预防艾滋病母婴传播干预技术要点付长凤

预防艾滋病母婴传播干预技术要点,霸州市妇幼保健院 妇产二科王 红,12/17/2017,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播（Integrated prevention of mother-to-child transmission, IPMTCT）,12/17/2017,预防母婴传播国际目标,消除儿童感染艾滋病 消除先天梅毒的发生 至2015年 艾滋病母婴传播率下降到5%以下 儿童新发感染HIV病例降低90% 先天梅毒的发病率降至0.5,12/17/2017,我国预防艾滋病、梅毒母婴传播目标,中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划 2015年，在综合干预服务下艾滋病母婴传播率低于5% 中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年） 2015年，先天梅毒年报告发病率在30/10万活产数以下 2020年，先天梅毒年报告发病率在15/10万活产数以下,中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播实施方案（2015年版）提出,至2020年底，实现以下目标1. 孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比例2. 艾滋病感染孕产妇抗艾滋病毒用药率达90%以上，所生婴儿抗艾滋病毒用药率达90%以上3. 梅毒感染孕产妇梅毒治疗率达90%以上，所生儿童预防性治疗率达90%以上4.乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上5. 艾滋病母婴传播率下降至5%以下6. 先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产以下,7,预防HIV母婴传播的综合服务,*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测,预防艾滋病母婴传播检测咨询,艾滋病检测咨询的方式,自愿咨询检测（VCT）医务人员主动提供HIV检测咨询（PITC）PITC具有以下优点：提高检测接受度检测常规化，有助于减少歧视和侮辱有利于在孕期及早发现感染状态，并尽早接受预防母婴传播干预措施将预防母婴传播工作与孕产期保健结合，并强化了生殖健康服务,医务人员主动提供HIV检测咨询特征,在产前保健、产科、计划生育、婚检门诊等，不论服务对象是否有感染症状，医务人员均常规提供检测和咨询特征：无论对象有无明显HIV相关症状和体征，医务人员也要主动提供检测前信息（包括预防和检测信息），淡化危险行为评估采取“知情不拒绝”原则，即若对象未明确拒绝检测，则视为同意检测推广快速检测方法，确保就诊者尽快获得检测结果不论检测结果如何都要提供检测后咨询强调检测结果阳性的检测后咨询和转诊服务,自愿咨询检测与医务人员主动 提供HIV检测咨询的区别,医务人员主动提供HIV检测咨询PITC,整合检测咨询重要性,为所有孕产妇及其配偶提供整合的预防艾滋病、梅毒和乙肝感染和母婴传播检测咨询服务检测咨询覆盖面的扩大在孕早期提供检测咨询服务是减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的核心感染孕产妇得以尽早采用预防母婴传播干预措施能够更有效地减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播,孕期保健过程中提供检测咨询,发现艾滋病、梅毒和乙肝感染的孕产妇和配偶促进感染孕产妇接受预防母婴传播各项干预措施为感染孕产妇提供综合保健、治疗和支持服务信息帮助孕产妇和配偶识别并改变危险行为,艾滋病、梅毒和乙肝感染影响整个家庭应始终鼓励夫妇接受检测咨询服务,关于妊娠的要点,合法的终止妊娠可以成为艾滋感染妇女妊娠结局的选择之一妇女应对以下问题做出知情选择是否以及何时怀孕是否采用避孕措施是否继续妊娠计划生育服务能够为妇女提供如何获得合法和安全人工流产的信息不应强迫妇女采取不被她文化、所处环境所接受的行为,预防艾滋病母婴传播,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服务流程,实施孕产妇检测与咨询,各级医疗卫生机构均应开展检测咨询服务 与孕产期保健、儿童保健及国家基本公共卫生服务结合-主动为所有孕产妇检测与咨询服务，实行首诊负责制-有条件的地区可在孕早期建册或首次产前检查时由妇幼保健机构完成相关检测与咨询为所有的孕产妇提供检测前、后咨询提供适宜、规范的检测，记录检测结果对临产时才寻求助产服务的孕产妇，及时进行检测与咨询,HIV感染孕产妇孕产期保健,各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首诊负责，将其纳入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务更为规范和详尽的孕产期保健，酌情增加产前检查次数和检查项目除常规孕产期保健外，还要提供安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务进行CD4细胞、病毒载量以及相关检测,20,抗病毒药物和抗病毒治疗,21,什么是抗逆转录病毒药物,抗病毒药物（ARVs，或AntiRetroViral）是一类于治疗逆转录病毒（主要HIV）感染的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量,22,什么是抗逆转录病毒治疗,联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效ART 或 AntiRetroviral Therapy是联合应用抗病毒药物的治疗方法,23,ART的作用,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使免疫系统得以恢复 症状改善在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够：通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量延长寿命，减少HIV相关死亡预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣预防HIV母婴传播,目前抗逆转录病毒的药物,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）齐多夫定（AZT）、去羟肌苷（DDI）、拉米夫定(3TC)双汰芝（齐多夫定+拉米夫定）、替诺福韦、司他夫定(ABC)等非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）奈韦拉平（NVP）、依非韦伦(EFV)等蛋白酶抑制剂（PI）抑制蛋白酶，阻断病毒复制和翻译过程中必需的蛋白质利托那韦（RTV）、沙奎那韦(SQV)、奈非那韦(NFV)等进入/融合抑制剂(EI/FI)整合酶抑制剂：阻断病毒与染色体整合辅助受体阻断剂（CCR5拮抗剂）,12/17/2017,25,ART在哪些方面没有作用,ART不能治愈疾病正确及时地应用抗病毒药物，ART也只能抑制HIV病毒复制如果停止治疗，HIV病毒将迅速再次开始复制ART不能 完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治疗的病人仍能将HIV传播给配偶/性伴侣，因此仍需要使用安全套预防性传播,26,ART有什么问题？,药物相关问题：药物方案可能较复杂药物有副作用，有些副作用可能很严重依从性：必须保持非常高的依从性才能是ART发挥最大作用需持续终生依从性差：可导致HIV病毒耐药和治疗失败耐药病毒株可传播给其他人,27,孕产妇抗逆转录病毒治疗（ART）,我国孕产妇抗病毒治疗方案,推荐方案：1. 孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕产妇，应即刻给予抗病毒治疗。治疗方案推荐选择以下两种方案中的任意一种，也可根据实际情况进行调整。方案一：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或方案二：替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）,常用抗病毒药物剂量及使用方法,孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案,用药方案注意事项（1）,一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，均无需停药，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续抗病毒治疗服务特别强调，对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周,用药方案注意事项（2）,当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用齐多夫定应用 替诺夫韦 前，须进行肾脏功能评估具体参见预防艾滋病母婴传播技术指导手册及国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,用药方案注意事项（3）,孕早期尽量避免应用 依非韦伦 ，应用 奈韦拉平 或 洛匹那韦/利托那韦 产后应用 依非韦伦 ，应使用有效的避孕方法，避免妊娠合并产后抑郁症患者将 依非韦伦 替换为 洛匹那韦/利托那韦 出现皮疹需要换药时，不可用 奈韦拉平 ，应使用洛匹那韦/利托那韦 替换 奈韦拉平如果CD4 250 个细胞/mm3 ，不宜使用 奈韦拉平 出现皮疹I、II换药时， 依非韦伦 可替换，大于 II 则使用洛匹那韦/利托那韦 替换,抗病毒药物的副作用,特殊情况（1）,结核/艾滋病合并感染：先抗结核治疗，再开始抗病毒治疗（无论CD4计数水平）抗病毒治疗最佳方案： 齐多夫定 AZT + 拉米夫定 3TC + 依非韦伦 EFV （孕早期之后）抗结核药物的选择：避免使用有致畸作用的药物,特殊情况（2）,乙肝/艾滋病合并感染的孕产妇：无需额外针对肝脏疾病治疗，无论治疗性抗病毒用药还是预防性抗病毒用药，都和艾滋病感染的孕妇无任何区别一过性的肝脏功能异常是由于抗病毒用药导致的，停止后可以恢复开始应用抗病毒药物后及用药停药后，需要密切监测肝脏功能合并慢性乙肝及丙肝者，首选方案中可将齐多夫定AZT替换为 替诺夫韦 TDF，避免免疫重建时造成肝脏的损害,36,特殊情况（3）,静脉注射吸毒者（IDUs）：抗病毒治疗或预防性应用抗病毒药物的推荐与非静脉注射 吸毒HIV感染孕产妇一致抗病毒药物与美沙酮之间可发生药物相关作用，需要改变 剂量AZTAZT水平升高非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI） NNRTIs明显降低美沙酮水平洛匹那韦/利托那韦 LPV/r轻度降低美沙酮水平美沙酮的剂量要调整婴儿可能出现新生儿戒断综合征，出生后应密切监测,孕产妇抗病毒治疗的相关检测,孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果用药前，进行CD4+ T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）用药过程中，每三个月进行1次CD4+ T淋巴细胞计数及其他相关检测（同前）孕晚期，进行1次病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果,孕产妇HIV感染常规实验室监测（1）,孕产妇HIV感染常规实验室监测（2）,抗病毒药物应用的依从性,抗病毒药物应用的依从性（1）,抗病毒药物应用的依从指服用抗病毒药物方案中的所有药物，并按处方种类的要求在正确的时间服用正确的剂量依从是抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物发挥作用的关键因素如果漏服药物HIV病毒数量增高，并导致HIV/AIDS 疾病进展HIV传播的危险增加增加抗病毒药物耐药的风险,抗病毒药物应用的依从性（2）,抗病毒药物应用的依从性非常重要，最好在个人、家庭和社区层面，在抗病毒治疗开始前反复强调，治疗过程中不断强化服务提供者应与HIV感染孕产妇讨论抗病毒药物方案已知可能出现的副作用和依从性的重要性，帮助妇女：预先了解药物副作用了解如何处理轻微的副作用不要擅自减量或停止用药开始抗病毒治疗后，应经常随访HIV感染孕产妇，支持用药的依从性，评估并处理任何药物副作用,孕期及产后抗病毒药物应用的依从性,孕产妇及产后妇女用药依从性不良的原因：与妊娠相关的恶心、呕吐症状可能由于药物副作用而更加明显和严重担心抗病毒药物可能对胎儿有影响产后阶段身体变化、压力较大和需要照顾新生婴儿等,产前和产后阶段更多地为孕产妇提供有利于提高抗病毒药物应用依从性的支持，确保孕产妇不会因为轻微的副作用而停止用药同时建议动员其家人给予孕妇更多的心理支持和关爱,安全分娩,产时的防护原则,遵循标准防护原则应：由所有人员在所有时间对所有病患在所有操作过程中,安全助产操作,尽量避免宫颈检查避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程避免常规人工破膜分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）尽量减少产后出血发生的风险仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,暴露婴儿出生时的护理,任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则护理新生儿时戴手套和护目镜出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器用温水清洗婴儿，用毛巾擦干与母亲确认婴儿的喂养方式给予维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼,HIV感染孕产妇的剖宫产手术,艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征-对于孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服用药物、没有艾滋病临床症状-或孕晚期病毒载量1000拷贝数/毫升-或已经临产的孕产妇以上情况不建议施行剖宫产,50,一般的健康教育,给母亲的建议: 会阴及乳房的护理对于沾了血的衣服或者卫生巾这些有感染性的物品如何处理母亲充足营养、锻炼、休息，良好保健的重要性酒精、吸烟和滥用药物的不良影响性传播疾病的症状和体征、早期STI治疗的重要性以及确切的寻求帮助的地方,51,产后感染,产后访视人员应该回顾产后感染，提供对下述症状应到何处治疗的信息:排尿烧灼感发热恶露臭味咳嗽， 有痰，气短腹部或者会阴切口处红，痛，出水严重下腹压痛,52,计划生育, 所有母亲产后6周复查时应该给予避孕建 议，如果需要应提供计划生育服务为感染妇女提供的计划生育服务应该:告知妇女和家庭关于避孕选择以及如何获得服务通过提供有效的现代避孕方法预防非意愿妊娠,艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女 的避孕指导,避孕方法的选择,对感染妇女而言，大多数避孕方法都是有效和安全的应始终推荐双重保护：安全套 + 另外一种适宜的避孕方法避孕方法的选择应首先知晓和理解该避孕方法应是可及、支付得起、可持续的应由夫妻双方共同选择，以确保能够正确并坚持使用夫妻双方应接受有关副作用的咨询，如果需要应寻求医学帮助,HIV和避孕方法,艾滋病感染妇女适用安全套甾体激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植宫内节育器（IUD）哺乳闭经避孕女性绝育术,艾滋病感染妇女不适用杀精剂安全期避孕宫内节育器（晚期艾滋病病人不适合）,梅毒和避孕方法,梅毒感染妇女适用安全套激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植哺乳闭经避孕女性绝育术杀精剂安全期避孕,梅毒感染风险较高的妇女慎用宫内节育器原因：高危妇女患有其他性传播疾病的几率较大，宫内节育器使其患盆腔炎的风险增加,乙肝和避孕方法,乙肝感染妇女适用安全套激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植宫内节育器哺乳闭经避孕杀精剂安全期避孕,患有急性或暴发性肝炎的乙肝感染妇女不适用激素类避孕药绝育可能有麻醉和手术风险,安全套 -双重保护,安全套（男用或女用） ：如果坚持并正确使用，具有双重作用1.避免怀孕2.预防乙肝、性传播疾病（包括梅毒）和HIV感染或再次感染所有妇女应接受如下相关咨询正确使用安全套与配偶/性伴侣协商使用安全套的技巧坚持安全性行为的重要性,使用安全套 预防HIV感染,应使用安全套，甚至应：夫妇双方均为艾滋病感染者时 仍应使用，以降低再次感染不同HIV病毒株的风险。不同病毒株可能更加致命对抗逆转录病毒药物具有抗药性感染者正在接受抗病毒治疗时 也应使用，因为仍有传播HIV的风险,激素类避孕方法,激素类避孕方法适用于：艾滋病感染妇女，建议与安全套同时使用乙肝病毒携带者及慢性感染病人但是应该避免用于患有急性肝炎的妇女注意：一些抗逆转录病毒药物和 利福平可降低口服避孕药的有效性。服用这些避孕药同时应使用安全套增加避孕和防病的双重作用,宫内节育器（IUDs）,宫内节育器适用于无