定点医疗机构管理办法

1 合肥市 人力资源和社会保障局 卫生局 文件 合人社秘 2010 105 号 关于印发 合肥市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理办法 的通知 各县 区劳动保障局 卫生局 各开发区人事劳动局 社会发 展局 市直有关单位 各定点医疗机构 为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗 机构的管理 根据 合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定 等有关规定 我们对原 合肥市城镇职工基本医疗保险定点医 疗机构管理暂行办法 进行了修订 制定了 合肥市城镇职工 基本医疗保险定点医疗机构管理办法 经市政府第 55 次常 务会议讨论并原则同意 现印发给你们 请贯彻执行 在新 办法 实施前的定点医疗机构 从今年 5 月 1 日起 2 实行协议管理 对不符合新 办法 要求的定点医疗机构应认 真对照新 办法 的要求 在协议期内完成整改 对整改后仍 不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议 合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 卫 生 局 二 一 年四月十四日 3 合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 第一条 为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医 疗机构 以下简称 定点医疗机构 的管理 根据 合肥市城 镇职工基本医疗保险暂行规定 等有关规定 并结合我市实际 制定本办法 第二条 本办法所称的定点医疗机构 是指经市人力资源 和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核 评定 并经市人 力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定 点条件的医疗机构 定点医疗机构实行资格认定协议管理 定点医疗机构与市 医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人 员服务 第三条 定点医疗机构确定的原则 总量控制 合理布局 做到既满足参保人员的就医需求 又便于监督管理 建立公平竞争机制 合理控制医疗服务成本 和医疗收费价格 提高医疗服务质量 定点医疗机构数量按照参保人员 10000 1 实行总量控制 三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受 总量控制 市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数 定点医疗 4 机构数量的动态变化和城市发展状况 确定拟新增定点医疗机 构的区域 类型 数量和受理申报时间 并定期向社会发布通 知 第四条 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通 过校验 医疗机构执业许可证 以下简称 执业许可证 的医 疗机构 或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部 队驻本市医疗机构 可向市人力资源和社会保障行政部门申请 定点医疗机构资格 第五条 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以 下条件 不包括社区卫生服务机构 一 取得 医疗机构执业许可证 在本市开诊 1 年以 上 上年度未因严重违规行为受到卫生 药监和物价等行政部 门处理 二 申请单纯门诊定点资格的 上年度门诊服务数量达 到日均 30 人次以上 申请住院定点资格的 上年度收治住院 病人总数量 二级 一级医疗机构分别达到 400 人次和 200 人 次以上 三 临床及辅助科室设置 人员配置及技术水平 备药 数量及质量 仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基 本医疗需求 四 医疗服务场地符合以下条件 5 1 开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积 300 平方米以 上 开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积 2000 平方米以 上 住院床位数及人员配备符合卫生部 医疗机构基本标准 的要求 2 从提交申请材料之日起计算 医疗服务场所使用权或 租赁合同的剩余有效期限 4 年以上 五 开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有 5 名以上 开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临 床工作需要 六 医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各 项社会保险 并按时足额缴纳社会保险费 七 医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策 法规 熟悉基本医疗的规定与基本操作 第六条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料 一 定点医疗机构资格申请书 二 合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 大型医疗仪器设备清单 执业医师登记表 附 excel 电子 表格 三 医疗机构执业许可证 正 副本 中国人民解放 军 中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供 中国人民 解放军事业单位有偿服务许可证 和 中国人民解放军事业单 6 位有偿收费许可证 诊疗科目核定表 组织机构代码证副 本 法定代表人公民身份证 原件和复印件 执业医师证书 原件和复印件 单位银行账户信息的等证明材料 四 开展住院医疗服务的医疗机构 需提供医院等级评 审文件及相关证明材料 未提供以上材料的 由市人力资源和 社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理 五 上年度医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况 主要包括 医疗机构的组织情况 医疗业务收入 门诊人次 住院人次 次均门诊费用 次均住院费用等 六 医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印 件 七 本单位 社会保险参保人员花名册 加盖市社会 保险征缴中心公章 第七条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理 一 发布通知 由市人力资源和社会保障行政部门在市 人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格 审定工作的通知 社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一 收集资料 报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点 医疗机构资格审定工作 二 申报登记 在通知发布后 30 日内 符合申报定点 7 资格范围和条件的医疗机构 根据通知发布的内容 可向市人 力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料 三 申报受理及材料审查 市人力资源和社会保障行政 部门对医疗机构申报材料进行审查 在 7 个工作日内作出受理 或不受理决定 并书面告知医疗机构 四 现场考查 在申请期届满后 30 个工作日内 由市 人力资源和社会保障行政部门会同市卫生 物价和药监等行政 部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进 行现场考查 考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名 确认考查结果 五 集体评审 在现场考查后 10 个工作日内 参与考 查的部门根据本办法规定的条件 在材料审查和现场考查的基 础上 结合其上年度的经营情况 并根据规划控制情况 对医 疗机构进行综合评审 由各部门负责人签名确认集体评审结果 六 领导审批 在完成集体评审后 5 个工作日内 由市 人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批 确认定点医疗机构资格 第八条 培训 安装医疗保险信息系统 签订医疗服务协 议 医疗机构被确认定点资格后 40 个工作日内 由市医疗保 险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机 8 构共同完成相关人员培训 协商签订医疗服务协议和医疗保险 信息系统接入等工作 第九条 定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗 保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定 报市人力资源和 社会保障行政部门审定后执行 服务协议应当明确双方的权利 义务和责任 并包括以下内容 服务对象 服务范围 服务内 容和服务质量要求 医疗费用审核与控制要求 医疗费用结算 办法及支付标准 违约责任以及双方协商确定的其他内容等 第十条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定 为医疗保 险参保人提供优质的医疗服务 一 执行医疗保险政策及有关规定 履行服务协议 二 建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗 保险管理组织 指定一名单位领导并配备专 兼 职管理人员 配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的 监督管理和考核工作 三 按照医疗保险用药范围 诊疗项目范围 医疗服务 设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务 做到合理 检查 合理用药 合理治疗和合理收费 四 必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证 诊 疗及药品费用明细清单等 并提供相关查询服务 五 按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方 并 9 加盖门诊专用章 不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要 求 六 核验参保人员的医疗保险就医凭证 发现有明显涂 改 伪造 冒用的 应拒绝使用 及时报告市医疗保险经办机 构处理 七 做好参保病人医疗费用的自审工作 如实填报有关 结算报表 按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所 需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目 明细清单 八 定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的 基本医疗保 险定点医疗机构 铜牌 供参保人员识别 向参保人员宣传医疗 保险相关政策 在医疗场所显要位置设立医疗保险相关政策宣 传栏 张贴操作规程宣传资料 并为参保人员设置醒目的就医 指引标识 第十一条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服 务过程中 不得有下列行为 一 将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基 本医疗保险基金支付范围 二 将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险 基金支付范围 三 违反临床诊疗技术常规 将未经门诊检查或不符 10 合住院指征的病人收治住院 四 违反临床诊疗技术常规 将应一次连续住院治疗 过程分解为二次或多次住院 五 采用虚假宣传 或减免应由个人支付的医疗费用 或以提供现金 实物等经济手段诱导参保人员住院 六 违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定 虽 然办理了住院手续 但病人不住院接受治疗 七 伪造医学文书 八 虚报医疗费用 九 医患串通冒名住院 十 医嘱与实际检查 治疗以及检查 治疗与病情不 符 十一 违反计划生育规定和物价规定 十二 其他套取基本医疗保险基金的行为 第十二条 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到 卫生 药监 物价 工商 计生等行政部门处理的 市医疗保 险经办机构终止定点医疗机构服务协议 2 年内不再签订服务 协议 定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取 消定点资格的 市人力资源和社会保障行政部门 2 年内不再受 理定点资格的申请 第十三条 定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证 11 的 取消定点医疗机构资格 第十四条 定点医疗机构地址 经营主体 民营医疗机构 的法定代表人 发生变化 或执业人员不满足定点条件 或出 现分立 合并 委托经营或被撤销 关闭等情况的 医疗服务 协议自动终止 第十五条 定点医疗机构的名称 诊疗科目及大型诊疗项 目 服务对象 床位数和医院等级等发生变化 应当在卫生行 政部门办理变更手续后 30 日内 持书面变更申请 已变更资 料原件及复印件等有关证明材料 到市人力资源和社会保障行 政部门申请办理变更手续 逾期未办理的 服务协议自动终止 定点医疗机构发生变更情况逾期不报的 期间参保人员就 医发生的医疗费用 医疗保险基金不予支付 已支付的违规费 用由市医疗保险经办机构全额追回 第十六条 市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险 有关政策规定 会同卫生 药监 物价等有关部门不定期对定 点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查 市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进 行日常监督检查 定点医疗机构和有关人员应积极配合 并如 实提供相关材料 第十七条 定点医疗机构服务协议的有效期限为 2 年 协 12 议履行期间有新增约定事项 通过补充服务协议予以明确 定 点医疗机构服务协议有效期届满前 30 日前 由市医疗保险经 办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议 在续签定点医疗