医疗事故的防范与处理

,泾源县人民医院,于永华,医疗事故的防范与处理,深圳市山厦医院带钢盔上班的护士,2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害,福建名医 戴春福,门户网上调查结果：有80的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为,“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上,图为遭暴徒殴打导致重伤的福建省南平市第一医院医护人员。,图为遭暴徒殴打导致重伤，正在抢救的福建省南平市第一医院医护人员。,当前医患关系紧张的原因,没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化患者的素质参差不齐 法律观念淡漠，打砸医院，索要钱财，屡屡得手，谓之闹而优则仕，大闹得大钱，小闹得小钱，不闹没得钱。媒体过度炒作 少数媒体的不实报道，对医院和医务人员形象产生很大的负面影响。,自身原因 医疗水平差医生沟通技能不足 立法滞后 定性范围太窄 鉴定结果难以服人 补偿不合理 政府及有关部门对医疗纠纷不理解，总认为是卫生自己的事，不能把扰乱社会治安与医患纠纷区分开来。,和谐医患关系重建已迫不及待,环境所迫47.38%的医师认为职业环境较差医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影也给社会和谐带来严重困扰国际趋势中国开始强调和谐社会西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高,医疗事故的防范及处理,一当前的医疗形势二医疗纠纷及其相关概念三防范医疗纠纷四 医疗事故处理与医院维权,一. 当前的医疗形势,特点：规范、紧张、竞争、严峻、法治 （一）医学工作模式的重大改变主导：由疾病健康中心：由个体患者群体基础：医院社会重点：诊断治疗预防保健目标：疾病防治身心健康、环境和谐,一. 当前的医疗形势,（二） 医学的进步与无奈 1. 医学复杂： 一因一果，一因多果 多因一果，多因多果 同病异症，异病同症 同病异治，异病异果 2与生老病死的抗争是不可逆的 3中国目前总误诊率：30%左右 4高新科技带来希望也带来风险 51%成功与100%努力,一. 当前的医疗形势,（三）医患关系紧张医疗外环境恶劣 有钱没钱都得医、有错没错都得赔 1.政府投入不足： 政府投入占社会社会卫生总支出比例：中国17%（2006），美国45.6%（2006），泰国56.3%（2007）,墨西哥33%(2006)。 2.医改基本不成功 2006年WHO对191个成员国卫生资源公平性及绩效评估排序中国分列188位及144位，被列为世界上最不公平的国家。,一. 当前的医疗形势,3、医疗费用上涨过快 近8年来平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%超过居民收增长。由于经济原因48.9%的群众，有病不能就诊，有29.6%患者应住院而不住院,城乡低收人群比例达41%,医疗收费成为新的“三座大山”之一。4、医务人员职业道德滑波。5、患者医药知识、维权意识增强（人民群众的法律意识和自我保护意识增强）。6、信任危机,一. 当前的医疗形势,一. 当前的医疗形势,（四）医疗形势严峻群众维权意识觉醒医院面对挑战医患纠纷触目惊心比比皆是以前不是事的事，现在都是事。全国有73.33%的医院出现过用暴力对待医生的事件,一.当前的医疗形势,1中华医院管理学会对326家医院调查显示2006年发生医疗纠纷率为98.47%，医院越大，纠纷发生率越高：发生纠纷较多科室依次为：外科、产科、妇科、内科、儿科。医院被打砸的为43.86%，对医院设施直接造成破坏的有35.58%，医务人员受伤的为34.46% 。2 2007年北京医师协会调查全市71家二级以上医院结果表明，3年来共发生殴打医务人员事件502起，其中致残者90人。,一.当前的医疗形势,3上海的医疗纠纷近年来以11.7%至18.8%速度递增。4 湖北省卫生厅2007年经统计近二年半来，该省发生殴打医务人员568起，398人被打伤，陈尸事件179起，全年医疗纠纷近2年几乎增长10倍。 5.据暨南大学医学院伤害预防控制中心于2006年8月一2007年11月开展的一项“医院场所暴力的发生现况与危险因素研究”显示，被调查的31所医院7228名医务人员，65%遭受过不同程度的心理和身体暴力。,一.当前的医疗形势,07年初中国医师协会对全国16省市医师执业环境问卷调查显示,一.当前的医疗形势,6. 2005年3月15日调查表明:最不满意的服务中,医疗卫生占前列,最不满意的商品中,药品居每2位 。7根不完全统计全国医院一年医疗纠纷索赔金额估计达42亿万以上。 医生执业环境恶劣全球医生不高兴 医疗风险化解无力保险市场不成熟 社会矛盾集散地医院招架不住 医疗欠费赔偿拖垮医院医院背不了05年中华医学会调查全国270家三甲医院：每年平均发生医疗纠纷30起左右,全国73.33%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象，医疗纠纷赔偿费年均达100多万。谁是“弱势群体”？,一.当前的医疗形势, 医疗纠纷中90%以上系医患交流不当所致。 全国326所医院问卷调查表明，由于医务人员服务态度不好引发的纠纷占49.5%。南京医大调查苏、皖、鲁、冀、沪30家医院，病人对医护人员是信任的仅10.38%。 最可爱的人成了最可恨的人。 血案凸显医患之痛。 信任危机四伏，医患关系降至冰点。,一.当前的医疗形势,（六）医疗卫生法律法规日趋完善 1中华人民共和国民法通则 (1986.6.） 2. 中华人民共和国消费权益保护,一.当前的医疗形势,中华人民共和国执业医师法（1998.6.26）考试和注册医师的权利和义务对急危患者不得拒绝急救处理医生的告知义务不得以医谋私法律责任4医疗机构管理条例（1994.8.29 卫生部）5. 最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释（2001.3.8）,一.当前的医疗形势,6中华人民共和国民事诉讼法（1991.4.9）7最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2001.12.21）举证责任倒置。 8司法鉴定机构登记管理办法（2000.8.14司法部）9. 其它: 国家的食品卫生法、药品管理法、传染病防治法、献血法、职业病防治法、婚姻法等。,一. 当前的医疗形势,（七）医疗事故和医疗纠纷的定性与处理是世界各国的难题。最可怕的是医疗事故最怀疑的是医疗鉴定最难打的是医疗官司最尴尬的是医疗赔偿,二. 医疗纠纷及其相关概念,1医疗合同 指患者就诊时医患双方订立、履行、变更、终止合同的权利和义务，一般认为从挂号开始就形成合同关系。 2医疗法律关系 受患者委托或其它原因，由医务人员对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。 3医疗纠纷 是指医务人员与患者对医疗服务方式，效果和（或）形成原因及如何解决等事宜，由于认识不同而发生的争执。 4医患纠纷 泛指医方（医、技、护、药、后勤人员等）与患方（患者或其家属）由于医疗或非医疗服务引起的争执。,二. 医疗纠纷及其相关概念,5高度（特殊）注意义务 是指医务人员在执业活动中，对每个环节的医疗法律行为所具有的危险性都要保持专注状态的具体要求。6医疗故意 行为人明知行为必然或可能发生危害后果而坚持医疗处置的行为。7医疗损害 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律义务而造成患者损害，患者因此享有损害赔偿请求权，此种损坏事实因医疗活动而发生，所以称为医疗损害。,二. 医疗纠纷及其相关概念,8医疗意外 医疗意外是指医务人员在诊疗护理过程中，由于不可抗拒或者不能预见的原因在客观上造成了就诊人死亡或严重伤害，但主观上并无过失的行为。医疗意外在刑法理论上属于意外事件，不属于犯罪行为。医疗意外不属于医疗事故，不承担民事责任。9医疗事故罪 根据中华人民共和国刑法第335条的规定，医疗事故罪是指医务人员由于不负责任，造成患者死亡或者严重损害患者身体健康的行为，处三年以下有期徒刑或者拘役10非法行医罪 非法行医是指未取得医生资格的人非法行医，情节严重的行为。,二. 医疗纠纷及其相关概念,11医疗事故 医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。12医疗过失 医务人员由于自信或疏忽大意给病人造成医疗损害的结果的行为。13医疗差错 不造成患者死亡、残废、功能障碍损害后果的医疗护理过失。分一般差错和严重差错。14医疗并发症 在诊疗护理过程中，病员发生了现代医学科学技术能够预见却难以避免和防范的不良后果。,二. 医疗纠纷及其相关概念,15医疗事故的分级 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,二. 医疗纠纷及其相关概念,医疗纠纷与医疗事故的主要不同点： 责任人不同 涉及的事项不同 后果不同 处理方法不同 承担责任的方式不同,事故,纠纷,二. 医疗纠纷及其相关概念,（三）医疗纠纷分为：,三. 防范医疗纠纷,一、医患纠纷增多原因（一）医学本身 1复杂与高风险 医疗意外、并发症、特殊体质、无过错输血 2疑难病和误诊的增加 中国误诊率2836%，疑难病可高达40% 3高新技术开发带来希望，也带来风险 4新兴疾病不断发生，人类不停探索,三. 防范医疗纠纷,（二）医生方面 1医德滑坡马虎失责、粗心大意和红包问题 2缺乏沟通 人文关怀失落 3服务不到位“生、冷、硬” 4墨守成规不更新观念 5风险转移不当夸大病情、危言耸听 6 自选动作酿成大祸 7 夜郎自大我什么都会做,三. 防范医疗纠纷,（三） 患者方面 生命质量1对健康期望值过高 生存质量 生活质量2 维权意识增强3 患者有限的专业知识和医学事业高速发展的差距4 不良的求医行为5. 个体差异,三. 防范医疗纠纷,（四） 医院方面 1 医学各法制教育没跟上 2 医疗行为或流程不规范 3 医院管理滞后过分强调经济收入(费用监管) 管理制度的缺陷(质量监管) 过度诊断、过度治疗（肝病、肿瘤、介入、产科、ICU) 服务差工作压力太大,三. 防范医疗纠纷,（五）社会方面 12000年医改基本不成功供需矛盾突出 国家投入不足医疗费用增长近5年人均门诊和住院费用年平均增长13%和11%，远高于人均收城市8.9%，农村2.4% 市场经济冲击管理体制的落后使我们赖以骄傲自豪的行业成为全国最落后的行业之一,三. 防范医疗纠纷,2法律意识大大提高3生命、健康无价与赔偿有限的矛盾4卫生知识普及 5医疗保险的机制不全 6新闻媒体不负责任的炒作 7法律法规滞后及不配套,三. 防范医疗纠纷,二常见的医疗隐患 1. 有章不循，不执行三级医师负责制，把病人当成“自留地”，甚至跨专业手术或收治病人。 2. 借口专业归口，拒收急、危、重病员，不采取应急措施，贻误抢救时机。 3. 开刀误区：可开可不开的手术坚决开，不该开的手术创造条件开。 4. 术前不讨论，术中意外或误伤，术后不严密观察，出现可以避免的并发症。 5. 医疗文件不规范，不写病历，口头医嘱，危重病情不记录，家属“偷”抢病历资料留证据。,三. 防范医疗纠纷,6. 诊错病、发错药、开错刀、输错血、打错针一错再错，触目惊心的事实不仅屡见报端，有时就在我们身旁。 7. 违反助产、接产原则，造成产妇会阴三度破裂或产妇、婴儿死亡。 8. 选错麻醉方式、部位，用错麻醉药物或过量，不严密观察用药后变化，违反操作规程。 9. 护理工作不严格执行三查七对，不按规定交接班，不遵医嘱，不多巡视病人，护理不当，违反操作规程。 10. 缺乏与病人、家属沟通、解释，对疾病转归、并发症没有思想准备。,三. 防范医疗纠纷,11. 检验、影像、病理等医技科室的漏报、错报、瞒错、误导临床诊治病人。 12. 行政、后勤、支持系统在抢救病人过程中，玩忽职守，造成停电、缺水、缺氧或电梯，救护车值班人员不到位，造成严重后果。 医疗隐患是医院潜在的杀手，而医院工作人员轻微的疏忽往往就是引爆这些“地雷”的导火线，居安思危，排雷除患应成为全院的共识。,三. 防范医疗纠纷,四服务理念出了问题 1 医患沟通不重视 2 解释疑问不认真 3 语言表达不准确 4 交代预后不清楚 5 事前告知不到位 6 评论同行太随便,三. 防范医疗纠纷,五杜绝医疗事故，减少医疗纠纷原则 守法、感恩、敬业、沟通、克己、 理解、安抚、解释、个体、补台,三. 防范医疗纠纷,六、医院防范医疗纠纷发生的措施 1开展以病人为中心活动，提高人文素质，培养良好沟通能力。 2 学习医疗事故处理条例，普及医学法学知识。（卫生法律，行政法规，地方法规）,三. 防范医疗纠纷,3规范落实医院各项规章制度。 （技术操作规范 中华医学会，本院规章制度） 严格执行医疗护理诊治操作常规。狠抓“三基”、“三严”，练好基本功。 严密观察病情，1%疏忽对病人就100%伤害准入制度不采用不成熟技术。,三. 防范医疗纠纷,4提高医疗服务质量（技术、态度、费用、环境） 5维权与自律医院知情告知制度及规范文本：同意不同意都得签字。医生的权利和义务医务人员免责条款手术公证，律师查房不能防范医疗纠纷 6设备运行良好,三. 防范医疗纠纷,七、医院的高危时段1 节假日、休息时间，尤其是下半夜值班。2 病情突然变化，尤其是家属首先发现。3 值班时间请进修医师、实习医师代岗。4 病人或家属已有微词或不满。5 医疗、护理或支持系统出过差错。6 医疗意外或严重并发症。7 病人濒危或突然死亡。,三. 防范医疗纠纷,八、容易引发纠纷的人群1酒后之人：患者或患者家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人借酒发疯，制造事端，易引发纠纷。2合并精神病的患者。3劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。4有潜在生命危险的人。5患多种疾病，与多科室有关的病人。6经济拮据，无亲人照看，语言交流困难。7本院职工的熟人 。8患者家属中有从医人员者。9有吸毒行为的患者。 10车祸或打架伤者和某些工伤者,三. 防范医疗纠纷,九、易误诊而致医疗纠纷的病种1心肌梗死或心律失常。2脑出血。3硬脑膜外血肿。4刀刺损伤，创口小而深者。5骨折。6高危妊娠。7复合伤8内出血 由于上述疾病多变性的特点，在诊治过程中易引起纠纷。,三. 防范医疗纠纷,十、医疗事故（事件）的现场处理三个阶段：接待与调查、协商与处理，鉴定与赔偿具体做法： 1、全力抢救病人，求得最好结果。 2、保护医务人员人身安全，避免医院财产损失。 3、安抚家属，做好解释工作。 4、保留现场，封存有关物品和资料。 5、及时逐级上报，重大纠纷应立即书面报告。 6、组织专人调查 7、患者死亡，动员尸解,三. 防范医疗纠纷,8、申请医疗事故鉴定 9、处理原则诚恳冷静疏导 力争协商解决 诉诸法定程序 坚持实事求是的原则和内外有别的处理方法。 坚持“三不放过”原则：问题没查清不放过，当事人没接受教训不放过，改进措施不落实不放过。,三. 防范医疗纠纷,十一、医患协商解决医疗纠纷的技巧 1、 协商是解决医疗纠纷的主要途径。 2、 允许患方渲泄，摆明真正意图。 3、 动之以情，晓之以理 解释并发症及医疗意外。 4、 抓信关键，化解矛盾。 5、及时道歉，争取主动。 6、坚持原则，减少损失。,三. 防范医疗纠纷,十二、医疗纠纷（含医疗事故）报告及处理程序流程图 、医疗机构处理医疗事故程序流程图,发生或者发现医疗过失行为,医疗机构按规定处理,卫生行政部门批准,同级公安部门备案,采取有效措施防止损害扩大,医患双方在场，按规定复印封存病历资料，并由医方保管,医患双方在场，封存现场实物，医方保管（血采供血机构在场）,患者死亡的尸体立即移放太平间,应诉,按程序报告,48小时至7日内尸检,按规定申请医疗事故技术鉴定,按规定请卫生行政部门处理,超2周,三. 防范医疗纠纷,恶性语言剌激会引起愤怒、憎恨、忧愁、悲伤、惊恐、焦虑、抑郁、甚至导致脸色苍白、浑身乏力、血压升高、心悸气促、瞳孔缩小。 结语：接诊艺术应该是医生的品德、修养、知识、技术、能力、经验等各种积累高度浓缩的结果，正所谓“厚积薄发”。,三. 防范医疗纠纷,十三、 医患纠纷的反思 1不该发生的事 美国医学研究所和疾病控制和预防中心统计显示：医疗错误居患者死因第五位，造成每年4.89.6万患者死亡，其中70%可以预防，6%有可能预防，不可预防仅占据24%（医生占56%，护士占34%，药师占10%） 2不要怨天尤人呼唤社会理解和信任之前，首先要给病人以信任和尊重。 3允许渲泄 4 能用最低廉方法治好病人才是名医高手.,三. 防范医疗纠纷,5熟人效应 理解万岁 翻脸不认人 6尽早面对矛盾协商、谈判的技巧 医学院系统向社会承诺：七个工作日答复医疗投诉7每个纠纷偶然现象后面都隐藏着必然（墨菲法则）8好好斟酌术前、术中、术后谈话诊疗过度与不足夸大手术风险现象普遍存在生离死别？ 几千块钱就行太轻松！ 以为签了字就没事。千万别“战前动员”，严格掌握手术适应症。,三. 防范医疗纠纷,重视术前、术中、术后沟通。 “小菜一碟”轻描淡写。不要随便说手术非常成功留有余地。感染切口裂开，肠瘘怎么办？ 手术成功，病人死了？ 手术顺利更贴切些。 放射幅射防护。一场“混战”就是少了一句话。,三. 防范医疗纠纷,9 医疗诉讼艰难 条例 并发症成了事故举证责任倒置 医方处劣势？ 新解释出台，二元论冲击医院 04年5月1日正式实施最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释医疗过失致人损害就得赔，而且比条例赔得更多。,三. 防范医疗纠纷,医疗服务对人处理医疗事故程序流程图,发生或者发现医疗过失行为,书面申请卫生行政部门处理,知道或应当知道其身体健康受损之日1年内,要求复印，封存病历资料,要求48小时至7日内尸检,要求封存现场实物,要求复印、封存病历资料,与医疗机构协商解决,及时发现,直接向人民法院提起诉讼,三. 防范医疗纠纷,医疗事故报告程序流程图,医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故,患者或家属向医务人员提出医疗异议,所在科室负责人,医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员,调查 核实,发生医疗事故,非医疗 事故,向本机构负责人报告,向患者通报、解释,向本机构负责人报告,三级及以下医疗事故,可能为二级及以上医疗事故、导致患者死亡、3人以上人身损害或规定的其他情形,向所在地卫生行政部门报告,责令医疗机构采取必要救治措施，防止损失后果扩大,组织调查,医疗事故,不能判定,行政处理,按规定交医学组织鉴定,立即报告,及时报告,立即,三. 防范医疗纠纷,医疗事故争议处理程序,四、医疗纠纷处理及医院维权,（一