大病历书写-病历书写实例

住住 院院 病病 历历 姓名姓名 李 职业职业 教师 性别性别 女 住址住址 黑龙江省哈尔滨市南岗区 年龄年龄 56 岁 出生日期出生日期 1951 年 10 月 9 日 病史供述者病史供述者 李 可靠程度可靠程度 可靠 婚姻状况婚姻状况 已婚 出生地出生地 黑龙江省哈尔滨市 民族民族 汉族 邮政编码邮政编码 入院日期入院日期 2007 年 05 月 07 日 09 00 时 记录日期记录日期 2007 年 05 月 07 日 11 10 时 主主 诉 诉 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 现病史 现病史 该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛 疼痛范围手掌大小 伴心前 区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感 伴出汗 恶心 无呼吸困难 发热 咳嗽 咳痰 头胀 头痛 头晕 晕厥等症 疼痛持续约 5 分钟 休息后缓解 未予重 视 1 周内共发作 2 次 每次疼痛持续时间 性质 放散与前相同 分别在劳累 和生气后出现 在休息后缓解 未予治疗 入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压 榨样疼痛 性质较前剧烈 疼痛时间约 10 分钟 含服硝酸甘油后 1 2 分钟缓解 伴出汗 心悸 恶心 无呼吸困难 发热 咳嗽 咳痰 头胀 头疼 头晕 晕 厥等 自患病以来饮食正常 睡眠良好 二便正常 为求进一步诊治来我院 门 诊以 冠心病 不稳定型心绞痛 收入院 既往史 既往史 1 高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不 理想 否认糖尿病病史 2 否认肝炎 结核病病史 3 否认手术 外伤及输血史 4 预防接种史不详 5 否认药物及食物过敏史 个人史 个人史 1 出生于哈尔滨本市 并长期居住于此 未到过其他有流行病和传染病的地区 2 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 3 否认工业毒物 粉尘 放射线接触史 4 否认重大精神创伤史 5 否认冶游史 6 患者于 24 岁结婚 现有 1 个儿子 30 岁 1 个 27 岁女儿 其配偶及子女均健 康 妊娠 2 次 正常自然产 2 胎 无早产或流产 无绝育史 7 15 岁 4 天 28 30 天 50 岁 分号应为横线 家族史 家族史 1 其父亲有高血压病 父母仍健在 身体健康 2 否认家族性遗传病病史 3 否认家族性传染病病史 体体 格格 检检 查查 体温 体温 36 5 脉搏 脉搏 78 次 分 呼吸 呼吸 18 次 分 血压 血压 165 100mmHg 一般情况 一般情况 发育正常 营养中等 神志清晰 步入病室 体位自如 正常病容 语言流利 查体合作 皮肤黏膜 皮肤黏膜 全身皮肤色泽正常 弹性好 无水肿 无瘀点及瘀斑 无皮疹及出血点 无肝 掌及蜘蛛痣 淋淋 巴巴 结 结 周身浅表淋巴结未触及肿大 头头 颅颅 颅型正常 发黑浓密 分布均匀 未触及包块 无压痛 眼眼 眉毛无脱落 睫毛无倒睫 眼睑无水肿 结膜无充血 苍白 巩膜无黄染 角 膜透明 无溃疡 眼球无突出 运动自如 粗测视力正常 调节 辐凑反射存 在 双瞳孔等大同圆 直接及间接对光反射正常 耳 耳 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 粗测听力正常 鼻 鼻 无畸形 通气良好 鼻翼无扇动 鼻窦区无压痛 无流涕及出血 口 口 口唇无发绀 牙齿排列整齐 无龋齿 缺齿及义齿 牙龈无红肿 无渗血 口腔 黏膜无溃疡 舌质淡红 舌苔薄白 伸舌居中 咽无充血 扁桃体无肿大 悬雍 垂居中 颈颈 部 部 双侧对称 颈软 未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 气管居中 甲状腺无肿大 未闻及颈部血管杂音 胸胸 部 部 胸廓双侧对称 无畸形 无局部隆起或凹陷 无压痛 呼吸节律规整 无胸壁静脉 曲张及皮下气肿 肺脏 肺脏 视诊视诊 双侧呼吸运动对称 肋间隙无增宽或变窄 触诊触诊 双侧呼吸运动度均等 双侧触觉语颤正常 无胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊叩诊 呈清音 肺下界位于右锁骨中线第 肋间 双侧肩胛线第 肋间 肺下界移动度 在左侧肩胛线为 7 5cm 在右侧肩胛线为 8 0cm 听诊听诊 双肺呼吸音清 未闻及干 湿罗音 无胸膜摩擦音 心脏心脏 视诊视诊 心前区无隆起或凹陷 未见心前区异常搏动 心尖搏动位置不明显 触诊触诊 心尖搏动位于第 肋间锁中线内侧 0 5cm 处 搏动直径 1 0cm 无抬举性心尖 搏动 各瓣膜区未触及细震颤 未触及心包摩擦感 叩诊叩诊 心界不大 心脏相对浊音界如下 注 左锁中线与 前正中线 距离约 8 5cm 听诊听诊 心率 78 次 分 节律规整 心音有力 未闻及额外心音 各瓣膜区未闻及杂音 无 心包摩擦音 桡桡 动动 脉脉 双侧脉搏搏动有力 对称 节律规则 脉率 78 次 分 无奇脉 周围血管征周围血管征 无水冲脉及毛细血管搏动征 无股动脉枪击音及双重杂音 腹腹 部部 视诊视诊 腹平软 双侧对称 腹式呼吸存在 未见腹壁静脉曲张 肠型及蠕动波 无皮疹及色素沉 着 无瘢痕及疝 触诊触诊 腹软 无肌卫 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 墨菲氏征阴性 麦氏点及上 中输尿管点 无压痛 叩诊叩诊 呈鼓音 移动性浊音阴性 肝区 肾区无叩击痛 听诊听诊 肠鸣音正常 5 次 分 未闻及血管杂音 右 cm 肋间左 cm 2 5 2 5 3 5 4 5 4 5 6 0 8 0 肛门及外生殖器肛门及外生殖器 未查 脊柱及四肢脊柱及四肢 脊柱呈生理性弯曲 无畸形 活动自如 无压痛及叩击痛 四肢关节无畸形及肿 胀 双下肢无可凹陷性水肿 神经系统神经系统 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查辅助检查 心电图示 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒 置 辅助检查辅助检查 未提供 未提供 病病 历历 小小 结结 患者 李 女 56 岁 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 该患于入院 前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛 伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感 疼 痛持续约 5 分钟 休息后缓解 未予重视 入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛 性质较前剧烈 疼痛时间约 10 分钟 含服硝酸甘油后 1 2 分钟缓解 伴出汗 心悸 恶 心 为求进一步诊治来我院 高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用 药物 血压控制不理想 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及 杂音 腹软 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 临床确定诊断 临床确定诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 临床初步诊断 临床初步诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 3 级 极高危组 高血压病 3 级 极高危组 经治主治医师签字 经治主治医师签字 记录者签字 2007 05 08 2007 05 08 补充诊断 XXXXXXXXXXXXXXX 病历书写认真 及时 甲 病历书写认真 及时 甲 经治主治医师签字 经治主治医师签字 2007 05 22 2007 05 08 2007 05 07 09 30 首 次 病 程 记 录 患者 李 女 56 岁 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 于 2007 年 05 月 07 日入院 该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛 疼痛范围手掌大小 伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感 伴出汗 恶心 无呼吸困难 发热 咳嗽 咳痰 头胀 头痛 头晕 晕厥等症 疼痛持续约 5 分钟 休息后缓解 未予重视 1 周 内共发作 2 次 每次疼痛持续时间 性质 放散与前相同 分别在劳累和生气后出现 在 休息后缓解 未予治疗 入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛 性质较前剧烈 疼痛时间约 10 分钟 含服硝酸甘油后 1 2 分钟缓解 伴出汗 心悸 恶心 无呼吸困难 发热 咳嗽 咳痰 头胀 头疼 头晕 晕厥等 自患病以来饮食正常 睡眠良好 二便 正常 为求进一步诊治来我院 门诊以 冠心病 不稳定型心绞痛 收入院 高血压病病 史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不理想 否认糖尿病病史 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒查体 一般状态良 好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 临床初步诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 3 级 极高危组 诊断依据 1 患者 女 56 岁 主因 劳累后心前区压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 既往高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用 药物 血压控制不理想 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 2 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 3 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 鉴别诊断 1 主动脉夹层 疼痛性质更剧烈 持续不缓解 常伴血压升高 超声及 CTA 检查可以鉴别 2 心脏神经症 疼痛部位不固定 症状常出现在劳累之后 而不是在劳累时出现 常在 深吸一口气之后症状好转 心电图无特异性改变 心肌酶学不升高 诊疗计划 1 辅助检查 具体项目 心动超声 血脂 凝血相等 2 改善心肌供血 5 葡萄糖 异舒吉 10mg 每日 1 次静点 长效异乐定 50mg 每日 1 次口服 3 抗凝 克塞 0 4ml 每日 2 次皮下注射 4 抗血小板 拜阿司匹林 100mg 每日 1 次口服 波立维 75mg 每日 1 次口服 5 稳定冠状动脉粥样斑块 来适可 40mg 每日睡前口服 1 次 6 控制血压 波依定 5mg 每日清晨 1 次口服 7 密切观察病人病情变化 经治主治医师签字 记录者签字 住院医师查房记录 患者 女 56 岁 今日以 劳累后胸骨后压榨性疼痛 1 周 加重 1 天 入院 既往高 血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不理想 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 辅 助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 该患目前根据其症状 查体和心电图的表现 初步诊断为冠心病 不稳 定型心绞痛 高血压病 3 级 极高危组 首先应以完善相关检查为主 治疗是以扩冠 抗 凝 抗血小板 稳定冠状动脉斑块 控制血压为主 并密切观察病人病情变化 处置 嘱患者注意休息 勿情绪激动 勿过度劳累 按时按医嘱服用药物 有身体任 何不适及时转告管床医生 经治住院医师签字 记录者签字 2007 05 07 主治医师查房记录 扼要及补充的病史 体征及辅助检查 临床诊断 冠心病 不稳定型心狡痛 高血压病 3 级 极高危组 诊断依据 1 患者 女 56 岁 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 既往高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用 药物 血压控制不理想 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 2 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 3 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 鉴别诊断 1 主动脉夹层 疼痛性质更剧烈 持续不缓解 常伴血压升高 超声及 CTA 检查可以鉴别 2 心脏神经症 疼痛部位不固定 症状常出现在劳累之后 而不是在劳累时出现 常在 深吸一口气之后症状好转 心电图无特异性改变 心肌酶学不升高 诊疗计划 1 待所有检查结果回报 2 继续扩冠 抗凝 抗血小板 稳定粥样斑块 控制血压 3 观察患者病情变化 医师签字 2007 05 08 15 00 住院医师查房纪录 化验结果回报 心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内 血常规 尿常规 生化系列 凝血象中的各项指标均在正常范围内 超声结果示 各心腔大小及各瓣膜结构正常 室间 隔厚度 11mm 左室后壁厚度 11 5mm 请示上级医生后 认为其为高血压型心脏病 处置 故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物 经治医师签字 记录者签字 2007 05 09 06 10 副主任医师巡视病人 患者于今晨排便后出现胸骨后持续 剧烈疼痛 呈压榨样疼痛 伴左肩部及后背部放 散痛 伴大汗 恶心 呕吐 1 次 呕吐物为胃内容物 舌下含服 2 片硝酸甘油片 10 分钟后 症状仍不缓解 查体 血压 170 105mmHg 一般状态尚可 痛苦面容 双肺呼吸音清 心率 82 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 辅助检查 立即做心电图示 窦性心律 avF 导联 V7 V9 导联 ST 段水平型向上抬高 0 1mv 处置 急查心肌酶 肌钙蛋白 并给予 5 葡萄糖 250ml 硝酸甘油 10mg 临时静点 并嘱 患者严格卧床 20 分钟后 患者主诉心前区疼痛有所缓解 值班医生 巡视病人医师签字 记录者签字 2007 05 09 09 00 住院医师查房纪录 心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报 肌酸激酶 270U L 其余均正常 处置 请全科会诊 经治医师签字 记录者签字 2007 05 09 会诊记录 时间 2007 年 05 月 09 日 09 15 地点 心内科二楼示教室 主持人 心内科主任 于波主任医师 参加人员 主任医师 主任医师 副主任医师 副主任医师以及全体研 究生进修医生 综合意见 该患者以 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 心肌酶和肌 钙蛋白化验检查均在正常范围 今晨在排便后出现心前区持续 剧烈疼痛 呈压榨样疼痛 伴左肩部及后背部放散痛 伴大汗 恶心 呕吐 1 次 呕 吐物为胃内容物 舌下含服 2 片硝酸甘油片 10 分钟后症状仍不缓解 心电 图示 窦性心律 avF 导联 V7 V9 导联 ST 段水平型向上抬高 0 1mv 肌酸激酶 270U L 根据以上的症状及化验结果 认为该患出现 了急性心肌梗死 从出现症状到目前为止不到 6 小时 并且目前仍有心前 区疼痛 所以最积极 有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗 应先 向患者及其家属交代清楚 主持人签字 经治医师签字 记录者签字 2007 05 09 09 30 医患沟通记录 时间 2007 年 6 月 8 日 09 30 地点 心内四区 床床头 沟通人员 主任医师 主治医师 住院医师 参加人员 患者 患者家属 与患者关系 沟通内容 向患者以及家属交代 患者入院时根据她的症状和检查结果 诊断为 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 3 级 极高危组 但患者在今晨排便后出现了 持续 剧烈的心前区疼痛 根据其随后的一些化验结果 又请了全科会诊 后 先可诊断其为 冠心病 急性心肌梗死 目前对于次此患者来说 最 重要的是应该尽早使冠脉再通 比较积极的办法有溶栓和介入治疗 并将 两种方法的利弊详细的交代清楚 患者与家属商量后 决定进行介入治疗 患者家属签字 与患者关系 经治医师签字 记录者签字 2007 05 09 术 前 小 结 一般情况 患者以 劳累后胸骨后压榨性疼痛 1 周 加重 1 天 入院 既往高血压病 病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不理想 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 术前诊断 冠心病 不稳定型心狡痛 高血压病 3 级 极高危组 诊断依据 1 患者 女 56 岁 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 既往高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用 药物 血压控制不理想 吸烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 2 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 3 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 手术指征 1 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 2 今日排便后出现心前区持续 剧烈疼痛 呈压榨样疼痛 伴左肩部及后 背部放散痛 伴大汗 恶心 呕吐 1 次 呕吐物为胃内容物 舌下含服 2 片硝酸甘油片 10 分钟后症状仍不缓解 3 肌酸激酶 270U L 其余均正常 4 心电图示 窦性心律 avF 导联 V7 V9 导联 ST 段水平型 向上抬高 0 1mv 拟施手术 急诊行冠状动脉造影 球囊扩张 支架植入术 拟施麻醉 局部麻醉 术前准备 1 已完善相关辅助检查 血 尿常规 凝血象 血糖 肝功 肾功正常 肝炎 艾滋病 梅毒相关化验阴性 2 患者及家属已签定手术同意书 术中可能出现的意外或并发症已向患者 及其家属交待清楚具体内手术同意书 术前准备完善 3 全科及医疗组内内已进行术前病例讨论 认为病人为 PCI 诊治适应症 同意提请手术 术中 术后可能发生的问题 该患在术中 术后可能出现冠状动脉内血栓脱落 引起 各部位的栓塞 预防措施 应在术前给予足够量的抗凝 抗血小板药物 以上内容已向患者及家属交待清楚 患者及家属表示同意 并在手术预定书上签字 经治医师签 字 记录者签字 2007 05 09 11 00 术 后 记 录 手术时间 2007 年 05 月 09 日 术中诊断 冠心病 急性心肌梗死 麻醉方式 局部麻醉 手术方式 经股动脉介入治疗 手术简要经过 今日患者平卧于手术台 局部麻醉 成功穿刺右侧股动脉 造影后发 现该患右冠状动脉近段完全闭塞 其余血管有弥漫斑块 应用球囊在 斑块处连续扩张两次 并置入支架一枚 植入支架后 远端血流恢复 撤出导丝 术区加压包扎 手术结束 患者术中及术后均无不适主诉 术后处理措施 1 患者右侧股动脉术区加压包扎 2 术后将患者拜阿司匹林增至 300mg 波立维增至 300mg 3 术后常规护理 常规消炎 心电监测 复查心电图 4 密切观察患者病情变化 术后应当特别注意观察的事项 1 观察术区有无渗血 出血 2 观察患者是否还有胸痛 胸闷症状 3 经常复查心电图 观察心电变化 4 经常复查心肌酶学 观察酶学变化 参加手术 的记录者签字 2007 05 09 住院医师查房记录 患者今日由术中返回 无不适主诉 查体 血压 135 80mmHg 一般状态尚可 双 肺呼吸音清 心率 82 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 术区无渗血及出 血 敷料整齐 处置 给予患者心电检查 心电监护 术区常规护理 并给予预防性消炎 密切观察 患者病情变化 经治住院医师签字 记录者签字 主任医师查房记录 术后第 1 天 患者今日无不适主述 且胸痛 胸闷症状明显缓解 查体 血压 140 90mmHg 一 般状态尚可 双 肺呼吸音清 心率 70 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 术区无出血及渗 血 如果 没有补充病史及体征可以不写此项内容 临床确定诊断 冠心病 急性心肌梗死 高血压病 3 级 极高 危组高血压型心脏病诊断依据 1 患者 女 56 岁 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 入院后第 2 天排便后突然出现持续 剧烈心前区疼痛 静点硝酸甘油症状缓解 不明显 既 往高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不理想 吸 烟史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 2 查体 一般状态良好 口唇 红润 双 肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 3 辅助检查 心 电图示 窦 性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 鉴别诊断 1 主动 脉夹层 疼痛性质更剧烈 持续不缓解 常伴血压升高 超声及 CTA 检查可以鉴别 2 心脏神经症 疼痛部位不固定 症状常出现在劳累之后 而不是在劳累时出现 常在深吸一口气之后症 状好转 心 电图无特异性改变 心肌酶学不升高 分 析 该患者目前诊断很明确 诊断为冠心病 急 性心肌 梗死 在急诊行介入治疗后 患者现在胸痛 胸闷症状明显缓解 且术后应用硝酸酯类 抗凝 抗血 小板等药物 目前效果很显著 患者状态平稳 故治疗可继续同前 处置 1 及时复查心电图和心肌酶 肌钙蛋白 2 其余治疗暂同前 3 密切观察患者病情变化 查房医师签字 记录者签字 2007 05 10 13 00 交 班 记 录 李 性别 女 年龄 56 岁 入院日期 2007 年 05 月 07 日 交班日期 2007 年 05 月 10 日 主诉 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院情况 该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛 疼痛范围手掌大小 伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感 伴出汗 恶心 疼痛持续约 5 分钟 休息后缓解 未予重视入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛 性质较前剧烈 疼痛时间约 10 分钟 含服硝酸甘油后 1 2 分钟缓解 伴出 汗 心悸 恶心 为求进一步诊治来我院 既往高血压病病史 15 年 最高 可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不理想 吸烟史 25 年 平 均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 查体 一般状态 良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及杂音 腹 软 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 入院诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 3 级 极高危组 诊疗经过 入院后治疗首先以扩冠 抗凝 抗血小板 稳定冠脉粥样斑块 控制血压 为主 入院第 2 天 患者突然出现持续 剧烈的心前区疼痛 经过全科会 诊 以及向患者及其家属 交代患者病情和治疗计划后 患者进行了急诊的 PCI 术 并在右侧冠状动 脉植入支架 1 枚 术后患者症状好转 术区愈合情况良好 并继续扩冠 控制血压 并遵照术者意见 加大抗凝 抗血小板的力度 目前情况 患者目前无不适主诉 无胸痛 胸闷症状发作 查体 血压 130 80mmHg 一般状态尚可 双肺呼吸音清 心率 72 次 分 律齐 未 闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 术区无出血 无渗血 目前诊断 冠心病 急性心肌梗死 高血压病 3 级 极高危组 高血压型心脏病 交班注意事项 请观察患者还是否再有胸痛 胸闷的症状的发作 要严密观察患者是 否有心肌梗死后并发症的出现 观察患者术区愈合情况 并要经常为 患者复查心电图 心肌酶及肌钙蛋白 以次评价患者病情的变化 经治医师签字 交班记录者签字 2007 05 10 14 30 接 班 记 录 李 性别 女 年龄 56 岁 入院日期 2007 年 05 月 07 日 接班日期 2007 年 05 月 10 日 主诉 患者暂无不适主诉 无胸闷 胸痛 入院情况 该患于入院前 1 周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛 疼痛范围手掌大小 伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感 伴出汗 恶心 疼痛持续约 5 分钟 休息后缓解 未予重视入院前 1 天睡眠过程中出现胸骨后压榨样 疼痛 性质较前剧烈 疼痛时间约 10 分钟 含服硝酸甘油后 1 2 分钟缓 解 伴出汗 心悸 恶心 为求进一步诊治来我院 既往高血压病病史 15 年 最高可达 190 110mmHg 不规律服用药物 血压控制不理想 吸烟 史 25 年 平均每日吸 10 余支 饮酒史 30 年 平均每日 4 5 两白酒 查体 一般状态良好 口唇红润 双肺呼吸音清 心率 78 次 分 律齐 未闻及 杂音 腹软 双下肢无浮肿 辅助检查 心电图示 窦性心律 avF 导联及 V1 V5 导联 ST 段水平型下移 0 1mv T 波倒置 入院诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 3 级 极高危组 诊疗经过 入院后治疗首先以扩冠 抗凝 抗血小板 稳定冠脉粥样斑块 控制血压 为主 入院第 2 天 患者突然出现持续 剧烈的心前区疼痛 经过全科会 诊 以及向患者及其家属交代患者病情和治疗计划后 患者进行了急诊的 PCI 术 并在右侧冠状动脉植入支架 1 枚 术后患者症状好转 术区愈合 情况良好 并继续扩冠 控制血压 并遵照术者意见 加大抗凝 抗血小 板的力度 目前情况 患者目前无不适主诉 无胸痛 胸闷症状发作 查体 血压 130 80mmHg 一般状态尚可 双肺呼吸音清 心率 72 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 术区无出血 无渗血 目前诊断 冠心病 急性心肌梗死 高血压病 3 级 极高危组 高血压型心脏病 接班诊疗计划 1 继续目前的治疗 2 随时观察患者的病情变化 及时对症治疗 3 及时复查心电图 心肌酶 肌钙蛋白和超声心动图 经治医师签字 接班记录者签字 2007 05 11 住院医师查房记录 术后第 2 天 患者今日无不适主诉 查体 血压 135 80mmHg 一般状态尚可 双肺呼吸音清 心 率 74 次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 双下肢无浮肿 术区愈合良好 今日复查心电图 窦性心律 avF 导联 V7 V9 导联 ST 段水平型向上抬高 0 1mv 但抬高幅度较 前有所回落 处置 目前患者病情平稳 治疗暂不变动 住院医师签字 记录者签字 主治医师查房记录 术后第 3 天 患者今日情绪激动后出现呼吸困难 伴胸部不适 查体 血压 120 70mmHg 一般 状态尚可 双肺可闻及少许湿罗音 心率 78 次 分 律齐 在胸骨左缘 3 4 肋间可闻及 3 6 级收缩期杂音 未触及震颤 腹软 无双下肢浮肿 术区愈合良好 考虑患者有可能出 现心肌梗死的并发症 室间隔穿孔 处置 故与患者家属商量 得到同意后 为患者复查超声心动图 以确定诊断 并嘱 患者家属将患者取半卧位 其后患者诉症状有所缓解 复查后超声心动图结果回报 室间 隔穿孔 向患者家属交代其病情危重 随时有猝死的危险 患者家属表示知情 并签署病 危通知书 经治主治医师签字 记录者签字 2007 05 12 16 20 抢 救 记 录 参加抢救的人员 主任医师 主治医师 住院医师 15 23 患者诉呼吸困难 伴胸部不适感 查体 血压 100 65mmHg 一般状态差 双肺可闻及湿罗音 心率 80 次 分 律齐 在胸骨左缘 3 4 肋间可闻及 3 6 级收缩期杂 音 腹软 双下肢无浮肿 给予患者 5 葡萄糖 250ml 硝普钠 25mg 缓慢静点 5 葡萄糖 250ml 多巴胺 120mg 静点 并给予患者心电监护及血压监护 15 45 患者仍有呼吸困难 且 12 小时尿量小于 300ml 心电监测示 窦性心律 心 率 80 次 分 律齐 血压监测示 血压 90 60mmHg 给予患者调快多巴胺低数 并给 予参脉 100ml 静点 15 50 患者突然出现意识丧失 呼吸微弱 大动脉搏动触不清 心音听不清 心电监 测示 室性异搏心律 频率为 32 次 分 立即给予患者心脏按压 面罩给氧 并给予提高 心率药物 16 00 患者出现下颌式呼吸 呼吸频率为 12 14 次 分 立即给予患者呼吸兴奋剂 患者仍是下颌式呼吸 16 10 患者呼吸停止 心电监测示 心脏无电活动 瞳孔散大 对光反射消失 宣布 患者临床死亡 病情变化情况 抢救时间及措施 经治医师签字 记录者签字 2007 05 12 补充诊断记录 诊断日期 2007 年 05 月 12 日 补充的病史体征 补充诊断 高血压型心脏病 室间隔穿孔 诊断依据 1 患者 女 56 岁 主因 劳累后胸骨后压榨样疼痛 1 周 加重 1 天 入院 其后在排便后出现心前区持续 剧烈的压榨样疼痛 应用硝酸酯 类药物症状缓解不明显 2 超声心动图结果