脓毒症

日达仙新代表培训 脓毒症,脓毒症疾病知识,SEPSIS现代医疗条件下主要死亡原因之一,三大特点,一、高发病率,全球18,000,000 Sepsis病例/年，相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口总和目前 Sepsis每年的发病率为总人口的千分之三，继续以每年1.5比率增长29.5%患者符合严重脓毒症诊断标准,4,Crit Care. 2004 Aug;8(4):R153-62. Epub 2004 May 14.,二、高死亡率,SEPSIS院内28天死亡率50%每年死于SEPSIS的总人数超过乳腺癌直肠癌结肠癌胰腺癌前列腺癌死亡人口总数,5,Angus DC, Linde-ZWIRBLE WT, Lidicker J, et al. Crit Care Med, 2001, 29: 1303 - 1310.,全球每天约有1, 4000人死于Sepsis美国1995年约有215,000患者死于Sepsis欧洲每年有135,000人死于Sepsis，实际死亡数可能高过估计在非心血管疾病ICU内, 严重Sepsis是死亡第一原因,SEPSIS的死亡率,中国无确切统计报告ICU内，10%的重症病人发生SEPSIS，6%出现重度SEPSIS，23%发生脓毒性休克按目前收费标准,SEPSIS并发呼吸衰竭(呼吸机)+肾衰竭(CRRT),费用10,000元/天,7,三、高治疗费用,代静弘, 邱海波, 杨毅,等. 19912001年ICU严重感染的流行病学调查分析.中华多器官疾病杂志,2003, 2: 114-118。,“拯救脓毒症运动”surviving sepsis campaign ,SSC,“呼吁全球医务专业人员和他们的医学专业组织、政府、卫生机构甚至公众对该行动的支持，作为SSC第一阶段，力图在10年内将SEPSIS的病死率减少25%”,Slade E, Tamber PS, Vincent JL. Critical Care, 2003, 7: 1-2. Crit Care Med 2004;32:858-873Intensive Care Med 2004;30:536-555,9,基本概念,感 染?(Infection),细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应,全身炎症反应综合征Systemic Inflammatory Response Syndrome（SIRS）,指任何致病因素(感染性和非感染性因素)作用于机体引起全身炎症反应具备以下两项或两项以上体征： 体温：38度或90次分；呼吸：频率20次分或PaCO212000/mm3或10%。,Sepsis and SIRS,创伤TRAUMA,烧伤BURNS,胰腺炎PANCREATITIS,SIRS,感染INFECTION,SEPSIS,菌血症BACTEREMIA,SEPSIS,SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文，意“腐烂、腐败”（Decay） 1991年ACCP/SCCM定义：由感染引起全身炎症反应综合症，证实有细菌存在或有高度可疑的感染灶,定义：Sepsis+急性器官功能不全器官功能障碍诊断标准：脓毒症相关的低血压乳酸高于实验室检测正常值上限尽管经过充分液体复苏，尿量仍连续2小时小于0.5ml/kg/h缺乏明确肺部感染灶情况下氧合指数小于250明确肺部感染灶情况下氧合指数小于200血肌酐大于176.8ummol/L胆红素大于2mg/dl（34.2umol/L）血小板计数小于100000ul凝血功能（INR大于1.5）,14,严重脓毒症Severe Sepsis,脓毒性休克Septic Shock,定义：脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压低血压诊断标准成人收缩压40 mm Hg。,指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或者序贯出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,16,多器官功能障碍综合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS),17,SEPSIS STEPS,SIRS全身炎症反应综合征,SEPSIS 可疑或明确的感染SIRS,SEVERE SEPSISSepsis +急性器官功能不全,SEPSIS SHOCKSepsis + 液体复苏难以纠正的低血压,SIRS、Sepsis、Severe Sepsis、 Septic Shock和MODS是同一病理过程的不同阶段。,18,SEPSIS认知现状,19,国际脓毒症指南历程,第一版,第二版,第三版,严重脓毒症与感染性休克2012 SSC指南,初始复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制（病因治疗） 预防感染 严重脓毒症液体治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 血制品的使用 免疫球蛋白治疗 硒治疗,活化蛋白C的历史推荐 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养支持 重症治疗目标,脓毒症的病死率（%）,50%,30%-35%,降低了15%-20%,SSC推荐的治疗方案降低了脓毒症的病死率,Payen D, et al. Critical Care. 2013; 17(1): 118,但脓毒症的病死率仍然很高,脓毒症的病死率（%）,50%,30%-35%,30%-35%,Payen D, et al. Critical Care. 2013; 17(1): 118,未来脓毒症的威胁将更加严峻,人口老龄化,更多癌症和自身免疫性疾病患者接受免疫抑制治疗,脓毒症尤其是严重脓毒症的发病率会显著增加,Payen D, et al. Critical Care. 2013; 17(1): 118,在SSC推荐的治疗方案的基础上，仍需要新的治疗方法， 以降低脓毒症的病死率,SSC,脓毒症，SSC以外,？,脓毒症诱导免疫抑制的核心机制,27,SEPSIS与免疫,28,SEPSIS病理机制,脓毒症,化学物质：自由基、蛋白酶物理损伤：机械、热力抗 体补 体,细胞膜损伤,细胞坏死,炎症反应,MO,NK,CD8,Th1,TNF,颗粒酶,FasL,非细胞膜损伤,细胞凋亡,Oberholzer et al. Apoptosis in sepsis: a new target for therapeutic exploration. FASEB J. 15:879-892 (2001),特异性免疫功能下降,脓毒症炎症反应及特异性免疫功能下降同时存在,长期低免疫状态是大部分脓毒症患者的死亡原因,30,Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2013;13: 26068,图示：脓毒症患者可能的炎症反应类型,大多数脓毒症患者是同时患有多种疾病的老年人，其炎症反应特点是高炎反应阶段减弱或缺失，并迅速发展为免疫受损状态，多死于院内感染和病毒激活。,免疫治疗-脓毒症治疗的重要方法,免疫治疗可增强脓毒症患者的免疫功能，改善生存。,31,常规治疗 免疫治疗,免疫功能（单位）,Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis 2013;13: 26068,图示：脓毒症的免疫治疗：一种新疗法,总 结,SEPSIS，“三高”，临床主要问题之一患者的免疫状态，是SEPSIS预后一个主要影响因素免疫治疗，将是SEPSIS疗效重要突破点,Exploring the Re-positioning Opportunities for Zadaxin IMSCG 2013,原发病感染导致全身炎症反应综合征（SIRS）,创伤、烧伤 , etc.,开放式外科手术感染、手术感染,原发病感染、医疗过程创伤感