、不转移（上皮层内无血管、淋巴管） 2、易发展为浸润癌； 3、也可长期存在或消退。 意义：早发现、早治疗原位癌，防止浸润癌， 提高治愈率。,图1,浸润癌：原位癌一旦突破基底膜（粘膜肌）向下 浸润生长者。 1、早期浸润癌：侵及皮下 3-5MM内，无 LN 转移者； 2、晚期浸润癌：深达肌层-浆膜层，局部浸润，远处转移者意义：早发现、早诊断、早治疗原位癌及早期 浸润癌，提高五年治愈率。,晚浸,早浸,据 观 察： 浸润深度 5mm，淋巴结转移达 29%； 陈忠年妇产科病理学P91,1,附：部分肿瘤的早期信号,1、发现肿块，不痛不痒，增大较快（先慢后快） 肉瘤/恶瘤2、慢性溃疡，经久不愈； 溃疡恶变3、多年胃病，发作频繁，疼痛剧烈，服药无效; 溃疡恶变4、长期吸烟，经久干咳，咯吐痰血； 肺 癌5、原有肝炎，肝区疼痛，反复发作，或有包块; 肝 癌6、吞咽不畅，胸骨后痛，异物感觉； 食管癌 7、大便带血，便形变细，久治不愈； 直肠癌8、白带增多，接触性出血； 宫颈癌9、中老年妇女经期外或绝经后阴道出血； 子宫内膜腺癌10、乳房包块，乳头流血性分泌物； 乳腺癌 11、鼻涕带血，晨咳血涕； 鼻咽癌 12、无痛血尿，间歇出现； 肾、膀胱癌13、无名贫血、出血、发热； 白血病14、颈、腋窝、腹股沟淋巴结无痛肿大,速度较快. 淋巴瘤,1、纤维 瘤2、脂肪 瘤3、脉管 瘤4、平滑肌瘤5、骨瘤 （略）6、软骨瘤（略）,肿瘤举例 二、 间叶组织肿瘤,（一）良性肿瘤,1、纤维 肉瘤 2、平滑肌 肉瘤 3、脂肪 肉瘤 4、横纹肌肉瘤 5、骨 肉瘤,二、间叶组织肿瘤,（二）恶性肿瘤,1、中枢神经系统肿瘤2、周围神经系统肿瘤3、APUD系统来源肿瘤4、视网膜母细胞瘤5、色素痣与黑色素瘤,皮肤色素痣黑色素瘤,常见肿瘤举例三、神经外胚叶源性肿瘤,此节可略,常见肿瘤举例四、多种组织构成的肿瘤,1、混合瘤2、畸 胎 瘤（附表）3、肾胚胎瘤4、癌 肉 瘤,病 因 致炎因子存在不依赖致瘤因子 机 制 再生修复基因突变 分 化 分化成熟分化不成熟 生 长 修复所需生长旺盛、有害无益 接触抑制 有 无,肿瘤性增生与炎性增生区别,炎 症 增 生 肿 瘤 性 增 生,肿 瘤 的 形 状 及 生长方式,脂肪肉瘤（肉眼）肿瘤结节/分叶状，有假包膜，橘红色、 油腻感/鱼肉状/黏液样外观。,脂肪肉瘤（镜下）瘤细胞为大小形态各异的脂肪母细胞， 胞浆内有大小不等的脂肪空泡。,T 原发瘤,T 1 小于2cm,T 2 2-5cm,T 3 大于5cm,T 4胸壁/皮肤粘连,N 淋巴结转移,N 0 区域淋巴结未累及,N 1 同侧腋窝淋巴结 1-3枚,N 2同侧腋窝淋巴结 4-9枚,N 3同侧腋窝淋巴结大于10枚,M 血行转移,M 0无远处转移,M 1有远处转移,乳腺癌 T N M 分期指标 （参第六版P106）,家族性大肠息肉病,back,结肠粘膜多发性 有蒂息肉,整段大肠均布满 广基小息肉,瘤细胞异型性及病理性核分裂,2、对生长分数低的肿瘤（如结肠癌等）： 先放疗 肿块缩小； 使处于G0 期细胞进入复制期后再化疗。,附：细胞生长分数在化疗上的意义,11、化疗药物： 对复制期细胞，生长分数高的肿瘤敏感； 对 处于 G0 期细胞不敏感。,乳腺癌呈浸润性生长,G1 G2 G3,肿瘤分级模式图,图示 “腺管样结构”,G4,高分化,中分化,低分化,子宫颈鳞癌（早期微小浸润癌） 1、原位癌 部分 2、微小浸润癌部分,回,皮 肤 乳头状瘤,卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,乳腺纤维腺瘤（肉眼） 类圆形（3-10CM），表面光滑， 包膜完整、切面灰白,乳腺纤维腺瘤（镜下） 乳腺导管上皮及纤维组织增生， 导管受压变扁,基底细胞癌,基底细胞癌,1、老年、面部、浅表/结节型，溃疡形成，少转移，对放疗敏感。 2、镜下，癌巢由深染基底细胞样癌细胞组成。,纤 维 瘤,腮腺-多形性腺瘤,单个、圆/卵圆、小如豌豆，大如篮球（多为鸡蛋大）膜整、界清，切面多为灰白。,结构复杂：上皮为主或间叶为主；上皮团、索之间有纤维、粘液、软骨样成分混杂。,结肠息肉状腺瘤,结肠息肉状腺瘤,宫颈原位癌累及腺体,移行细胞癌 （尿路上皮癌）,03、10、30 、 同济医院、（胡）,1、膀胱、输尿管、肾盂， 2、乳头状/非乳头状，3、分低级别和高级别（或 移行细胞癌I、II、III级）， 级别愈高，愈易复发和深部浸润。,粘液癌（胶样癌多见于胃肠，肉眼：灰白色、半透明、胶胨状而故名）1、印戒细胞癌；黏液积聚在细胞内，核挤向一边，呈印戒状；2、黏 液 腺癌：黏液积聚在腺腔内、腺体崩解，形成黏液湖，印戒细胞 散浮其中,印戒细胞,肠黏液腺癌,胃印戒细胞癌,宫颈非典型增生CIN I 级（轻）：上皮全层下1/3CIN II级（中）： 下1/2-2/3CIN III级（重度 + 原位癌）： 上皮全层 2/3 以上/全层。,I级,II级,III级,III级,据随访结果统计：轻度非典型性增生发展为癌，需6-7年； 中度癌，需3年；重度癌，仅1年。,小肠脂肪瘤,肝血管瘤,恶性纤维组织细胞瘤肿瘤由纤维母细胞、组织细胞、巨细胞、和炎性细胞构成 车辐状排列、异型大、可见瘤巨细胞。,纤维肉瘤：细胞多，纤维少,纤维瘤：细胞少，纤维多,盆骨软骨肉瘤（肉眼）肿瘤位于骨髓腔，灰白色、半透明，分叶状,癌 肉 瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发 病 率 常见，多见成人 少见，多见青少年 大体特点 质硬，灰白，干燥 质软，灰红，鱼肉状 组织特征 网状纤维 细胞间多无网状纤维 细胞间多有网状纤维 转移途径 多经淋巴道转移 多经血道转移,癌细胞多形成癌巢、与间质分界清楚，纤维常增生。,瘤细胞丰富、弥漫分布、与间质分界不清、血管丰富、纤维少。,癌与肉瘤的区别,女，1.8岁,三、神经外胚叶肿瘤 1、视网膜母细胞瘤,视网膜母细胞瘤 1、瘤细胞围绕一空腔呈放射状排列菊形团； 2、细胞小园，胞浆不显； 3、核圆深染，核分裂多见 。,四、多组织构成的肿瘤混合瘤（畸胎瘤）,良 性 恶 性 部 位 多见卵巢 多见睾丸 外 观 囊 性（皮样囊肿） 实 性 分 化 成熟型 不成熟型 组织学,附：良、恶性畸胎瘤的区别,皮肤附属器、消化呼吸道粘膜，骨、牙等,不成熟的胚胎样组织和分化不良的神经外胚层,癌肉瘤, 基因表达过度生长促进蛋白产生过多,引起 生长因子增加 生长因子受体增加 产生突变的信号转导蛋白 产生与DNA结合的转录因子,原癌基因激活方式, 结构改变（突变），产生具异常功能的癌蛋白 ras点突变胰腺癌 ph1染色体Burkitt淋巴瘤，白血病 N-mys神经母细胞瘤,见于多种癌，当p53点突变或缺失,致p53异常表达，表示生长抑制功能降低，肿瘤增生或恶变。,Rb基因,其纯合性缺失：见于所有视网膜母细胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌等，当Rb基因失活或丢失就可导致肿瘤持续生长、增殖、恶变。,p53基因,1 、 肿瘤的演进与异质化（性）肿瘤的演进：恶性肿瘤在生长过程中变得富有 侵袭性现象称为 “肿瘤演进”。 包括：“生长加快、周围浸润、远处转移” 等。肿瘤异质化：是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过 程中形成的侵袭能力、生长速度、对生长 信号的反应、对抗癌药敏感性等方面有不 同的差异。 其原因：是在单克隆性肿瘤的生长过程中，可能附加的基因突变作用于不同的 瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。 例如：需要较多生长因子的亚克隆，可因生长因子缺乏而不能生长，但是需要 较少生长因子的亚克隆此时却可生长； 机体在抗肿瘤免疫中，抗原性较高的亚克隆可被杀死，而抗原性低 的亚克隆可以躲过机体的免疫监视得以存活。 由于这些选择，肿瘤在生长过程中能够保留那些能够适应存活、生长、 浸润、转移的亚克隆。,参.杨光华.病理学第五版 P86,2、女外阴黏膜白斑,1、右颊黏膜白斑,黏膜白斑1.好发于口腔、 外阴等处；2.镜下：鳞状上皮过度增生、过度角化、并见细胞异型。3.肉眼;呈白色 斑块，故称“白斑”。经久不愈，可能癌变,示鱼肉状,1.肿瘤细胞间粘附力降低,2.癌细胞与基底膜紧密附着,3.细胞外基质降解,4.癌细胞移出,肿 瘤 局 部 浸 润 机 制,A. 细胞间连接松动 癌细胞间粘附分子减少， 细胞彼此易于分离和脱落；,恶性肿瘤细胞局部浸润机制,神经外胚叶肿瘤-良性黑色素细胞肿瘤（即色素痣） 是由痣细胞组成又称“痣细胞痣”。常见：交界痣、复合痣、真皮内痣,真皮内痣痣细胞在真皮内,复合痣 痣细胞位于交界处和真皮内,1,两群染色体达细胞两端， 重新形成两个细胞核，核仁核膜出现，纺垂丝消失。细胞膜横缢成两部，形成两 个新细胞,细胞增殖周期-示意图,G0暂时不增值细胞（肿瘤复发的根源）,G0期细胞（即处非增殖状态的G1细胞）的特点：1、与不育细胞相比，保留增殖能力，必要时能进入增值周期而进行增殖活动；2、与处增殖期细胞相比，细胞代谢不活跃，对药物反应不敏感，,第八节 病因学、发病学,肿瘤病因学：研究引起肿瘤的始动因素；肿瘤发病学：则研究肿瘤的发病机制与 肿瘤的发生条件。,一、环境致癌因素（外因）,（一）化学致癌因素间接致癌物：某些需在体内代谢（主为肝）活化后 才能致癌化学物质称之。直接致癌物：某些不需在体内代谢转化即能致癌 的化学物质称之。 化学致癌剂多数是致癌变剂，具有亲电子基团，能与大分子（DNA）的亲核基团共价结合，导致其结构改变（DNA突变）。化学致癌物起启动作用，引起癌症的始发变化。,1、多环芳烃： 以3.4苯并芘、苯蒽、甲基胆蒽为代表，具有很 强致癌作用。 存在于煤焦油、沥青、燃烧烟草的烟雾、 不全燃烧的脂肪、熏制的肉、鱼等物中。 如： 煤烟（阴囊癌）、烟草及大气污染（肺癌）、 煤焦油涂抹（皮肤癌），注入皮内（肉瘤）,间接化学致癌因素,2、芳香胺类 ：乙萘胺、苯胺。 苯胺印染厂工人膀胱癌高， （苯胺的衍生物-乙萘胺） 氨基偶氮染料：奶油黄饲养大鼠肝细胞癌。,3、亚硝胺类 ：存在于肉、烟草、变质的酸菜、 肉类保鲜剂含亚硝酸盐 亚硝酸盐入胃，与胃中二级胺结合形成亚硝胺 食管癌、胃癌、肝癌等,4、霉菌毒素 ： 黄曲霉菌毒素 B1，致癌作用强。 广泛存在于霉变的花生、玉米、谷物中 黄曲霉菌毒素 B1（是异环芳烃）经肝代谢为环氧化物，可抑制抑癌基因P53发生点突变而失去活性诱发肝细胞癌。 乙肝病毒（HBV）感染肝细胞慢性损伤与再生，可 能为黄曲霉菌毒素 B1致突变作用提供条件。 HBV感染+黄曲霉菌毒素 B1协同作用，可能是我国肝癌高发区的主要致肝癌因素。,直接致癌物：（较少）烷化剂：如环磷酰胺既是抗癌剂，也是很强的免疫 抑制剂，可诱发恶性肿瘤（如粒细胞白血病）。 应谨慎使用，,（二） 物理致癌因素,1.电离辐射：X、镭、铀皮肤癌、肺癌、白血病等 （日本长崎、广岛原子弹袭击后，放射人员皮肤癌、白血病较高）2.日光、紫外线：长期暴晒、紫外线过量照射皮肤癌。 （白种人较黑种人皮肤癌多见） 3.慢性刺激：机械刺激、炎症刺激与肿瘤关系密切 宫颈癌：宫颈撕伤、外翻、及炎症的多产妇； 舌 癌：常有龋齿、断牙、假牙托长期摩擦有关；4.创伤与癌：睾丸肿瘤阴囊挫伤史； 骨肉瘤多有骨伤史； 宫颈癌：与早婚、早育、多育有关； （鼠宫颈癌宫颈剪伤+致癌物方可癌变）。5.热 辐 射：南亚牧人（腹壁怀炉癌）、我国西北臀部炕癌、 华北食管癌（热食）,（ 三 ）生物致癌因素,1、肿瘤病毒：人类某些肿瘤可能与病毒有关。 （1） DNA肿瘤病毒：该病毒感染细胞后，病毒基因组整合到宿主DNA 中导致细胞转化。与人类有关DNA病毒: 1）人乳头瘤病毒(HPV) HPV-6、 HPV-11：乳头状瘤（生殖道、喉部） HPV-16、HPV-18：宫颈癌 2）EB病毒：伯基特淋巴瘤、鼻咽癌； 3）乙肝病毒B: 肝细胞癌 （2）RNA肿瘤病毒 2、寄生虫：埃及血吸虫：膀胱癌； 日本血吸虫：结肠癌； 华支高吸虫：胆管细胞性肝癌。,（一）遗传因素; 动物实验表明，遗传因素在动物肿瘤发生中起重要作用。如： 1、高癌族小鼠：（纯系-C3H）极易发乳腺癌 和肝癌； 2、高癌家族：结肠多发息肉病、视网膜母细 胞瘤等有家族集聚现象 3、染色体（或基因）异常： 如：21号染色体畸变急性白血病 22号染色体畸变慢性白血病,二、影响肿瘤发生发展的内在因素,（二） 种族 乳腺癌：欧美国家多见； 胃 癌：日本及波罗的海沿岸国家多见； 肝 癌：非洲、东南亚国家高； 鼻咽癌：广东人、及其华侨后代多见。,（三）激素 某些激素持续作用于敏感组织组织细胞 增生、恶变。 如 雌激素：促进乳腺癌、宫颈癌生长； 但能抑制前列腺癌生长。 垂体前叶的生长激素促进肿瘤生长与转移； 肾上腺皮质激素抑制肿瘤生长与转移。,（四）性别：女性：生殖系肿瘤、乳腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、 膀胱癌多见；男性：肺、肝、胃、食管、鼻咽、结肠的癌瘤多见。,（五）年龄：儿童：视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞 瘤、白血病多见；青年：骨肉瘤及其他肉瘤多见。老年：大于40岁，癌瘤多见。,（六） 肿 瘤 免 疫-1,已发生肿瘤转化的细胞可引起机体免疫反应。一、引起机体免疫反应的肿瘤抗原：1、肿瘤特异性抗原：是肿瘤细胞独有的抗原。不存在于 正常细胞。2、肿瘤相关抗原：既存在肿瘤细胞，也存在于某些正常细胞。3、肿瘤胚胎性抗原：胚胎组织中高表达，分化成熟不或低表 达，但在癌变组织中表达增加（如甲胎蛋白）。4、肿瘤分化抗原：正常细胞和肿瘤细胞都具有的与某个方向 的分化有关的抗原。（如前列腺特异抗原-PSA即见于正常 前列腺，又见于前列腺癌细胞）,肿瘤免疫-2,二、机体抗肿瘤免疫效应机制： 主要为细胞免疫。 效应细胞：CTL(CD8+)毒性T细胞、 自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞。 免疫效应机制： 1、激活的毒性T细胞通过细胞表面的T细胞受体，识别与MHC（人类主要组织相容性复合体）分子组合成复合物的肿瘤特异抗原，释放某些溶解酶，杀伤肿瘤细胞； 2、激活的NK细胞可溶解多种肿瘤细胞； 3、T细胞产生的-干扰素可激活巨噬细胞产生肿瘤坏死因子 （TNF- a）杀伤肿瘤细胞。,肿瘤免疫-3,（三）免疫监视： 肿瘤细胞逃避免疫监视并破坏机体免疫功能的可能因素：1、肿瘤细胞抗原性强的亚克隆被免疫系统消灭，而无抗原性（或弱）的 亚克隆生长成肿瘤；2、毒性T细胞（CTL）攻击肿瘤细胞要识别瘤细胞膜上的I型 MHC（人类主 要组织相容性复合体）抗原 。若此抗原表达减弱或丧失，会使瘤细胞 避开攻击；3、肿瘤细胞表达MHC抗原时，若无刺激因子，瘤细胞仍然可逃避CTL的 攻击；4、肿瘤产物可抑制免疫反应（如许多肿瘤分泌的肿瘤转化生长因子，即 是潜在免疫抑制剂）；5、毒性T细胞（CTL）的凋亡。（如恶黑、肝细胞癌表达Fas 配体，可与 表达Fas的T细胞结合使其凋亡。,肿瘤免疫-4 机体的免疫状态与肿瘤发生发展有关。例：1、年龄大于40岁，恶性肿瘤发病率增高。 （因免疫监视机能减弱）；2、先天性免疫缺陷者、 长期使用免疫抑制剂者（器官移植者） 艾滋病（后天获得性免疫缺陷者） 恶性肿瘤多发且多为淋巴瘤。3、肿瘤组织中淋巴细胞浸润多者，预后较好 （霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、胃癌）,概述：肿瘤的发生涉及多种基因及其表达产物的异常。 包括：癌基因、肿瘤抑制基因、凋亡调控基因等. 正常时，它们是控制着细胞增殖、生长、分化、凋亡等， 对保持机体正常结构和功能，起重要作用。如果这些基因发生 异常改变，则引起细胞转化和肿瘤形成。 （一）癌基因：是具有潜在的细胞转化能力的基因。 1、原癌基因、癌基因及其产物： 癌基因首先在逆转录病毒（RNA病毒即能诱发动物 肿瘤发生和体外细胞转化的RNA片段）中发现； （称病毒癌基因） 后在正常细胞的DNA中发现与病毒癌基因完全相同的 DNA序列（称细胞癌基因） 原癌基因：由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活形式 存在，称之。 癌基因：被多种因素激活的原癌基因称之。,一、肿瘤发生的分子基础,原癌基因的激活有两种方式： 发生结构改变（突变），产生具有异常功能的癌蛋白； 基因表达调节的改变（过度表达）产生过量的结构正常 的生长促进蛋白。 基因水平改变导致细胞生长刺激信号过多细胞转化。 引起原癌基因突变的DNA结构改变有： 1、点突变：如ras原癌基因第1外显子的第12号密码子从GGC突 变为GTC，使相应编码的甘氨酸变为结氨酸 转录为异常蛋白； 2、染色体易位：如伯基特淋巴瘤的t(8；14)使c-myc基因和 lgH基因拼接造成c-myc基因的过度表达； 3、基因扩增：如神经母细胞瘤的N-myc原癌基因可复制几百个拷 贝之多表现为染色体出现双微小体和均染区。,2、原癌基因的激活,（二）肿瘤抑制基因,正常