外科危重病人常见护理诊断及措施

ICUICU 常见护理诊断及措施常见护理诊断及措施 护理诊断护理措施 一 恐惧 相关因素 1 环境改变 如病人 从急诊科至监护室 或从手术室至监护室 等 2 疼痛刺激 3 疾病预后不明 4 伤 残及死亡的威胁 5 无亲人陪伴 1 仔细观察病人情绪 主动与病人亲切交流 鼓励病人说出恐惧的感觉 协助病人寻找恐惧的原因 并进 行解释 2 保持环境安静 减少外界不良刺激 如室内灯光柔和 避免噪音刺激 3 避免给病人造成恶性刺激 如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法 如深呼吸 思想放松等 6 对极度恐惧 情绪过激的病人给予必要的陪伴 适当约束 充分镇静 7 每天适当安排探视 使病人感受到亲人的关怀 二 睡眠型态紊乱 相关因素 1 环境改变 2 疼痛 3 持续输液 监测 4 疾病引起的不适 如 口干 腹胀等 1 评估睡眠状态 2 协助病人寻找影响睡眠的原因 3 提供舒适的环境 4 尽量减轻病人的不适 减少病人睡眠时间内的操作 非治疗性操作应集中进行 5 提供促进睡眠的方法 如热水泡脚 适当按摩等 晚上可适当应用镇静 催眠药物以促进睡眠 三 组织灌注不足 相关因素 1 与机体病变有关 2 失血 失液 3 使用脱水 利尿药 物 1 取休克体位 头抬高 20 30 下肢抬高 15 20 以增加回心血量 同时做好保暖工作 2 补充血容量 快速建立两条及以上的静脉通路 补充的原则是及时 快速 足量 在连续监测血压 CVP 尿量等的基础上判断补液量 一般先晶后胶 3 纠正酸碱平衡失调 及时监测血气变化 根据结果进行相应处理 4 观察病情变化 定时监测生命体征 SPO2 CVP 意识 口唇色泽 肢端皮肤颜色 温度及尿量 进出 量等的变化 5 用药护理 必要时可使用血管活性药物 应从低浓度 慢速度开始 并严密监测生命体征变化 严防 药液外渗 6 积极处理原发病 四 清理呼吸道无效 相关因素 1 痰液粘稠 2 咳痰 方式不对 3 病人体 弱 咳嗽无力 4 气 管插管或气管切开的 刺激 5 意识障碍 1 帮助患者改变体位 翻身拍背 指导有效咳嗽方法 鼓励咳嗽咳痰 2 早期雾化吸入 以助痰的液化和咳出 3 及时清除呼吸道的分泌物 当呼吸道的分泌物不能自行排出时 可进行吸痰 必要时还可用纤支镜吸痰 甚至做气管插管 气管切开吸痰 以防肺不张 4 严重呼吸功能不全时 可用呼吸机进行人工辅助呼吸 5 协助做好痰培养和药物敏感试验 以指导用药 五 疼痛 相关因素 1 与组织损伤有关 包括物理 化学机械 与生物性创伤 2 组 织缺血 缺氧 3 感 染 炎症 4 肿瘤压 迫 1 仔细观察疼痛时间 部位 性质及发作规律 并做好记录 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因 3 评估病人对疼痛的耐受力 必要时遵医嘱使用镇静 镇痛药物 以减轻疼痛 并注意观察药物的副作用 4 给病人采取舒适的体位 给予精神安慰 配合心理疏导 分散注意力 减轻病人对疼痛的敏感性 5 遵医嘱及时使用抗生素 以控制炎症 减轻疼痛 六 体温过高 相关因素 1 严重感染 2 坏死组织吸收 3 体温调节中枢受损 4 高温环境 1 密切监测体温 每四小时监测一次体温 密切观察其变化 2 遵医嘱合理使用抗生素 预防控制感染 3 在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则 做好各种引流管护理 4 降温 对高热病人应予以物理降温 必要时遵医嘱使用药物降温或激素 5 注意调节室内温度 及时更擦干汗液 做好病人皮肤护理 保持床单位清洁干燥 七 有感染的危险 相关因素 1 与侵入性操作及各 种置管有关 2 引流 不畅 3 皮肤破损 1 严格执行无菌技术操作 2 按医嘱合理应用抗生素 及时预防控制感染的发生 3 避免误吸 及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等 以防误吸导致肺部感染 4 按常规加强各种引流管的护理 如导尿管 腹腔引流管等 5 尽早适量的营养支持 增强机体抵抗力 八 有皮肤完整性受 损的危险 相关因素 1 局部皮肤长期受压 受潮 摩擦 2 营养 不良 消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性 3 长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用 并协助病人翻身 避免局部皮肤长期受压 病人大便后用给予肛 周护理 4 加强机体营养 促进组织修复 提高皮肤抵抗力 九 潜在并发症 出 血 相关因素 1 病人情绪激动 2 病人机体应激 3 凝血功能障碍 1 评估引起出血的潜在因素 2 向病人解释精神紧张之危害性 并给病人以安慰 3 观察引流液及大便量 颜色及性状 并准确记录 以发现出血之先兆 5 准确记录 24 小时出入水量 6 出血时 加速输液 输血 以补充血容量 防止休克发生 7 遵医嘱及时使用止血药物 8 关心安慰出血病人 让其安静 克服恐惧心理 十 自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱 1 评估病人自理能力的因素 如疼痛 高热 并参照有关护理措施给予相应处理 2 评估病人自理障碍的程度 以制订协助病人完成自我料理的计划 3 协助病人做好生活护理 如刷牙 吃饭 大小便等 必要时用屏风遮挡 以免损伤病人自尊心而拒绝帮 助 4 将用物放在便于病人拿取的地方 如纸巾 眼镜 书等 并提供便于病人活动的用具 如拐杖 从而提 高病人活动的安全性 5 对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人 应做好其心理护理 说明自理障碍的暂时性 十一 知识缺乏 1 评估病人知识缺乏的内容及程度 以因人施教 2 主动与病人亲切交流 结合疾病的具体情况 向病人宣教疾病 药物等方面的知识 解除病人的顾虑 使其配合治疗和护理 十二 营养失调 低 于机体需要量 相关因素 机体代谢增高 食欲 减退 禁食 1 评估病人的营养状况 2 为病人提供色 香 味俱全的饮食 以提高病人食欲 3 病人诉头昏等不适时 应多卧床休息 减少能量消耗 4 提供促进病人食欲的环境 如空气新鲜 环境清洁等 5 进食困难时 应行鼻饲流质 必要时需给予静脉营养液 6 允许病人少量多餐 并给予足够的时间进食 十三 口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良 1 指导或帮助病人进行口腔护理 每天 2 次 或每次进食后自洁口腔 2 鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物 以防口腔感染 十四 气体交换受损 相关因素 1 微循环障碍 肺泡与 微血管之间气体交换 减少 2 疼痛 3 痰 液粘稠 1 保持室内适宜的温湿度 2 吸入氧气 6 8L min 必要时给予呼吸机辅助呼吸 3 给病人指导并示范有效的咳嗽技巧 4 雾化吸入 稀释痰液 以利排出 5 遵医嘱使用镇静剂 减轻焦虑 降低氧耗 观察其副反应如呼吸抑制 6 6 严密监测血气分析 若有异常 及时报告医师 7 保持呼吸道通畅 必要时行气管切开 十五 体液不足 相关因素 1 失血如腹腔内出血 2 失液如禁食 呕吐 腹泻 引流过多 1 尽快开放静脉通路 及时补液 补充血容量 2 观察病情变化 定时监测生命体征 SPO2 CVP 意识 尿量 进出量等的变化 3 积极处理原发病 存在需手术治疗的原发病变时 应积极做好术前准备 十六 皮肤完整性受 损 相关因素 病人感觉和反应迟钝 长期卧床 局部受压 体温过高或过低 1 有创面或伤口者 注意观察其情况 及时给予换药 保持创面或伤口清洁 2 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作 3 定时协助翻身 防止局部皮肤长时间受压 适当约束 对意识不清 烦躁病人 用床栏防护 必要时以 约束带约束 4 保持床单位清洁 干燥 平整 5 提供翻身垫及气垫床 减轻局部受压程度 十七 便秘 相关因素 1 液体摄入 量不足 2 饮食中缺乏 粗纤维 3 活动量少 4 日常生活规律改变 5 药物影响 1 指导患者床上适度活动 按摩腹部或轻压肛门 促进肠蠕动 2 遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂 必要时给予灌肠 3 定时排便给患者创造合适的环境 充足的时间排便 4 病情允许可嘱患者进食高纤维饮食 多饮水 少量多餐 避免食用刺激性食物 十八 躯体移动障碍 1 肌力下降 2 疼痛 3 感知或认知受损 4 神经肌肉受损 5 肌肉 骨骼损伤 1 保持病人舒适体位 协助翻身拍背 每 2 小时 1 次 2 做好生活护理 口腔护理每天 3 次 大小便后及时清洁肛周及会阴 3 躁动 意识障碍病人 适当使用床栏 约束带 以防坠床 4 保持肢体功能位置 协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼 避免废用综合征的发生 十九 有受伤的危险 1 意识障碍 2 缺氧 营养不良 贫血 3 个 体活动能力障碍 1 意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者 护理人员应及时通知医生 遵医嘱给予镇静药 并加用床栏 按时巡视 必要时使用保护性约束或专人守护 防止患者误伤及自伤 2 加强生活护理 增加患者舒适感 减少不良因素对患者的刺激 外科休克外科休克 常见护理诊断 问题 1 体液不足 与大量失血 失液 体液分布异常有关 2 织灌流量改变 与有效循环血量减少有关 2 气体交换受损 与微循环障碍 缺氧和呼吸型态改变 肺组织灌流量不足 肺水肿有关 3 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损 不能活动 微循环障碍 长期受压或因分泌物 引流液等刺激皮肤有关 4 活动无耐力 与心输出量减少 气体交换障碍等有关 5 舒适的改变 与疼痛 放置多种导管 强迫体位等有关 6 有感染的危险 与免疫力降低 抵抗力下降 侵入性操作治疗 组织损伤 营养不良有关 7 体温过高 与感染 组织灌注不足有关 8 气体交换受损 与微循环障碍 缺氧和呼吸型态改变 肺组织灌流量不足 肺水肿有关 9 潜在并发症 多脏器功能衰竭 MODS 等 骨科及胸外科骨科及胸外科 常见护理诊断 问题 1 气体交换受损 与气管 支气管损伤 血气胸 张力性气胸 胸部伤口疼痛有关 2 体液不足 与损伤 失血过多有关 3 疼痛 与骨折 胸部组织结构破坏 损伤 手术有关 4 躯体移动障碍 与躯体受伤 休克 组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5 皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 6 潜在并发症 血管及内脏损伤 出血 窒息 感染 肺不张 废用综合征等 普外科普外科 常见护理诊断 问题 1 有体液不足的危险 与腹泻 呕吐 胃肠减压 禁食 腹腔内脏器出血 严重的腹膜炎症等有关 2 营养失调 低于机体需要量 与禁食 腹泻 呕吐 营养物质吸收障碍 高热 机体代谢增加有关 3 清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽 术后疼痛 机体虚弱有关 4 体温过高 与感染 体内产生毒素的吸收有关 5 疼痛 与腹膜炎 手术创伤 个人耐受能力下降 腹腔内感染有关 6 体液过多 与肝 肾功能的损害 下降有关 7 感染的危险 与营养不良 免疫力降低 抵抗力下降 各种侵入性操作治疗 痰液淤积肺部等有关 8 潜在并发症 出血 感染 腹膜炎 膈下脓肿 肝性脑病 休克等 神经外科神经外科 常见护理诊断 问题 1 组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害 脑缺氧 脑血循环障碍有关 2 清理呼吸道无效