脓毒症护理进展1

脓毒症护理进展,刘思君,提纲,概念临床表现脓毒症现脓毒症的诊断标准治疗护理进展,相关概念,菌血症：是指血液中存在活菌，可能为暂时性/自限性，也可能引起毒血症。败血症：是指菌血症或真菌血症引起的毒血症脓毒败血症：一般是指化脓性感染或伴有局部化脓性病灶的败血症毒血症：是指血液循环中存在大量毒素和炎症介质并引起全身中毒反应。,概念,脓毒症 泛指各种感染因子（细菌 真菌 病毒 寄生虫等）引起的全身炎症反应综合征（ SIRS）SIRS ：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：体温380C或90次/分钟呼吸急促，频率20次/分，或过度通气，PCO21.2万或=2次血培养或骨髓培养发现相同致病菌,可明确诊断为菌血症/脓毒症.根据典型临床及血动力学特征,不难做出脓毒性休克诊断,但需注意1.低血压是休克的重要表现,但休克早期不一定下降2.脉压明显下降(=20mmhg)对早期判断休克比动脉血压更敏感3.微循环障碍往往在血压下降之前即已存在4.DIC.MODS.MOF是休克晚期的重要并发症但也可以发生于非休克状态。,Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63,治疗,1.原发感染灶的处理:积极控制或去除原发感染灶2.病原学治疗:是成功救治菌血症.脓毒症的根本措施.3.机制治疗:清除或抑制毒素和炎症介质,控制全身炎症反应的治疗4.脓毒性休克治疗:积极控制感染和全身炎症反应,同时立即采取有效的综合抗休克措施5.支持对症治疗:高热时宜先予以物理降温,必要时酌情使用退热药物,积极维持水电解质酸碱及能量平衡,维持血糖不超过8.3mmol/l，血红蛋白不低于8g/dl，积极治疗基础疾病。,护理,1.严密观察病情，及早预防和发现休克2.及时完善检查及标本采集3.早期复苏4.控制感染5.用药护理6.机械通气7.预防深静脉血栓8.预防应激性溃疡9.营养支持,严密观察病情，及早预防和发现休克,重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达 或 36 ；意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；血压下降：9，原有高血压者血压下降或下降4，脉压，心率快90次/min；少尿（补液后10ml。尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查。,早期复苏,复苏前6小时内的目标：中心静脉压 812mmhg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度分别达到70%或65%。高乳酸血症血乳酸降至正常。,早期容量复苏液体选择及补液方法,应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。,积极配合进行早期液体复苏,早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。 脓毒性休克时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张，如果在内或次静脉穿刺失败就建立骨骼内通路。目前，国内对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。,控制感染,抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。及早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。治疗时间：710天，经验性用药不应超过35天。,控制感染,控制感染源：确诊后12小时内干预控制感染灶。选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术）怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。,控制感染,预防感染：降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化道感染。使用葡萄糖氯己定漱口液。,用药护理,血管活性药物： 维持MAP65mmHg 首选NE、伍用Adr或替换NE、NE伍用血管加压素 可提高MAP和减少NE用量。 低剂量多巴胺不应该作为肾功能保护 使用升压药的患者尽快放置动脉导管监测血压正性肌力药：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺抗生素：早期、广谱、联合、敏感、维持有效血药浓度激素：液体复苏未能维持血液动力学稳定，应单独使用氢化可的松200mg/d，要持续、逐渐减量。,用药护理,血制品： 血红蛋白7g/dl输红细胞。镇静、镇痛： 小剂量镇静、神经肌肉阻断48h血糖控制： 每12h监测一次血糖，稳定后每4h监测一次，胰岛素使用控制目标值是10mmol/L而非6.1mmol/L。谨慎采用末梢血作为监测样本。SB使用： PH7.15不使用。,机械通气护理,急性呼吸窘迫综合征ARDS： 潮气量：6ml/kg 平台压上限30cmH2o 高水平呼吸末正压通气（525cmH2o） 半卧位（3045度） 停机：间断停机试验评估，同时具备：唤醒、无血管活性药下血流动力学稳定、没有新的潜在的危险情况、低通气量及peep需求。,预防深静脉血栓,药物：低分子肝素物理治疗：下肢间歇性加压充气治疗、抗栓袜、按摩、抬高、保暖等观察下肢血运、感觉、皮温、运动、肿胀程度等。,预防应激性溃疡,应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防观察：有无腹痛、呕吐、呕咖啡色胃内容物、便血等。,营养支持,营养支持的护理在脓毒症的治疗中，营养支持可控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。只要能耐受，48h内应予口或肠内营养，而不是完全禁食或仅提供静脉葡萄糖。第一星期低热量，50