胰岛素治疗幻灯

1,糖尿病的胰岛素治疗,2,胰岛素发明前，对1型糖尿病束手无策，病人听天由命。1921年，Fredrick G. Banting（18911941）和Charles H. Best（18991978）发明了胰岛素，1923年获得了诺贝尔医学和生理学奖，是糖尿病治疗史上的重要里程碑。迄今为止，任何药物都不能替代胰岛素对糖尿病的治疗作用，有糖尿病学家提出，胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志。,3,简史,1921年Banting & Best发现胰岛素(In)，并成功用于1型糖尿病 (DMI1)伴DKA的治疗，开辟了以In治疗DMI的历史新纪元。但此种In为Ethanol 提取的粗制剂，所致副反应多。重结晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相继问世。单峰(Single peak )In高纯/ MC 动物In与人In (Novolin / Humulin)人In类似物Mutant In ，Lyspro,4,In对DM的基本治疗益处：,BG良好代谢控制。高BG的中毒作用，细胞负荷/减缓大、小血管并发症发生率。维持儿童及青少年正常生长发育。急救，DM的急症病死率。,5,适应症1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（包括LADA）2型糖尿病在许多情况下也应使用胰岛素（见后）各种继发性糖尿病应使用胰岛素（如皮质醇增多症）,6,2型糖尿病在下列情况下应用胰岛素 经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服降糖药物无效或失败者，可换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者。 处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急性心肌梗塞及急性脑血管病，宜暂时应用。 妊娠期糖尿病。,7,2型糖尿病在下列情况下应用胰岛素 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症。 伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代谢紊乱，宜暂用 伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。 老年明显消瘦或营养不良者。 胰岛功能衰竭者。,8,分类（一） 按来源分类：动物胰腺提取胰岛素：100Kg胰腺可获得1g胰岛素，40头牛或50头猪可获1人1年使用的胰岛素，而猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同。牛胰岛素的免疫原性大于猪胰岛素。人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同。丹麦的NOVO公司和美国的Lilly公司均生产人胰岛素。,9,分类（二）按作用时间分超短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素长效胰岛素,10,超短效胰岛素：Lispro（Humalog）将胰岛素B链28位的中效胰岛素脯氨酸与29位赖氨酸对换lys（B28）和pro（B29），重组成一种人胰岛素类似物。注射后吸收快，1h达血峰值，与餐后血糖高峰相接近，持续4h，低血糖发生率低皮下注射后可随即进餐。无免疫源性。,11,短效胰岛素作用强而快，持续时间短，外观清亮透明，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后30分钟起作用，最大作用时间在24小时，持续时间68小时，主要控制1餐后高血糖,12,中效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放出胰岛素而被吸收。起效时间和作用时间较短效长，单独或与短效混合皮下注射。皮下注射后2小时起作用，最大作用时间在916小时，持续时间可达24小时，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后为主。外观浑浊，不能静脉注射。,13,预混胰岛素即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。有2种制剂：短效/中效 30/70和50/50。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的需要。可每日早、晚餐前2次注射：根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。对每日3次注射胰岛素的病人 为使次晨血糖达良好控制，早、午餐前使用短效胰岛素 晚餐前也可选用预混胰岛素。,14,长效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛素混合时可使部分短效胰岛素变成长效，外观浑浊 主要提供基础水平胰岛素单独或与短效混合皮下注射，皮下注射后34小时起作用，最大作用时间在1020小时，持续时间2436小时 不能肌肉或静脉注射,15,短效胰岛素 作 用 时 间（h）制 剂 名 称 来 源 起 始 最 强 持 续正规胰岛素（RI）动 物 0.5 24 68因苏林 动 物 0.5 13 57诺和灵R 基因合成 0.5 13 68优泌林R 基因合成 0.5 13 57,16,中效胰岛素 作 用 时 间 (h)制 剂 名 称 来 源 起 始 最 强 持 续 中性鱼精蛋白锌 动 物 34 812 824胰岛素(NPH)（万苏林）诺和灵N 基因合成 2.5 412 1624优泌林N 基因合成 2.5 412 1624,17,预混制剂 作 用 时 间（h）制 剂名称 来 源 起 始 最 强 持 续 诺和灵30R 基因合成 0.5 28 24（70% Protaphane,30% Actrapid） 优泌林70 基因合成 0.5 28 24 （70%Humulin N, 30%Humulin R） 诺和灵50R 基因合成 0.5 28 24 （50% Protaphane, 50% Actrapid）,18,长效胰岛素 作 用 时 间（h）制 剂 名 称 来源 起 始 最 强 持 续 鱼精蛋白锌 动物 34 1420 3036胰岛素（PZI） 特慢胰岛素悬液 动物 1.5 1618 3036,19,胰岛素的用量及调整（皮下注射）第一阶段初试量期一般先选用短效胰岛素摸索剂量，便于剂量的调整。每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位，可选用以下方法估计初始用量。三餐前胰岛素量的分配，早晚午，若胰岛素用量为3x（U）， 则早为x+2、午为x-2、晚为x。,20,初始用量估计（一）成 人：0.6U/Kg.d 儿 童： 3岁：0.250.5U/Kg.d “24小时尿糖定量（克）2”计算每日用量（U）。按每次餐前尿糖定性的“+”号数粗略估用量，一般每一个“+”号给4U胰岛素。如： 早餐前 中餐前 晚餐前 尿 糖 + + + 胰岛素用量 12U 8U 8U,21,初始用量估计（二）对肾糖阈改变者，尿糖不能反映血糖水平，不能用尿糖估算胰岛素的初始用量，可根据空腹血糖计算，公式为： 每日胰岛素用量（U）= 空腹血糖（mmol/L）-5.6体重（公斤）0.6 11.1 5.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例；11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。,22,初始用量估计（三） 从小量开始FPG 11.1mml/L、PG2h 16.7mmol/L，每日胰岛素用量为3040U。,23,胰岛素的用量及调整（皮下注射）第二阶段调量期：胰岛素用量的调整一般根据血糖水平、运动量及进食量来调整。病人自己监测血糖、尿糖并做好记录，有助于帮助医生观察病情、调整胰岛素用量。一般从注射胰岛素的第3天开始，根据前2天血、尿糖水平调整胰岛素的用量.,24,调量的原则是分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖都很多，调量时间要短些，可12调一次，调量亦可较大，每次可增加原用量的20%。当尿糖接近“+”、“”时，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减量阶段，但减量要慢，34天减量一次，每次减24U。,25,胰岛素的用量及调整（皮下注射）第三阶段定型维持期： 经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴，进一步缓慢减少用量，直到尿糖再转阳性之前，此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人胰岛功能。,26,胰岛素的用量及调整（皮下注射） 第四阶段应急补量期在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予补充量。当然增补多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。,27,2型糖尿病胰岛素治疗方案DM2的胰岛素分泌往往是相对不足，因此胰岛素注射的次数和用量因胰岛素功能状态而异，只要血糖控制满意，不一定都要每日2次或更多次数的胰岛素注射，剂量亦不宜过大。伴有高血压、高血脂、肥胖的情况下，高胰岛素也有不利的一面。,28,2型糖尿病胰岛素治疗方案（一）短期胰岛素治疗方案：停用原来的口服降糖药，每日3次注射胰岛素，待胰岛细胞功能明显改善后，对口服降糖药的作用恢复，或应激状态消除，可再改为口服降糖药治疗。,29,2型糖尿病胰岛素治疗方案（二）联合治疗方案：用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。FPG较高，2hPG不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素；2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,30,2型糖尿病胰岛素治疗方案（三）长期治疗方案：长期补充治疗，用于口服降糖药有禁忌症，出现慢性并发症，胰岛细胞有一定功能，椐病情选择胰岛素的用量和次数；长期替代治疗，用于胰岛功能的衰竭的2型糖尿病，同1型糖尿病。,31,1型糖尿病胰岛素治疗方案（一）传统方案：每日2次法，使用中效胰岛素或短中效混合或预混胰岛素，早餐前用2/3，晚餐前用1/3，根据病情调整短中效比例和早晚餐前的用量。每日3次法，早、午餐前用短效胰岛素，晚餐前用中效胰岛素（或短中效混合或预混胰岛素）。,32,1型糖尿病胰岛素治疗方案（二）强化治疗方案：即模拟正常人24小时的胰岛素节律分泌水平，实现一日内在不同时相血糖水平达到或接近正常水平。2岁以下幼儿、老年患者、以及有晚期并发症者不要采用强化胰岛素治疗。采用强化治疗时低血糖的发生率可增加，应注意避免、及早识别和处理。强化治疗方案有两种方式：,33,1型糖尿病强化治疗方案多次多成份皮下注射胰岛素：早餐前注射中效和短效胰岛素，晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。早、中、晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。早、中、晚餐前注射短效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分早晚餐前注射，全日剂量不变。,34,1型糖尿病强化治疗方案胰岛素泵持续皮下胰岛素注射：放置胰岛素的容器通过导管分别与针头和泵相连，可用调整程序的微型计算机控制胰岛素的输注，模拟胰岛素的基础分泌（通常为每小时0.52U）和进餐时脉冲式释放，胰岛素剂量和脉冲式释放的时间可通过计算机程序的调整来控制。针头置于腹部皮下组织，隔日更换1次注射部位以避免感染及针头堵塞。严格的无菌技术、密切的自我监测血糖、及时正确程序调整是保证良好血糖控制的必备条件。,35,小剂量静脉连续滴注法 加入生理盐水内或葡萄糖液内（按In / G比例）静脉输入。 用于急症时，如DKA 、高渗昏迷等。,36,副作用,最严重者为严重 低血糖反应(HGR )，尤其老年非感知性低血糖反应最危险。DCCT示严格 BG控制组HGR 3倍。但HGR非In固有缺点，乃由于 医师使用不适当所致，(主要是过量)，病人方面 饮食、运动未配合(漏餐、运动量)亦可致发；过敏反应，全身性皮肤反应偶见；注射部位皮下脂肪萎缩,37,副作用胰岛素性水肿：由于血糖下降过快而组织相对高渗，低钠血症，注射胰岛素后尿量减少，钠水潴留，可出现在面部、下肢，一般可自行缓解。屈光不正：与注射胰岛素后，血糖下降过快有关，一般待血糖满意控制后消失。 体重在DCCT / UKPDS 中均可见到；导致粥样硬化的危险：为争论问题，尚未解决。胰岛素抗体形成（人胰岛素少见 ）,38,注射的部位常用三角肌、腹部、大腿及臀部，以腹壁吸收最快，其次是上臂、大腿及臀部，应多处轮换注射，以免固定在一处注射局部产生脂肪萎缩或纤维组织增生影响胰岛素吸收。,39,注射用具胰岛素注射可使用胰岛素注射器、胰岛素笔、胰岛素泵及无痛注射器、无针注射器等。胰岛素笔注射笔可直接装入笔芯胰岛素，不必抽吸和混合胰岛素，可选用短效、中效及预混胰岛素，使用方便便于携带。,40,胰岛素的保存：胰岛素在28 OC可保存年，正在使用的瓶装胰岛素于25OC环境中不得超过1个月。胰岛素不能冰冻保存，避免温度过高或过低（不宜30OC）及剧烈晃动。胰岛素规格：胰岛素制剂中有40U/ml和100U/ml两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度相匹配。,41,2型糖尿病胰岛素治疗的障碍,障碍 解决方法对注射的恐惧 注射器, 笔, 针头大有改进 对低血糖的恐惧2型糖尿病的低血糖出现率低对体重增加的恐惧与体重的轻