哮喘的围术期管理

哮 喘,宜昌市中心人民医院麻醉科林 雷,2012年4月28日,病例： 患者，女，30岁，拟行择期子宫肌瘤切除术。该患者的哮喘病史可追溯到儿童时期，为此目前正服用氨茶碱缓释剂和药名不详的吸入剂，术前胸部听诊呼吸音清。,1.何谓哮喘？2.哮喘如何分级？3.如何应用术前肺功能测定区别阻塞性与限制性肺病？4.简要介绍哮喘治疗药物的药理学？哪些药物用以长期控制发作，哪 些用于急性发作？概述根据哮喘发作严重程度的治疗计划。5.何谓严重哮喘（哮喘持续状态）进行机械通气的指征？注意点是什么？6.对该患者应制定哪些术前评估和术前准备方案？患者如果近日患“重 感冒”刚刚恢复，且肺部听诊闻及少量散在哮鸣音，是否要取消预定的手术？手术期间是否继续使用氨茶碱？7.该患者是选择全麻还是椎管内阻滞？8.手术期间气管痉挛的征象和原因分别是什么？9.患者拒绝“在其背部扎针”。全麻诱导插管过程不平稳，气道压突然升高，听诊可闻及哮鸣音，你如何处置？,问题,一种阻塞性肺病. 以小气道可逆性收缩、黏膜炎症和水肿以及分泌物增多为特征. 发病特征：呼吸急促或喘鸣，间歇期症状消失. 发作和加重原因：过敏原（花粉、灰尘）或气道刺激（吸烟、污染、寒冷、呼吸道感染）.,何谓哮喘,美国国立心肺和血液学会的哮喘程度分级,阻塞性和限制性肺病的肺功能测定结果,哮喘治疗药物的药理学,急性发作的治疗,短效2受体激动剂全身性应用类固醇药物,对于采用定量吸入器（MDI）自行给药给予2受体激动剂无反应的急性发作患者?,皮下注射肾上腺素（0.3mg每20min）,顽固性支气管痉挛?,镁 剂,哮喘的长期治疗,轻度间歇性哮喘：短效2受体激动剂轻度持续性哮喘：吸入短效2受体激动剂+吸入小剂量类固醇或白三烯拮抗剂中度持续性哮喘：吸入中等剂量类固醇或联合长效2受体激动剂重度持续性哮喘：吸入大剂量类固醇+长效支气管扩张剂,严重哮喘进行机械通气的指征：,对治疗无反应生理参数恶化，如呼吸急促、低氧血症、高碳酸血症和反应迟钝最大程度治疗下体力衰竭,机械通气下主要应关注的问题：,高吸气峰压时导致气道阻力增加延长呼气时间导致的自发性PEEP机械通气蓄积手术室内：大部分麻醉机对高阻抗情况不 能维持必要的通气流量； 麻醉回路管道的顺应性，导致机械通气效果下降。,术前评估：,采集病史体格检查（喘鸣音？）呼吸功能测定？,发作频率严重程度对治疗的反应到急诊室就诊次数住院次数和机械通气情况全身应用类固醇情况 （剂量、持续时间、最后一次应用时间）,术前准备方案（轻度）：,口服治疗药物持续到手术当日进入手术室前使用经MDI给药的2受体激动剂适当应用抗生素胸部理疗戒烟2个月以上,术前准备方案：,NIH专家委员会推荐：FEV1小于预计值80%的患者术前接受一个疗程的口服类固醇治疗，可降低术中的肺部并发症用药方案：术前24-48h开始，口服泼尼松40-60mg，每日1次；或静脉注射氢化可的松100mg每8h1次，术后继续应用1-2天。,病毒性呼吸道感染的成年患者，如果胸部听诊呼吸音清晰，进行手术也可能安全。具有症状的择期手术患者，延期？小儿：选择性手术应延期几周。该患者：如果没有出现氨茶碱的毒性征象，手术期间应继续应用，根据指征检测药物水平。,感冒患者？,首选区域麻醉喉罩？全麻药物：丙泊酚 氯胺酮 利多卡因 挥发性吸入麻醉药,麻醉方式,呼气期喘鸣高亢的呼气音伴有呼气时间延长清醒患者还出现呼吸急促和呼吸困难气道阻力增高：高吸气峰压和呼气末呼气气流 无法回到零点,手术期间气管痉挛征象,围术期患者喘鸣原因,排除机械性原因加深麻醉并使用足量神经肌肉阻滞剂提高吸入氧浓度给予2受体激动剂吸入（不使用起效慢的长效2受体激动剂沙美特罗）给予类固醇药物（氢化可的松200-500mg静注或甲泼尼龙60-1