定点医疗机构变更填表要求_第1页
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文档简介

填填 表表 说说 明明 一 以下各表应使用黑 蓝 色签字笔填写或计算机 打印 二 各表应逐项填写 不得遗漏 三 医疗机构名称 一项应填写 资格证书 中的名 称 凡定点医疗机构存在两个以上名称的 应使用第一名 称 四 表一 填写说明 一 每次申报单项或多项变更填写 申请表一 一 式两份 二 申请表一 须加盖定点医疗机构公章 凡定点 医疗机构存在两个以上名称的 变更材料中应使用第一名 称的公章 若同时存在名称变更 资格证书 名称的公章 已收回时 可以使用 医疗机构执业许可证 名称的公章 三 变更项目 应按医疗机构实际变更内容填写 法定代表人 所有制形式 床位数 开户银行 帐号 社 区卫生服务站上级单位名称等 四 医疗机构申请变更内容 中填写 资格证书 项目内容和 医疗机构执业许可证 副本 相应变更内容 开户银行及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容 社 区卫生服务站上级单位名称填写变更证明中内容 五 表二 填写说明 一 每次申报单项或多项变更填写 申请表二 一 式三份 二 申请表二 须加盖定点医疗机构公章 凡定点 医疗机构存在两个以上名称的 变更材料中应使用第一名 称的公章 若名称变更时 资格证书 名称的公章已收回 可以使用 医疗机构执业许可证 名称的公章 三 变更项目 应按医疗机构实际变更内容填写 名称 地址 医疗机构类别 医疗机构等级 服务对象 经营性质等 四 医疗机构申请变更内容 中填写 资格证书 项目内容和 医疗机构执业许可证 副本 相应变更内容 医疗机构等级仅填写变更证明中内容 六 表四 填写说明 一 定点医疗机构填写 备案表一 一式三份 二 备案表一 须法定代表人 签字或盖章 须 加盖定点医疗机构公章 凡定点医疗机构存在两个以上名 称的 应使用第一名称的公章 三 医疗机构终止协议原因 一栏注明 机构合并 机构撤销 跨区迁址 无力承担医疗保险任务等 七 表五 填写说明 一 区人力资源和社会保障局填写 备案表二 一 式两份 二 辖区内定点医疗机构因各种原因停止执业或撤 销机构后未申报终止协议的 由区人力资源和社会保障局 填写 备案表
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