危重病人的营养支持.ppt

云南肾脏病医院尹大乐 危重病人的营养支持 营养不良的危害 体重丢失0 10 安全期10 15 进入危险期 应开始营养支持20 25 危险期马上开始营养支持30 35 恶液质 可导致死亡 应马上开始营养支持 重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长 免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人 免疫功能受损 感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 营养支持的重要性 营养支持 机械通气和持续性血液净 CBP 已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝 在治疗中起着举足轻重的作用 临床营养支持的理论和实践都日趋完善 已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一 内容 营养支持的重要性 目的 危害 及营养支持的原则 支持的方式 肠内的适应症和 临床营养的重要性 营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止 生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 这是实现重症病人营养支持的总目标 危重病人营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 EN 任何原因导致胃肠道不能使用或不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25Kcal Kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35Kcal Kg day 营养支持的方式 危重病人营养支持有三种方式 胃肠道内营养 EN 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持胃肠道外营养 PN 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 胃肠道内营养加胃肠道外营养 EN PN 肠外营养 肠外营养现状 临床上不规范的肠外营养使用仍十分普遍不合理的肠外营养不仅无法达到预期效果 相反会增加并发症 影响病人预后如何利用目前已有的知识和技术 使肠外营养作用最大化 肠外营养 一 PN的应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人 应选择完全肠外营养支持 Totalparenteralnutrition TPN 的途径 主要指 1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 肠外营养支持的禁忌 存在以下情况时 不宜给予 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 PN的主要营养素及其应用原则 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮 16 蛋白质量 0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN 水 电解质 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化 维生素及硒的补充量 特殊营养素 双能源系统非蛋白热卡 NPC 碳水化合物和脂肪 脂肪乳 葡萄糖糖脂比60 40 40 60糖的最大输注剂量 5mg kg min肝功能异常和脂代谢异常的患者使用中长链脂肪乳 力能 机体能量需要的主要来源 氮源 N 由L 型结晶氨基酸为主的营养型 治疗型复方氨基酸制剂 供给机体消耗的蛋白质 满足机体需要 热氮比 能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100 200 1正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础 肠外营养中氨基酸的合理供给 PN的输注途径 胃肠外途径 静脉途径 周围静脉 贵要静脉中心静脉 颈外静脉头静脉颈内静脉锁骨下静脉 感染和血栓发生率低 短期使用 注意防治感染 营养开始时间 在循环 呼吸稳定后进行营养支持提供过多的能量 反会引起更多的代谢紊乱 这种现象在应激早期 1 3天 尤其容易发生每日蛋白质的供给逐步增至2g kg或氮的摄入量达到0 3g kg d 如何为病人计算肠外营养处方 第一步 根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量 以50公斤的中度应激患者为例 即 50kg 0 2g kg d 10g折合为8 5 250ml乐凡命 10g 3 5g 瓶 3瓶第二步 根据热氮比 计算出与该病人氮量所匹配的热量值 热氮比以150 1为准 即 10g 氮量 150 1500Kcal第三步 根据病人的个体情况对热量进行调节 体温 性别 年龄体温 体温每升高1度 总热量需增加10 性别 女性患者 总热量需减少10 年龄 大于70岁患者 总热量需减少10 第四步 根据双能源系统原则 热量是由脂肪 碳水化合物共同提供 一般情况下 糖脂比为50 50 呼吸疾病为40 60即 脂肪热卡为 1500Kcal 50 750Kcal折合为20 脂肪乳 750 500 1 5瓶折合为30 脂肪乳 750 750 1瓶葡萄糖热卡为 1500Kcal 50 750Kcal折合为10 的GS 750 4 10 1875ml 外周静脉输注 折合为50 的GS 750 4 50 375ml 中心静脉输注 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步 根据病人情况 添加水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯第六步 根据病人情况 添加钠 钾 钙 镁 肠外营养协定处方 氨基酸注射液 脂肪乳剂注射液 肠外营养输注方式 单瓶输注还是全合一 国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖 脂肪 氨基酸 机体正常能量代谢的机制 糖是代谢的基础 70 的组织器官能量来源于糖脂肪 高密度的能量供给氨基酸 合成代谢的中心如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转 则三大代谢底物都必须投给 否则将导致营养供给的缺陷 同时 单独输注氨基酸 起不到促进蛋白合成的作用 外源性氮被作为能量消耗 输注速度过快将对脑组织 肝脏功能造成损害 单瓶输注糖和氨基酸 不给脂肪 高糖输注引起高渗透压 损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高 感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动 影响医生的判断糖与氨基酸没有充分混和 氨基酸利用效率依然差 单瓶输注脂肪乳 物理性并发症脂肪过快进入血管 脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化 患者发热 肠外营养最佳输注方式 全合一 AminoAcids Lipids Glucose 单瓶输注系统 全合一系统 ALL IN ONE AIO AIO的渗透压 等渗溶液 290mosm l高渗溶液 340mosm l低渗溶液 240mosm l当AIO的渗透压三倍于等渗压力时 750 800mosm l 需经中央静脉输注 经外周静脉输注短期使用AIO 小于等于14天 AIO的渗透压小于700 800mosm l经中央静脉输注长期使用AIO 大于14天 AIO的渗透压大于700 800mosm l 卡文 KabivenTMPI即开 即混 即用 卡文 国内第一个三腔袋 适应症 用于不能或功能不全或被禁忌经口 肠道摄取营养的成人患者用法 本品可经周围静脉或中心静脉进行输注 使用前开通腔室间的可剥离封条 使三腔内液体混合均匀 混合液在25 C下可放置24小时输注速率 按患者体重不宜超过1小时3 7ml kg 相当于0 25g葡萄糖 0 09g氨基酸 0 13g脂肪 kg 推荐输注时间为12 24小时 禁忌症 对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成分过敏者 重度高脂血症 严重肝功能不全 严重凝血机制障碍 先天性氨基酸代谢异常 严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者 急性休克 高糖血症 胰岛素治疗超过6单位 小时 疾病处于非稳定期 如严重创伤后期 失代偿性糖尿病 急性心梗 代谢性酸中毒 严重败血症 高渗性昏迷等 等 肠内营养 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 PN病人 一旦胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 在条件允许时应尽早开始肠内营养 全面 均衡 符合生理 维护胃肠道功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢 减少术后并发症经济又安全 改善病人营养状态 提高免疫力 保护肠粘膜屏障 防止因细菌易位造成的肠源性感染 刺激胃肠道分泌免疫球蛋白 维持胃肠道结构与功能的完整性 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 维持消化液和消化道激素的分泌 保护肝脏功能 刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能 当重症病人出现肠梗阻 肠道缺血时 严重腹胀或腹腔间室综合症时 对于严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善的病人 建议暂时停用肠内营养 肠内营养途径选择与营养管放置 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲的病人 优点是简单 易行 缺点是返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管喂养 优点是返流与误吸的发生率降低 病人对肠内营养的耐受性增加 但要求在喂养的开始阶段 营养液的渗透压不宜过高 经皮内镜下胃造口 优点是可长期留置营养管 经皮内镜下空肠造口术 优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外 减少了返流与误吸风险 并在喂养的同时可行胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人 特殊营养素 谷氨酰胺 Gln 是机体内含量最多的游离氨基酸 占肌肉中氨基酸量的60 是肠粘膜细胞 淋巴细胞 肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物 对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 在创伤 感染应激状态下 血浆Gln水平降至正常50 60 肌肉Gln降至正常25 40 Gln需要量明显增加 被称为组织特殊营养素 tissuespecificnutrient 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质机体保持足够的谷氨酰胺可以维持肠道的生理功能 分泌和吸收 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能 维护肠黏膜屏障 减少肠通透性 防止细菌 内毒素移位 谷氨酰胺下降的后果 肌肉蛋白质降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损 持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降 只有补充谷氨酰胺 才能纠正这种不良状况 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为 0 3g kg d 0 3 0 58g kg d 临床上常用甘氨酰 谷氨酰胺 或丙氨酰 谷胺酰胺二肽进行补充 补充谷氨酰胺双肽0 7g kg d 鱼油 3脂肪酸 3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂 6脂肪酸 代谢的中间产物 花生四烯酸 的代谢 产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物 从而有助于下调过度的炎症反应 促进巨噬细胞的吞噬功能 改善免疫机能 3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性 稳定性 减少细胞因子的产生与释放 有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素 营养支持时可添加药理剂量的鱼油 0 1 0 2g kg d 3脂肪酸阻断过度炎症反应机制 输注 3脂肪酸 细胞膜 3升高 竞争性的抑制 脂氧化酶 环氧化酶 促进抗炎因子产生 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓A3 抑制促炎因子释放 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓A2 抑制TNF IL 1 IL 6 阻断过度炎症反应 精氨酸 精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸 影响应激后的蛋白质代谢 参与蛋白质合成 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能 通过增强巨噬细胞吞噬能力 增强NK细胞的活性等 使机体对感染的抵抗能力提高 生长激素在重症病人的应用 属于合成代谢激素