胰岛素替代治疗

胰岛素替代治疗,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素的代谢与分解,结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。半衰期4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,药用胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素基因重组人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素替代治疗,理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症,胰岛素用量估计,1型糖尿病 0.51 U/ kg / 日2型糖尿病 1.0 U/ kg / 日,睡前一次中效胰岛素,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,一日一次胰岛素注射,每日早或晚给予混合胰岛素一次患者依从性好可以使患者口服药物剂量减少使最困难的血糖控制段得到良好得控制,一日两次胰岛素注射,两次预混（30R50R)或自己混合R中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制 量血糖波动午餐后血糖升高NPH不能覆盖 午餐时口服药糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意,一日三次胰岛素治疗,三次注射 R R R + NPH接近生理状态、患者依从性比较好 缺点： 量大时12Am-3Am低血糖量小时FBG控制不好,一日四次胰岛素注射,四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案， 符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H),五次胰岛素注射,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量， 三次R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的基础率,三 个基础率 四 五基础率0Am-4Am 0Am-4Am4Am-9Am 4Am-9Am9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am,胰岛素替代治疗注意点,替代治疗的胰岛素时 如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍 INS ：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵预混型胰岛素剂量准确,Bell D. Clements R. et al. Dodage accuracy of all self-mix vs premixed insulin . Submitted to American Diabetes Association, 1990-in press,注射胰岛素的准确性,注射剂量准确性的研究2,注射胰岛素的准确性,剂量错误的发生率较高 糖尿病护士、在抽取准确剂量的胰岛素时，同样会有一些困难 糖尿病患者总体上并未意识到他们所注射的胰岛素剂量是不准确的使用诺和笔可消除普通注射器造成的误差,笔形胰岛素注射器使用情况,对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵预混型胰岛素可改善血糖控制,转换前1 转换后 P值,HbA1c最佳值（%） 12.3 9.2 0.001最近一次HbA1c（%） 12.3 10.2 0.01胰岛素日总用量（U） 57 60 无显著性体重（公斤） 82.7 83.0 无显著性每日低血糖发作次数 1.0 0.6 无显著性,*1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者,Bell. DSH,Cutter GR, Lauritano AA. Efficacy of a premixed semisynthrtic human insulin regimen, Clinical Therapeutics 1989;11(6):795-801,对口服药失效的患者来说：诺和灵预混型胰岛素治疗方案简单,上午,下午,傍晚,睡时,早餐 午餐 晚餐 宵夜,注 意,糖尿病患者的急性代谢紊乱期糖尿病患者在感染、手术、外伤或应激状态时，不宜使用诺和灵预混型胰岛素,Ratzmann KP, et al. Dsch Med Wchr, 1991,转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化 (n=40),非 常 好,未 变,非 常 不 好,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,6,总 体 的 健 康 感 (与 6 个 月 前 相 比 ),患 者例数 (n= 21),转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化,Taylor R et al. Diabet Med, 1994,影响胰岛素剂量的因素内因（1）,1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理剂量胰岛素即可满足需要。在“蜜月期”，所需剂量可明显减少 在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素 动物胰岛素可诱导抗体产生,妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量增加。分娩后要减量或停药肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量应不增反减,影响胰岛素剂量的因素内因（2）,影响胰岛素剂量的因素外因,精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用进食时间、数量及质量药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼；降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,胰岛素注射系统的进展,目前越来越多的患者使用 笔型 注射系统取代了传统注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置电子笔型注射器更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统,胰岛素注射系统,患者对传统胰岛素注射的顾虑,疼痛 害怕注射器和针头 低血糖症（由剂量不准确引起的） 不方便 影响正常工作和生活,在依从性上注射器的局限性,胰岛素剂量不准确 消毒繁锁 窘迫 胰岛素的损失,注射胰岛素的准确性,注射剂量准确性的研究1,2520151050,病人40岁,护士,相对误差(%),各国家胰岛素注射系统使用情况,在波兰有97的患者使用笔形胰岛素注射器,在中国有48的患者使用笔形胰岛素注射器,使用笔形胰岛素注射器的比例,诺和笔3的优点,简单只需两步就可完成整个注射过程 方便可以在任何时间，任何地点迅速准确的完成注射 准确是传统性注射器精确度的12倍，剂量调整精确到 1个单位 无痛先进科技的诺和针，使注射做到仿若无痛,诺和笔3 的适用人群,老年人 视力欠佳，手抖 儿童 公务繁忙，频繁旅行者 对注