红细胞临床应用指南.ppt

输血的作用 维持氧 二氧化碳的输送 纠正失血状态 维持血容量纠正凝血障碍 纠正免疫缺陷 补充血浆白蛋白 维持渗透压 输血的种类 全血 由静脉采集的血液直接注入一定量抗凝保存液中 不经任何加工即为全血 200ml为一个单位 含有血细胞和血浆中的各种成分 适用于需补充RBC 同时又需补充血浆的患者 如急性创伤大出血 大手术等情况 但并非所有患者都适用 误区之一 全血成分比较全 全血中RBC占其体积的一半以上 WBC PLT数量有限 且存活期短 抗凝保存液 ACD CPD 均为针对保存RBC而设计的 对WBC PLT凝血因子无保存作用 随着时间的推移 WBC PLT 凝血因子都很快丧失活性 实际上只乘下RBC和血浆 其疗效与RBC相似 而不良反应增多 输注全血可能出现的不良反应 1大量输全血可使循环超负荷 发生急性肺水肿 老年人 儿童 危重病人危险性更大 2全血中细胞碎片多 保存损害产物 如抗凝剂 酸 钾 氨 多 病人的心肝肾代谢负担加重 3全血因有血浆 易产生同种免疫 过敏反应等不良反应 4 全血中各种成分不纯 不浓 含量少 达不到预期疗效5 保存期太长的全血中微聚物 WBC RBC PLT碎片组成 多 大量输血可导致肺微血管栓塞 出现ARDS 急性肺损伤 因此全血只适用于急性进行性大量失血 血容量严重不足 Hb下降快的病人 误区之二 输血能补充营养 增强机体抵抗力 促进伤口愈合 1 补充营养 不如直接输白蛋白 2 免疫球蛋白含量少 不如直接输免疫球蛋白 3 输血能促进伤口愈合 无依据 4 无指征的输血 危害很大 如导致输血无效 传播疾病等 全血输注的禁忌证 1 血容量正常而需要输血的贫血患者2 婴幼儿 老年人 慢性病 心功能衰竭者 3 因输血或妊娠已产生WBC PLT抗体的患者 4 对血清蛋白抗原不合 IgA缺乏而产生抗IgA抗体的患者 5 需长期 反复输血的患者 成分输血 成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来 分别制成高浓度的制品 根据患者的不同需要 输给相应制品 这是现代输血技术发展的总趋势 发达国家的成分输血比例几乎达100 成分输血的优点 1制剂容量小 浓度和纯度高 治疗效果好 2使用安全 不良发应少 3减少输血传播疾病的发生 因WBC传播疾病的危险性最大 血浆次之 4容易保存 使用方便 5综合利用 节约血液资源 浓缩RBC 由全血分离出除大部分血浆后制成的血液成分 加上保养液而成 每袋120ml 1u 含200ml全血的RBC 运氧力同全血 容量减半 一般成人按1u提升Hb5g L估算 优点 1 RBC较浓较纯 在治疗贫血方面较全血好 能尽快纠正贫血 2 减少血浆的输入 即减少过敏发应 循环过量和病毒感染的机会 3 减少了血浆中K Na 氨和机缘酸盐的含量 减少肝肾心等的毒性作用 下列情况不宜输注RBC 1 以扩充血容量为目的的 2 以促进伤口愈合为目的的 3 以营养为目的的 4 以增加WBC PLT为目的的 特殊处理的RBC 1 去除WBC的RBC 去除大部分WBC而获得的RBC血液制品 可防止输血引起的发热反应和同种异体免疫反应 2 洗涤RBC 分离出的RBC用生理盐水洗涤后制成的血液成分 已去除80 的WBC和99 的血浆及钾 需在24h内输注 适用于AIHA PNH 高钾血症 肝 肾功能障碍者 输血有过敏发应史和发热反应的患者 3 照射RBC RBC在输注前经过放射线照射 杀死其中的淋巴细胞 能防止输血引起的移植物抗宿主病 浓缩血小板输注 根据制备方法分二种 浓缩PLT PLT 4 0 1010 400ml 和机采PLT PLT 2 5 1011 L 机采PLT每袋180 200ml 1个治疗量 机采PLT采自单个供血者 纯度浓度高 WBC RBC 血浆少 引起同种免疫反应少 血小板输注用于PLT减少引起的出血或PLT功能异常引起的出血 PLT数与临床上出血程度是决定是否需要输注PLT的重要因素之一 输注PLT量的计算方法 按每5kg体重输PLT1u计算 1h后可使PLT上升至30 50 109 L 成人开始剂量应至少输注一袋机采PLT 输入的PLT存活期为5d 故应每2 3d输注1次 直至出血停止 手术病人应在术后7 10d维持PLT 50 70 109 L以上 对同种免疫 脾肿大DIC等患者 开始的剂量应加大 至少选择ABO血型相合者 最好使用单采PLT 减轻同种免疫的发生率输注速率以患者能耐受情况下 输注速率越快越好 以达到止血高峰 血浆 含有白蛋白 球蛋白 凝血因子及电解质无机物等 适应症 1 严重肝脏疾病 2 凝血因子缺乏 3 大量输血 4 DIC 5 烧伤 6 TTP 8 AT3缺乏 不合理使用 1 补充血容量 2 补充营养 3 消除水肿和腹水 4 增强免疫力 5 不必要地补充凝血因子 禁忌证 输血浆后发生1次以上原因不明的过敏反应的患者 对血浆蛋白过敏者 以及血容量正常的老幼患者和心功能不全的患者 血浆的输注剂量 如凝血因子缺乏者 初次剂量在15ml kg体重 大手术和大出血者初次剂量在30 50ml kg体重 如需大量输注 最好用冷沉淀 不良反应 传播肝炎等疾病 同种免疫反应 变态反应 新鲜冰冻血浆 FFP 从全血分离出来或单采的血浆 很快冷冻 储存于 20 含全部凝血因子 白蛋白和免疫球蛋白 主要用于凝血因子缺乏者 如DIC 严重肝病等 不能用于缺乏IgA抗原的患者和已有IgA抗体者 以防严重的过敏反应 适应症 1 补充凝血因子缺乏 使用于轻度出血的患者 2 口服抗凝剂过量引起的出血 3 肝病患者获得性凝血功能障碍 急性是最好的适应症 而慢性者有活动性出血输FFP 无活动性出血 即使有凝血因子异常也无应用FFP的指征 4 大量输血伴发的凝血功能障碍 主要输PLT 其次输FFP 5 AT3缺乏 用FFP替代 6 免疫缺陷综合征 用免疫球蛋白比FFP好 7 TTP 尚无特异性方法 近年报导输煮FFP和血浆置换有较好疗效 剂量 取决于临床情况和凝血实验的结果 初次10ml kg 维持剂量5ml kg 输注速度一般为5 10ml min 冷沉淀 冷沉淀是FFP在1 5 条件下不溶解的白色沉淀物 每袋20 30ml 为400ml全血的血浆制备成1u 主要含凝血因子8和纤维蛋白原 VWF因子 纤维结合蛋白 用于甲型血友病 DIC 先天性或获得性凝血因子缺乏症 假性血管性血友病 肝功能严重衰竭 纤维结合蛋白含量低下 严重创伤 恶性肿瘤 重度感染等 等 常用剂量 1 1 5u kg 每12 18小时追加一次 不良反应少 不需ABO血型相同 循证医学与循证输血 循证医学 循证输血 即用循证医学的基本方法运用在临床输血工作中 以求最大限度提高输血决策的质量 趋利避害 使患者获得更好的临床疗效和生存转归 减少血液传播性疾病和不良发应 循证输血的任务主要包括 1如何更好地把握输血指征 做到合理 安全用血 2如何尽可能更好地提高患者的携氧能力和 或凝血功能 作到成分输血 科学用血 3如何尽可能地节约血液资源 减少不必要的输血 节约用血 即要解决 要不要输血 输多少 什么时候输及输什么成分血等 输血指征的掌握是循证输血中的关键限制性输血 Hb 70g L为输血指征 开放性输血 HB 100g L 国外研究者进行了多项 多中心 大组 双盲和临床输血的对照试验 结果均认为限制性输血比开放性输血 红细胞输注的指标 1 临床表现 有心肺脑功能不全的表现 虽具主观性 但仍有助于医生决定是否需要输注RBC 尚未有检测重要器官供氧情况的可靠方法 仍难以知道诸如心输出量和氧消耗量之类检测指标中那些可用于监测血液动力学的方法 2血红蛋白浓度 是一重要的参数 过去多年通常以Hb 100g L作为手术和内科患者输注RBC的临界值 但研究表明急性贫血患者一般在Hb 50g L时 才有供养不足的表现 所以 现在输RBC的Hb临界值降低 红细胞输注是为了提高血液的携氧能力 避免组织缺氧 而Hb降低 组织缺氧时机体有一系列调节机制来代偿 如心输出量增加 2 3DPG增加 氧解离曲线发生改变等 使组织有足够的供氧 临床医生可能会低估这些调节机制的作用 过度依赖Hb浓度 过度采用红细胞输注 总结1 尚未有可靠参数指导红细胞输注 2 为了红细胞输注指针的实用性 人们通常将其既定为一Hb临界值 但在决定患者是否输注红细胞时考虑其临床情况非常重要 即临床判断很重要 1急性失血 可能很难估计患者的失血量 但通过丢失的循环血容量有助于指导输血 1 15 失血量 成人750ml 除非患者原有贫血或有严重的心肺疾病而导致其无法代偿所失血量 否则不需输血 红细胞输注指征 2 15 30 失血量 成人800 1500ml 需输晶体液或人工合成液 除非患者原有贫血或有严重的心肺疾病而导致其无法代偿所失血量 否则不需输血 3 30 40 失血量 成人1500 2000ml 需输晶体液或人工合成液 并可能需要输血 RBC 4 40 以上失血量 成人 2000ml 需快速恢复患者血容量包括输RBC 急性出血的病人正确的输血方法 1 失血量不超过血容量的20 只输液不输血 2 失血量达血容量的20 50 输液输RBC3 失血量达血容量的50 100 输液输RBC和白蛋白 4 失血量超过总血容量时 输液输RBC和白蛋白及PLT 血浆和冷沉淀 5 失血量大有休克的病人除上述处理 可输部分全血 大量输血过程中要观察的指标 1PLT 如PLT 50 109 L 应输PLT 2PT 正常对照1 5倍应输新鲜冰冻血浆 3纤维蛋白原 0 8g L应输冷沉淀 以Hb浓度为标准 应将Hb浓度与诸如失血之类的因素联合考虑 1 Hb 100g L时 不需输RBC 2 Hb60岁 有心肺疾病 Hb 80g L需要输血 RBC 2围手术期输血 一般不需预防输血 3手术中急性出血的处理方法同急性失血 尚无术前术后需要输血使患者Hb恢复到 正常 水平的病例 特别是Hb 100g L时应避免输血 4慢性贫血1 应查明病因 2 除非致命性贫血 否则不应输注红细胞 3 如需输血 原则上应间歇性输注RBC 使RBC浓度刚刚维持在最低值之上 但针对个体该值也许难于确定 个体化 临床医生在决心输注红细胞时 应知道其适应症和输注RBC的利弊 输注红细胞前 应告知患者输血的利弊 患者有权拒绝 慢性贫血的原因应弄清楚 除非致命性贫血 否则不应输注红细胞 红细胞输注没有一个通用的 值 临床判断在决定是否输RBC中起重要作用 输血的一般原则 在急性失血中 应采用晶体液体或合成胶体液体而不是血液来快速补充最初的失血量 人们已公认如失血量 50 时 2000ml 应紧急输注红细胞 但应尽可能有针对性地确定患者需要输注血制品或液体代用品 以保证合理使用血液 有关部门应确保紧急情况下大量出血的患者提供相合的血液 包括紧急情况下使用的RhD O型血 应将患者输注红细胞的原因记录在其病历中 血小板输注的指征 输注血小板适用于防止和治疗血小板减少症或血小板功能缺损病人的出血 但并非任何原因引起的血小板减少症都适用 一 骨髓功能衰竭 由于疾病 化疗和照射 活动性出血是血小板输注的明确指征 PLT 20 109 L是预防性血小板输注的临界值 从目前研究来看 有证据表明降低临界值也很安全 1 急性白血病 除M3型 血小板输注的临界值20 109 L 如无出血或体温低于38 临界值可降低到10 109 L 2 急性早幼粒细胞白血病 凝血障碍的存在使出血的危险增加 PLT至少应保持在 20 109 L 3 造血干细胞移植 血小板输注的临界值10 109 L 也是安全的 4 慢性持续性血小板减少症 再障 骨髓功能不全 最好避免长期的预防性血小板输注 因为有产生同种免疫和血小板输注无效的危险 血小板输注适用于有明显出血的病人和病人有感染等出血危险因素 推荐1 在没有危险因子存在的情况下 病人需要血小板输注的临界值为10 109 L 这临界值与更高的临界值一样安全 危险因子为感染 抗生素使用 DIC等 对没有危险因子存在的病人 如果担心同种免疫产生抗血小板抗体 其临界值可降为5 109 L 2 慢性持续性血小板减少症 再障 骨髓功能不全 无明确的临界值 最好根据出血程度设置 手术的预防输注 骨髓和活组织检查 在没有血小板支持的情况下 可以进行 给予充分的表面压迫止血 腰穿 麻醉 胃镜检查 活检 留置管插入 支气管检查和活检 肝脏活检 手术等 PLT应至少达50 109 L 对关键部位的手术 脑 眼 PLT应提高到100 109 L 弥漫性血管内凝血 PLT输注是治疗急性DIC的措施之一 肝素 PLT输注 凝血因子替代 治疗原发病 经常检查和评估PLT和凝血因子 对于理想的PLT没有一致的标准 但在大容量失血中保持PLT 50 109 L是一项合理的措施 慢性DIC或无出血时 不能仅为纠正PLT低而进行PLT输注 如果出血不严重 不需输PLT 心脏旁路手术 阿斯匹林及环氧化酶抑制剂可增加术后出血的风险 最好停用 当患者需要服用这些药时 应当考虑使用抑肽酶 预防性输注PLT不是必须的 因其并未减少失血或输血要求 PLT 50 109 L或获得性PLT功能障碍 心脏旁路手术诱发短暂可逆的PLT功能紊乱 有微血管出血证据及术后过量失血时 可输PLT 免疫性血小板减少症 1 自身免疫性血小板减少症 应该为有威胁生命的出血的患者行PLT输注 由于输后PLT生存时间缩短 为保证止血需大量的浓缩PLT 同时静脉注射甲基强的松龙 免疫球蛋白 以尽可能减少出血风险 提高血小板 2出血不严重 一般不输PLT PLT功能失调 除非有严重的出血一般不用输PLT 针对原发病治疗 1 停用抗PLT活性药物 2 尽可能纠正引起PLT功能失调的原因 3 对于遗传性者 可以用DDAVP 去氨加压素 4 当以上治疗无效 出血严重时 输PLT 2 输血后紫癜 1 大量输血后出现稀释性PLT减少 当输入大约相当于2倍循环血量的浓缩RBC时 PLT应大于 50 109 L 如低于此值 可输PLT 2 同种异体免疫反应破坏PLT 多见于妇女 有妊娠和有输血史 一般发生于输血后5 10d 1 2周可恢复 有出血表现和PLT降低 可用肾上腺皮质激素 大剂量静脉注射免疫球蛋白 2g kg2 5d PLT迅速回升 PLT输注通常不能提升PLT数目 但可以抑制出血 血小板输注禁忌症 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 输注PLT可加重TTP 因此除非有威胁生命的出血 否则禁忌输注PLT 肝素诱导血小板减少症 HIT 是药物诱导的免疫性血小板减少症 常引起严重的血栓 由于会导致急性动脉血栓所以不应输注PLT ITP 相对禁忌 一般不输 特殊处理的血小板 辐照 输血相关移植物抗宿主病 TA GVHD 是输血导致死亡的最常见原因 因此有TA GVHD危险的患者应接受辐照PLT CMV血清学阴性PLT 输血传播CMV 使免疫受损的CMV血清学阴性患者感染 引起明显的发病率和死亡率 使用CMV血清学阴性供者成分血是预防输血中CMV传播的标准方法 但不能完全预防CMV的传播 对使用WBC去除成分血阻止CMV的传播一直存在争议 血小板输注量 成人预防性输注PLT时 推荐使用1个治疗量 如果不出现PLT输注无效 可使体内PLT增加20 109 L 当PLT用于治疗活动性出血时 可能需要更大量 PLT输注的剂量和频率取决于个体情况 无法提供通用建议 输注血小板的效果 应当对病人接受PLT的效果进行监测 这可以作为进一步PLT支持性治疗的指导 如果病人因出血而输PLT 最重要的指标是临床效果 即出血是否减轻 通过测量输血后PLT计数的增加来评估输注PLT的效果 计算PLT计数的增加值的公式 PLT恢复百分率 PR 和PLT纠正计数指数 CCI 运用PR和CCI可以减少判断的主观性 1 PLT恢复百分率 PLT增加值 10 L 输注后PLT 输注前PLT pl 血容量 BV 升 输注PLT剂量 PD 来计算 PR pl BV 100 PDBV 体表面积 m 2 5判断标准 输注1小时后 60 输注12 24小时后 30 若达不到为PLT无效输注 2 PLT纠正计数增高指数 CCI PLT计数增加值 输注后PLT 输注前PLT pl 病人体表面积 BSA m2 和输入PLT剂量 1011 PD CCI pl PD BSA判断标准 输注1小时后PLT 7 5 109 L 输注12 24小时后 4 5 109 L 连续三次如此 为PLT无效输注 输血的部分风险 1 感染 病毒性肝炎 HIV HTLV 细小病毒B19 2 细菌污染 3 免疫 急性溶血反应 延迟性溶血反应 无效输血 4 输血相关的急性肺损伤 TRALI 5 输血相关的移植物抗宿主病 TA GVHD 血小板输注无效 血小板输注无效 RPT 2次及2次以上输注PLT均效果不好 如出血症状未减轻 和 或输注PLT后出血加重或输注PLT后PLT计数不增加 RPT的发病率高 达到30 70 是存在PLT减少的疾病输用PLT治疗过程中的严重并发症 病因非免疫相关和免疫相关病因两大方面 非免疫相关病因为主要原因占67 免疫相关病因占17 二者均相关占16 非免疫相关病因 发热及败血症 T 38 感染能引起PLT生存期缩短 是引起RPT的非常重要的原因之一 其发病率为50 以上 脾大 其患者PLT在脾脏中的破坏比正常人多30 是RPT的常见原因 DIC PLT消耗 抗生素应用 有研究表明抗生素是影响PLT输注的重要原因 造血干细胞移植 造血干细胞移植采用的一系列处理措施及移植并发症均可致RPT 或HLA抗体的产生亦是产生RPT的重要原因 成人 女性 较易RPT AA比AL易RPT PLT免疫相关病因 1ABO血型不合 PLT输注初期影响不大 随着输注次数的增多 RPT发生率逐渐增多 ABO血型主要和 或次要不合致RPT的发生率高 可达75 2HLA抗原不合 由于供者的HLA抗原与受者不合 引起RPT为免疫因素中致RPT的主要原因 3PLT特殊抗原 PFA 不合 PLT特殊抗原 存在于PLT糖蛋白上 供受者不合所致 发病机理 研究不多 主要有两方面 1单核巨噬系统的破坏 感染等原因激活单核巨噬系统 使输入的PLT快速清除 2PLT的免疫性破坏 1 HLA抗原引起的PLT破坏 供者PLT中混入的抗原递呈细胞上的黏附分子作用于受PLT患者T淋巴细胞 产生细胞因子 引起CD8阳性T细胞 杀伤性细胞 增殖 破坏输入的PLT 2 ABO血型不合或 和PLT特殊抗原不合 PLT锚连蛋白 CD109 共同表达ABO血型和PLT特殊抗原 多次输入血型不合的PLT后 受者体内产生抗ABO或抗PLT特殊抗原的抗体 再次输入时 即发生抗原抗体反应 或激活补体 或通过细胞毒作用 破坏输入的PLT 血小板输注无效的治疗 一 非免疫相关的RPT以治疗原发病为主 以提高PLT的输入量来提高PLT输注效果 二 免疫因素 以预防为主 研究较多的治疗主要是免疫因素所致的的RPT 1配型相合的PLT输注 可明显降低RPT 2清除白细胞的PLT的输入 3紫外线照射 4大剂量免疫球蛋白输入 可封闭抗体 减少因免疫因素所致的PLT无效输入 5血浆置换 降低同种异体免疫抗体的水平 预防 1严格掌握输注PLT的指针2需长期输PLT患者 输PLT初期就输入ABO HLA PFA均相合的PLT 3用WBC虑器清除残留的WBC 4尽量消除PLT无效输入的非免疫因素 总结1 决定是否输血小板 需结合临床实际和个体因素而定 一般情况下 PLT 20 109 L 有出血即予输注 PLT 10 109 L作预防性输注 DIC AL 手术科作治疗时PLT输注指征可放宽 2 慢性血小板生成障碍性疾病 AA PNH MDS ITP 指征从严 不要轻易作预防输注 3 大手术后和严重外伤出血 大量输血后 PLT输注要及时足量 特别是PLT 50 109 L伴出血者 腹部手术或类似手术 创伤性检查PLT应大于50 109 L 眼 脑部手术PLT 100 109 L 否则作预防性输注 4 有PLT破坏增多因素者 发热 败血症 脾大 应相应放宽PLT输注 甚至加大输注量 5 肝肾疾病致出血 ITP患者有危及生命的出血时 应并用凝血因子制品或糖皮质激素或免疫球蛋白 6 造血干细胞移植应输幅照后PLT 输血相关性急性肺损伤 TRALI TRALI是一种与输血相关的危及生命的急性的综合征 表现为输血后出现 低氧血症 肺僵硬 肺浸润 胸片有浸润影 PaO2 FiO2 P F 300mmHg 肺动脉压 18mmHg 或无左房压升高 ARDS是TRALI的最严重的形式 所以 TRALI是威胁生命的输血并发症 死亡率高达5 25 TRALI 6小时内或刚输完血后1 2小时 出现呼吸窘迫 低氧血症 临床表现 呼吸短快急促 紫绀 肺湿罗音 发热 低血压 实验室检查 中性粒细胞增多 胸片 肺水肿有双肺弥漫性绒毛状浸润影 PaO2降低PaO2 FiO2 P F 300mmHg 肺动脉压 18mmHg 或无左房压生高 心功能正常 发病机理供者血浆中存在WBC抗体或储存血中的生物活性物质与受体WBC起反应并激活补体 引起中性粒细胞黏付并在肺内聚集 导致肺内皮损伤和毛细血管渗漏而产生 手术 感染 大量输血是发生ALI的危险因素 输血后发生的ALI就叫TRALI 预防 检出可能引起TRALI的供者和血制品 采用去除血浆的血液消除病原体和采用去除WBC血液 治疗 主要为呼吸支持和保持血流动力学稳定 治疗ARDS 输血相关的移植物抗宿主病 TA GVHD TA GVHD是一种致命性的输血并发症 是输入含免疫活性的淋巴细胞后发生的 发病率0 01 1 高危病人为0 1 1 死亡率为84 90 发病机制 确切机制未明 可能 给有免疫缺陷的患者输血后 供者血液中具有免疫活性的淋巴细胞被植入受血者体内 且不被排斥 破坏受血者的免疫组织和细胞组织 发生TA GVHD 供者T淋巴细胞 受者体内植活与增