脑出血护理计划

1 / 40脑出血护理计划脑出血病人的护理计划一 护理诊断 头痛，与脑出血颅内压增高有关。护理目标1，病人能描述头痛的部位，性质及程度2，经脱水疗法后，病人头痛明显减轻。护理措施1，评估记录头痛的部位，性质及程度。2，头部抬高 15-30。3.遵医嘱应用脱水剂。20%甘露醇 250ML 静滴每 6 小时 1 次，速尿 20MG 静滴每 6 小时 1 次。4，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。2 / 40二 护理诊断 焦虑，与瘫痪失语和担心预后有关。护理目标1，病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。护理措施1.耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。2，教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。3，提供良好的护理服务，多与病人沟通。4，观察情绪变化三 护理诊断 吞咽困难：与病变累及吞咽迷走神经有关。护理目标3 / 401，病人愿意接受鼻饲饮食。2，病人能够摄取足够的营养。3，病人体重能保持在正常范围护理措施1，评估病人吞咽困难的程度。2，向病人解释吞咽困难的愿原因3，向病人说明插鼻饲管的目的和意义，以取得病人的合作。4，与病人及家属讨论饮食的种类，合理搭配饮食结构，高蛋白，高维生素，高纤维素，包括水果蔬菜，总热量在8400KJ，必要时与病人讨论饮食的结构，满足病人的需要。5，口腔护理每日 2 次。4 / 406，每半个月测体重 1 次。7，指导病人做吞咽功能训练，每周更换鼻饲管时，检查吞咽功能恢复情况，若功能恢复良好，饮水无呛咳，无噎食，即不再插管。四 护理诊断 体温过高，与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。护理目标1，病人-天内体温恢复正常。2，病人的血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。护理措施1，观察体温的变化，评估病人高热的程度。2，体温超过 39 摄氏度，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调节室温在 18-20 3，多喝水 2500ML 每天，鼻饲者从5 / 40管中注入，必要时静脉补充液体。4.出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。5，遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。6.定时检测血象，严密观察体温变化，每 4 小时 1 次测体温并记录。五 护理诊断 语言沟通障碍;与病变累及语言中枢有关。护理目标1，病人能进行非语言沟通，表达情感和要求。摆手手指某物点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。手指某物配合表情表示需要3，与家属共同讨论制定语言训练计划6 / 40第 1 周练习唇语第 2、3 周练习听读，认读简单句子。第 4 周练习简单的语言交流，出院继续训练。六 护理诊断 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。护理目标1，病人在协助下能定时翻身更换体位。2，病人更换体位后感觉舒适3，保持皮肤完整无损护理措施1，向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。2，每 2 小时协助病人翻身 1 次，翻身后瘫痪肢体放置功能位。7 / 403，按摩受压部位皮肤。4，观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。七 护理诊断 便秘：与饮食形态和排便习惯的改变有关。护理目标1，家属能描述防治便秘的方法：食物含丰富的纤维素。多饮水腹部按摩方法简易通便法2，病人排便形态恢复正常：大便成形不干。大便不费力8 / 40排便次数在正常范围内护理措施1.与家属讨论预防便秘的方法：食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如：油菜、芹菜、香蕉、桔子。根据病情多饮水教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠，手法：由轻到重。简易通便法2，排便期间提供安全而隐蔽的环境。3，遵医嘱应用软化大便的药物9 / 404，观察病人排便形态恢复的情况八 护理诊断 自理缺陷：与瘫痪有关护理目标1。病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助2、病情稳定后，能运用建侧肢体的功能参与自理：取物 喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱口3，病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练，如：系鞋带、解扣。 护理措施1，评估病人自理缺陷的程度。2，家属|护士为病人提供生活照顾和帮助：喂饭 协助病人洗脸、更衣、床上大小便。3.病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理：取物 喝水 移动位置 洗脸漱口10 / 404，急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧，如：系鞋带、解扣5、观察自理缺陷恢复情况九 护理诊断 有发生皮肤完整性受损的危险：与长期卧床受压和营养不良有关护理目标1，病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。2、住院期间不发生褥疮护理措施1，解释发生皮肤受损的因素。2、解释说明预防皮肤受损的措施;(1)每 2-3 小时翻身 1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。11 / 40翻身时对受压部位进行按摩保持床铺平整干燥无渣屑给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食，每日热量 8400ML3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理十 护理诊断 有发生坠积性肺炎的危险：与呼吸道分泌物排除不畅有关 护理目标1、病人呢/家属能说出坠积性肺炎的危险因素及预防措施。2、病人能有效地排痰3、病人保持呼吸道通畅4、肺部听诊无罗音12 / 40护理措施1、评估病人的呼吸音，以了解病人呼吸状态2.向病人/家属解释发生坠积性肺炎的危险因素及预防措施。3、教授家属协助病人翻身拍背的方法4、口腔护理每日 2 次5.痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入或吸痰6、根据病情多饮水，以稀释痰液7、保持房间湿度 60%-70%8 遵医嘱应用祛痰的药物9、指导病人进行咳痰和深呼吸利于排痰10.观察病人体温、呼吸的变化及痰的性质、量、气味、颜13 / 40色等。十一 护理诊断 有发生废用综合症的危险：与肢体瘫痪有关护理目标1、病人/家属能说出发生废用综合症的危险因素、预防措施2、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。3、病人/家属能掌握功能训练技巧4.病人/家属能积极参与康复功能的训练护理措施1。向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施2、向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信14 / 40心，积极参与功能锻炼3.与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划发病 2-3 周内练习床上坐起，并对患肢进行按摩及被动活动3-4 周患肢进行主动活动及被动活动4 周根据患肢肌力情况练习行走和持物等活动训练日常生活自理能力4、教授病人/家属功能锻炼的方法。5、观察病人肌力，有无关节僵硬及肌肉萎缩。十二 护理诊断 潜在并发症;脑疝：与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。护理目标 脑疝发生时能及时发现和处理15 / 40护理措施1、向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。3.头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止加重脑水(来自: 海达 范文 网:脑出血护理计划)肿。4、吸氧5、遵医嘱应用脱水剂，如 20%甘露醇、速尿。6、控制体液摄入量，静脉总入量以 2000ML/d 为宜7、观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流准备。重症医学科护理计划郑飞医院16 / 40脑出血病人的护理计划科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期：责任护士：年 月 日脑出血病人标准护理计划 脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活动障碍；语言沟通障碍；有发生褥疮的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的改变：头痛；潜在并发症-脑疝；潜在并发症-上消化道出血；便秘；大小便失禁。生活自理缺陷肢体活动障碍17 / 40语言沟通障碍有发生褥疮的危险有误吸的危险清理呼吸道无效以上一六均参照脑梗塞病人标准护理计划中的相关内容。舒适的改变：头痛相关因素颅内出血、水肿。颅内压增高。主要表现18 / 40突发性头痛、头晕。严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。护理目标病人叙述疼痛减轻。病人叙说疼痛消失，感觉舒适。护理措施安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。19 / 40指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。减少探视人员，保证病人充足的休息时间。遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。重点评价病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。病人能否针对头痛采取正确的应对措施。头痛是否减轻或消失。20 / 40潜在并发症-脑疝相关因素颅内压增高。主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。护理目标避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。护理措施严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每 12 小时1 次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常21 / 40情况，及时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。重点评价生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。22 / 40潜在并发症-上消化道出血相关因素应激性溃疡。主要表现血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。潜血试验阳性。护理目标严密观察病情，防止发生失血性休克。迅速上血，防止病情恶化。使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。23 / 40护理措施密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。24 / 40做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。重点评价病人病情是否迅速得到控制，是否有继续出血征象。大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。便秘相关因素绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。25 / 40不习惯床上排便。主要表现病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。护理目标病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。护理措施增加病人食物中的纤维素含量：介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正26 / 40常的肠道活动。了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。 开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 给予充分的液体：根据病情，每天饮水 15002000ml。早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。27 / 40遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。重点评价是否能排出成形软便。病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。十一、大小便失禁相关因素神经肌肉功能障碍。脑出血标准护理计划28 / 40脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活动障碍；语言沟通障碍；有发生褥疮的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的改变：头痛；潜在并发症脑疝；潜在并发症上消化道出血；便秘；大小便失禁。舒适的改变：头痛【相关因素】颅内出血、水肿。颅内压增高。【主要表现】突发性头痛、头晕。29 / 40严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。【护理目标】病人叙述疼痛减轻。病人叙说疼痛消失，感觉舒适。【护理措施】安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。30 / 40各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。减少探视人员，保证病人充足的休息时间。遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。【重点评价】病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。病人能否针对头痛采取正确的应对措施。头痛是否减轻或消失。潜在并发症脑疝31 / 40【相关因素】颅内压增高。【主要表现】剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。【护理目标】避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。【护理措施】严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每 12 小时1 次，或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。32 / 40急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。【重点评价】生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。潜在并发症上消化道出血33 / 40【相关因素】应激性溃疡。【主要表现】血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。潜血试验阳性。【护理目标】严密观察病情，防止发生失血性休克。迅速上血，防止病情恶化。使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。【护理措施】34 / 40密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺35 / 40激性食物及含粗纤维多的食物。【重点评价】病人病情是否迅速得到控制，是否有继续出血征象。大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。便秘【相关因素】绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。36 / 40【主要表现】病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。【护理目标】病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。【护理措施】增加病人食物中的纤维素含量：介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。37 / 40了解病