素问·六节藏象论篇第九(1).ppt

素问 咳论 题解 咳 即咳嗽 本篇主要讨论了咳嗽的病因 病机 分型 临床表现及治疗原则 故名篇 内容提要 本篇是 内经 讨论咳嗽的专篇 文中系统深入地论述了咳嗽的成因 机理 辨证分型 证候表现 传变规律 以及针刺治疗原则 提出了 肺之令人咳 和 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 此皆聚于胃 关于肺 等著名论断 目的要求 1 掌握 内外合邪 的致咳原理及其临床意义 2 掌握 五脏六腑皆令人咳 的病理整体观及其临床意义 3 理解咳 皆聚于胃 关于肺 的病理学意义及其临床意义 4 了解五脏六腑咳的分证要点 5 了解咳症的治疗原则 题解 咳 即咳嗽 本篇主要讨论了咳嗽的病因 病机 分型 临床表现及治疗原则 故名篇 黄帝问曰 肺之令人咳何也 岐伯对曰 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 帝曰 愿闻其状 岐伯曰 皮毛者肺之合也 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 其寒饮食人胃 从肺脉上至于肺 则肺寒 肺寒则外内合 邪因而客之 则为肺咳 乘秋则肺先受邪 乘春则肝先受之 乘夏则心先受之 乘至阴则脾先受之 乘冬则肾先受之 1咳嗽的病变部位 素问 宣明五气 肺为咳 素问 阴阳应象大论 肺 在变动为咳 素问 厥论 手太阴厥逆 虚满而咳 一 咳嗽的病因 病机 咳不离乎肺 然不止于肺 2咳嗽的病因 外被风寒等邪气所伤 皮毛先受邪气 寒饮停聚 寒饮食入胃 其寒邪 从肺脉上至于肺 形寒寒饮则伤肺 灵柩 邪气脏腑病形 内外合邪 3 咳与四时气候的关系 五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪肺咳病 五脏对相应季节时邪的易感性 也反映出 内经 四时五脏发病观 五藏各以其时受病 乘秋则肺先受邪 乘春则肝先受之 4 五藏六府皆令人咳 非独肺也 五脏六腑咳 五脏六腑先受邪气 肺咳 肺脏先病 五脏六腑 意义 咳嗽的论治不只是治肺 而且必须同时考虑五脏六腑的影响而调理五脏六腑的病变 论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系 或治本 或治标 或标本兼治 如 脾虚生痰 上渍于肺 痰湿阻肺 肝火上冲 气逆犯肺肾虚水泛 水寒射肺胃寒停饮 饮邪迫肺 1 肺咳主症 咳而喘息有音 甚则唾血 病机 寒邪闭阻 肺失宣降而为咳为喘 肺络损伤 见唾血 治法 治宜宣肺理气 化痰止咳方药 青龙汤之类 二 咳嗽的证治五脏咳 2 心咳主症 咳则心痛 喉中如有物梗塞 甚则咽喉肿痛 病机 心气横逆 相干于肺治法 清心火 降肺气方药 桔梗汤之类 3 肝咳主症 咳则两胁下痛 甚则不可以转 转动则胁满 病机 肝火上冲 气逆犯肺治法 疏肝理气方药 小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白散加减 4 脾咳主症 咳则右胁下痛 痛隐隐引肩背 甚则不可以动 动则咳剧 病机 脾湿上犯 痰湿阻肺治法 健脾化痰 宣肺止咳方药 六君子汤 酌加枳壳 杏仁 前胡之类 5 肾咳主症 咳则腰背相引而痛 甚则咳涎 病机 肾虚水犯 水寒射肺治法 温阳化饮 降浊宣肺方药 苓桂五味姜辛汤 真武汤合生姜 细辛 半夏 五味子之类 1 胃咳 脾咳不已 胃受之 咳而呕 甚则吐蛔 和胃降逆 宣肺化痰 平胃散 二陈汤 葶苈大枣泻肺汤 乌梅丸等合方加减 2 胆咳 肝咳不已 胆受之 咳呕胆汁 清胆益气 肃肺止咳 温胆汤 实证 或十味温胆汤 虚证 加减 3 大肠咳 肺咳不已 大肠受之 咳而遗矢 屎 六腑咳 4 小肠咳 心咳不已 小肠受之 咳而矢气 气与咳俱失 大 小肠咳 调理肺气 益气升提固摄 治咳方药加参 芪 升麻 乌梅 五味子等加减 5 膀胱咳 肾咳不已 膀胱受之 咳而遗溺 止咳益肺 补肾固摄 治咳方药加菟丝子 缩泉丸 六味地黄丸之类加减 6 三焦咳 久咳不已 三焦受之 咳而腹满 不欲饮食 咳嗽的传变规律1 由其他脏腑病变影响到肺而咳 2 六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成 病情由单纯变复杂 病势较重 既有气机紊乱 如胆胃之气上逆犯肺 也有气虚不摄及气虚下陷 如肾气下陷 3 久咳不已则三焦受之 三焦总司一身气化 久咳者 气机紊乱 无论虚实都会影响到三焦功能 咳嗽久而不愈的传变趋势 五藏之久咳 乃移于六府 五脏咳久不愈 病情进一步发展才形成六腑咳 因此 六腑咳标志着病位扩散 病势发展 病情加重 疾病从单纯转为复杂 绝不能从病证由阴转阳 由里出表来理解 聚于胃 关于肺 反映了 内经 辨治咳嗽的纲领 在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视 张介宾注 诸咳皆聚于胃 关于肺者 以胃为五脏六腑之本 肺为皮毛之合 如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者 皆肺胃之侯也 阳明之脉起于鼻 会于面 出于口 故使人多涕唾而面浮肿 肺为脏腑之盖而主气 故令人咳而气逆 咳嗽与胃的关系 其一 胃 脾 为五脏六腑之海 抗病力其二 胃属土 为万物所归 肺之经脉 起于中焦 下络大肠 还循胃口 经络其三 脾为生痰之源 痰 该句成为后世 脾为生痰之源 肺为储痰之器 理论的渊源 为临床辨治咳病提供重要参考 本句针对咳而多痰涎 水饮犯肺 或伴有浮肿 的咳证 痰饮的治疗颇有启发 咳嗽其治可在肺 也可在胃 培土可以生金 意义 肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽 对于各种咳嗽的治疗 除了注意治肺外 还应注重治胃 脾 在防治上理肺强卫来预防 外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 健脾强胃来增强 后天之本 五脏六腑濡养 治肺胃之咳的例证 如 金匮要略 治饮方剂中 诸如小半夏汤 小半夏加茯苓汤 厚朴大黄汤 泽泻汤 葶苈大枣泻肺汤 小青龙汤 小青龙加石膏汤等 虽有寒热加减 但总不放弃姜 辛 五味 夏 生姜温胃散寒 生胃气布津液 开肺止咳 细辛温肺散寒 半夏降逆和胃 燥湿化痰 五味子酸收而敛肺气 再如吴达 医学求是 咳嗽详求论 中说 有脾阳素亏 久咳而成痰者 形体日削 面色鲜明 重则背寒 是证当治饮 不当治咳 方选苓桂术甘汤 白术燥脾湿 土燥则阳旺 脾土得运 茯苓淡渗脾湿 为胃行其津液 桂枝通经疏达 肝脾气升而胃气必顺降 炙甘草和胃生津 胃降则肺气亦降 不治咳而咳自愈 春咳 木气生 治宜兼降 前胡 杏仁 海浮石 瓜蒌仁之属 夏咳 火气炎 治宜兼凉 沙参 花粉 麦冬 知母 玄参之属 秋咳 燥气乘金 治宜清润 玉竹 贝母 杏仁 阿胶 百合 枇杷膏之属 冬咳 风寒侵肺 治宜温散 苏叶 川芎 桂枝 麻黄之属 林佩琴 类证治裁 四时用药治咳举例 针刺治疗原则 五脏咳取五脏输穴治疗六腑咳取六腑合穴治疗咳而多痰 浮肿者取十二经经穴 三 小结 一 本篇是系统论述咳嗽的病因 病机 症状 治则的专篇 二 本篇认为咳嗽虽主于肺 但与五脏六腑亦皆有关 其中尤以肺与胃的关系最为密切 三 提出咳嗽的 外内合邪 发病学概念 四 对五脏咳和六腑咳的描述 说明了咳嗽的病程转归 体现了脏腑辨证的特色 为后世脏腑辨证的发展和完善提供了依据 五 在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则 这不但对后世治疗咳嗽有所启发 病案赏析祝咳嗽夜重 风寒伤于肺 劳碌伤于肾 肾气上逆 故重咳于夜也 前胡杏仁象贝橘红半夏旋复花紫菀茯苓沉香沙苑子肺主气司呼吸 为娇脏 功在宣发肃降 肾主纳气 作强之官 其充在骨 肺主宣发 外合皮毛 又不耐寒热 所以皮毛先受风寒之邪 邪从其合而内传于肺 致肺的宣发肃降功能失常 而引发咳嗽 劳碌耗伤肾气 肾虚不能纳气 气反上逆从肾足少阴之脉入肺中伤肺而咳嗽 又肾为阴中之太阴 故咳嗽夜间加重 渊按 治风寒则可矣 治肾虚则未也 卜心咳之状 咳则心痛 喉中介介如梗状 甚则咽肿喉痹 盖因风温袭肺 引动心包之火上逆 故治法仍宜宣散肺经风邪 参入宁心缓火之品 前胡杏仁象贝桔梗射干远志 甘草汤制 麦冬沙参小麦一两煎汤代水 微妙在此一味 渊按 非深入仲景堂奥不能道 用宣散肺金风温之方 加小麦一两 清心热 即补心虚 何等灵敏 丁形寒饮冷则伤肺 两寒相感 中外皆伤 故气逆而为咳嗽 自秋冬历春夏 每每夜甚 气升不得卧 近来吐血