急性缺血性卒中患者的早期治疗指南1

急性缺血性卒中患者的早期治疗指南 美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南,主讲人：耿学敬 2015年5月20日,尽管全球卒中负担日益增加，我们仍取得了一些进步。2008年，卒中在位居美国死因第3位多年之后终于降至第4位.在某种程度上，可能反映了美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在10余年前所作出的承诺，即在2010年使卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心血管风险降低25%。目标学习人群：参与急性缺血性卒中患者的识别、评估、转运及管理的医疗专业人员，包括院前急救人员、急诊医护人员、卒中团队成员，住院护士、住院医师、普通内科医师、医院管理人员、辅助医疗人员。本指南阐述了急性缺血性卒中的急性期诊断、体征平稳的维护、急性期的药物与手术治疗，以及住院患者的早期管理、二级预防和并发症处理。,1、公众卒中教育,如何在急性缺血性卒中生存环节中获得良好的预后，首先应识别卒中的发生。许多研究显示，强化而持续的关于卒中早期体征及症状的公众教育可提高卒中的识别。据报道，若所有患者能在发病后早期就诊，则预期的3h内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%，这表明需要举办更多的宣传活动以教育患者更早寻求治疗。有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、社区宣讲及电视广告与板报。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属及其医护人员，使他们能够在必要时启动EMS（急救医疗服务）系统。卒中5个“突然”的预警征象（突然无力；突然言语困难；突然视力缺损；突然头晕；突然严重的头痛）在公众教育活动中广泛应用。四个“方面”（FAST）：面部、肢体、言语、时间。,2、院前卒中管理,像处理所有疾病一样，EMS的工作人员必须评估并管理患者的气道、呼吸与循环（ABCs).大部分急性缺血性卒中患者无需紧急的气道管理或针对呼吸和循环支持进行的紧急干预。对于可疑的卒中患者，许多用以改善患者整体生理状态的院前干预可能是有益的。院前医疗是由复苏技术的一般原则衍生而来。尽管常规给予吸氧的收益未得到证实，但仍推荐在心脏复试后，采用供氧治疗以维持氧饱和度94%，对疑似卒中患者采取这种治疗也是合理的。若可疑的卒中患者发生低血压（被定义为血压显著低于病前的状态或收缩压120mmHg），应将患者头部水平放置在担架上，并输注等渗盐水可能会改善脑灌注。与之相反，对高血压（收缩压140mmHg）患者进行常规的院前血压干预，其收益未得到证实；与医务人员进行及时的咨询沟通可能有助于为极高血压（收缩压220mmHg）的患者制订医疗决策。低血糖患者常会出现类似卒中样的症状，因此院前检测血糖十分重要。若发现患者血糖水平60mg/dl，静脉给予葡萄糖可使神经功能缺损症状缓解，而对于非低血糖患者，使用过量的含有葡萄糖的液体可能会加剧脑部损伤；因此若患者需要补液治疗，应用生理盐水可能更为适合。,患者完成首次评估且病情稳定后，EMS人员应向患者或其旁观者询问患者的重点病史。发病时间被定义为患者最后看起来正常的时间，这是可能进行溶栓治疗所需的信息中最重要的一条。患者常会有失语症状，或不知道其神经功能缺损出现的确切时间，或并无可以提供必要信息的亲属陪同。因此，EMS工作者询问现场人员从而确定出患者最后看起来正常的时间尤为关键。其他重要的病史包括是否存在任何痫性发作的征兆或症状发生前是否受到外伤。既往史可帮助院前正确诊断卒中或拟卒中疾病，如癫痫或低血糖病史。既往卒中病史、糖尿病、高血压和心房颤动病史均有助于判断患者的症状很可能是由卒中引起。EMS人员可询问患者近期用药情况，特别是是否应用过任何抗凝剂，近期罹患的疾病，是否做过手术或受到外伤。如果救治的是外伤或急性心肌梗死的患者，EMS人员还是有必要进行院前通知，因为患者可能存在潜在的卒中。许多研究显示，院前通知可使多项卒中基线时间缩短，包括从到达医院至医师评估的时间，CT检查与阅片的时间，并且与更高的静脉应用rt-PA比例相关。,表1 疑似卒中患者的院前评估与管理,医院的卒中管理能力1、初级卒中中心（PSC）2、高级卒中中心（CSC）远程医疗或“远程卒中”远程放射学卒中医疗质量改进工程与数据储存的建立,3、急诊评估与急性缺血性卒中的诊断,考虑到急性缺血性卒中的治疗时间窗较窄，及时进行急诊的评估并正确诊断急性缺血性卒中至关重要。3.1急诊分诊与首次评估 疑似急性卒中的急性患者无论其神经功能缺陷严重性如何，在分诊患者时的重要程度应与急性心肌梗死或严重创伤的患者相同。 首次评估疑似卒中患者的方法与识别其他严重疾病的患者相同：立即稳定气道、呼吸和循环。此后应迅速地评价患者的神经功能缺陷与可能的并发症。总体的目标为不仅应识别出可能的卒中患者，还应排除卒中疑似疾病（出现卒中样症状的疾病）、识别其他需要立即干预的合并情况，并判断卒中的可能原因而进行早期二级预防。3.1.1患者的既往史 患者既往信息中最为重要的一条即症状出现的时间。这被定义为患者的基线状态或没有出现症状的时间。对于无法提供这一信息或醒后出现卒中症状的患者，发作时间被定义为患者最后清醒或没有症状或最后看起来“正常”的时间。,患者在出现目前症状之前，常会有相似的症状出现而随后缓解。对于神经症状完全缓解的患者，治疗时间应重新设定，症状出现的时间越长，在弥漫加权像和表观弥散像上出现与神经解剖相符合的局部病灶的可能性就越大。这是否会增加溶栓治疗后出血仍不明确。 其他的既往史信息包括与神经症状发展相关的情况，以及提示其他可能原因的特征。尽管并非百分百准确，但是一些早期的既往史信息和临床发现可能会指引医师对患者的症状原因作出其他诊断（见表2）。,表2 卒中疑似疾病的临床表现,3.1.2体格检查 对气道、呼吸和循环评估完毕后且对重要的生命体征如血压、心率、氧饱和度和体温测量完成后，应进行详细的体格检查。3.1.3神经科查体与卒中量表/得分 (表3）,3.1.4寻求神经病学专家帮助 目前的数据支持在治疗急性卒中时，如有需要，应通过多种方法取得相关专家的咨询建议。这包括咨询接受委托义务的当地医师，使用电话和远程医疗（整合远程视听评估），获得当地或地区专家的帮助，启动急性卒中团队。完善当地的卒中诊治流程以促进本地与地区资源应用的最大化，同时准确地寻求神经科专家的帮助，可使患者得以最优化的急性期治疗。,3.1.5辅助检查 对可疑缺血性卒中的患者，应常规紧急进行多项检查，主要是为了排除其他重要的诊断（特别是ICH），并评价严重的合并疾病，从而有助于选择治疗方案，并探查卒中的急性内科或神经系统并发症（见表4 ）。,表4 即刻诊断性检查：评估疑似的缺血性卒中患者,注：CT：计算机断层扫描（computed tomography）；ECG：心电图（electrocardiogram）；ECT：蛇静脉酶凝血时间（ecarin clottingtime）；INR：国际标准化比值（international normalized ratio）；MRI：磁共振成像（magnetic resonance imaging）；TT：凝血酶时间（thrombin time）； *：尽管在静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂之前获知这些检查结果更为恰当，但不应在等待结果时延误溶栓治疗，除非临床怀疑出血异常或血小板减少症；患者已接受肝素或华法林治疗；患者已接受其他抗凝剂治疗（直接凝血酶抑制剂或直接a因子抑制剂）,有患者均需进行的实验室检查包括血糖、电解质、肾功能、包括血小板计数的全血细胞计数、心肌标志物、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、国际标准化比值（internationalnormalized ratio，INR）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）。低血糖症可能会引起类似卒中的局灶性体征与症状，而高血糖症与结局不良有关。了解患者的血小板数目十分重要，对服用华法林或存在肝功能异常的患者，PT/INR也十分关键。急性缺血性卒中患者中有5%34%其心肌标志物会升高，而这种升高对判断预后具有重要意义。肌钙蛋白T升高与卒中严重性和死亡风险增加相关，也预示着较差的临床结局。对某些特定的患者还应考虑进行其他的实验室检查。随着直接凝血酶抑制剂如达比加群，以及直接a因子抑制剂如利伐沙班和阿哌沙班的广泛应用，了解应该采用何种实验检查能帮助定性地判断是否这些药物已经发挥了抗凝效应十分重要。PT/INR无法帮助判定达比加群的抗凝效应是否存在。有足够高血药浓度的患者可能并无PT/INR的变化。而凝血酶时间（thrombin time，TT）是判断达比加群活性的敏感指标，若TT值正常可除外其活性显著；但TT值可受到使用其他抗凝剂的影响。蛇静脉酶凝血时间法（ecarin clotting tie，ECT）的结果显示与直接凝血酶抑制剂水平呈线性关系，ECT值正常，一般可排除显著的直接凝血酶抑制剂效用，而且不会受到其他抗凝剂的影响；但这一实验并非所有医院均可完成。随着更加新型的抗凝剂的使用，例如直接a因子抑制剂，则需要更特异的实验以检验其活性。,除新型抗凝剂外，特定的实验室检查还可帮助判断是否存在药物滥用的情况，特别是青年卒中患者。在这种情况下，对患者进行毒物检验以筛查其是否曾应用过拟交感类药物（可卡因、安非他命等），可发现患者卒中的潜在原因。尽管并不常见，但育龄期的女性急性卒中患者可能怀有身孕，妊娠试验的结果可能会影响患者的整个诊疗方案。脑脊液检测对疑似卒中患者的急性评估作用有限，除非强烈怀疑蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染。由于时间紧迫，不应因等待PT、aPTT或血小板的计数结果而延误了溶栓治疗，除非怀疑患者存在凝血异常或血小板减少症，或者患者接受过肝素或华法林治疗，或不确定其是否使用了抗凝剂。对接受静脉溶栓治疗的患者进行回顾性研究发现，对于那些一开始未怀疑存在凝血功能异常或血小板减少症的患者最终构成溶栓禁忌证的情况概率极小。唯一一项所有患者在进行溶栓治疗前均须进行的实验室检查为血糖水平，可使用指尖血糖监测装置。急性卒中患者常进行胸片检查，但只有有限的观察性数据可用以指导判定其实用性。一项研究对卒中患者入院后1224 h内进行胸片检查进行了评价，发现其中3.8%的病例其临床管理方案会相应有所变动。另一项研究发现在卒中管理准则启用期间，3.8%的常规胸片检查（症状出现后6 h内）可发现相关异常，其中一张胸片显示纵膈可能增宽（随后被判定为正常），其中1.8%被证实为肺部致密影。因此，常规胸片检查判断是否存在临床可疑的肺部、心脏或血管疾病，其有效性仍存有争议。与实验室诊断性检查一样，胸片检查不应延误静脉rt-PA的应用，除非对胸廓内有特定的关注点，例如主动脉夹层。,为了判定卒中的原因同时为了制订目前及长期的最优化管理方案，所有的急性卒中患者都应进行心血管评估。心脏评价不应延误再灌注治疗。可通过入院时的心电图判断是否存在心房颤动，但心电图阴性并不能排除心房颤动作为脑血管事件原因的可能。因此，应用遥测技术或Holter进行心律持续监测可发现心房颤动或其他严重的心律失常。急性卒中与急性心肌梗死可同时存在，其中一个往往先于另一个生。缺血性卒中也可引起心电图异常，有时可通过神经激素途径引发心功能不全（心肌病）。由于卒中与心脏异常联系紧密，对急性卒中患者进行心血管状况评价十分重要。基线心电图与心肌标志物检测可识别共存的心肌缺血或心律失常。首选检查肌钙蛋白，因其敏感性和特异性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激酶-同工酶。重复心电图和连续的心肌酶检查可识别首次检测未发现而正在发生的无症状性心肌缺血或阵发性心房颤动。,建议,（1）推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评估（类建议；B级证据）。目标是在患者到达急诊室后60 min内完成评价并开始溶栓治疗。鼓励设立急性卒中团队，应包括医师、护士和实验室/放射科工作人员。卒中患者需接受仔细的临床检查，包括神经科查体。（2）推荐使用卒中量表，最好用NIHSS评分（类建议；B级证据）。（3）推荐在初步急诊评估时进行精简的血液、凝血和生化检验，静脉rt-PA治疗前唯一必须进行的检查为血糖水平（表4）（类建议；B级证据）（4）推荐急性缺血性卒中患者进行基线心电图检查，但不应因此延误启动静脉rt-PA治疗（类建议；B级证据）。（5）推荐急性缺血性卒中患者进行基线肌钙蛋白检查，但不应因此延误启动静脉rt-PA治疗（类建议；C级证据）。（6）胸片检查对存在急性肺部、心脏或肺血管疾病证据的超急性期卒中患者的实用性仍不明确。若进行此项检查，其必须不能延误溶栓治疗的应用（a类建议；B级证据）。,4、早期诊断：脑和血管的影像学检查,脑和血管的影像学检查及时的颅脑影像检查和判读对于潜在的缺血性卒中患者的早期评估和诊断也是至关重要的。更新的治疗方案在急性卒中患者的初步评估中发挥着越来越重要的作用。颅脑影像学可以发现梗死的大小、位置、梗死灶的血管分布、是否存在出血、缺血性卒中的严重程度和（或）是否存在大血管闭塞，而这些发现将会影响患者的短期和长期治疗。现代影像研究可以提供如下信息，包括缺血性损伤的可逆程度、颅内血管状况（包括闭塞的位置和大小），以及脑血流动力学情况。虽然这些方法在急诊中得到越来越多的应用，但非对比增强CT（noncontrast-enhanced computed tomography，NECT）仍然足以用来识别溶栓的禁忌证，从而使缺血性卒中患者尽早得以进行静脉溶栓治疗。NECT应在患者到院25 min内进行。,4.1脑实质成像,4.1.1NECT和增强CT扫描 NECT可明确排除脑实质出血并评估静脉溶栓治疗的其他排除标准，如广泛的低密度区。颅脑NECT在大多数情况下可以准确地识别颅内出血，并有助于鉴别非血管性神经系统疾病症状（如脑肿瘤）的原因。NECT可显现出3 h内的细微可见的脑实质损伤。NECT对于急性及小面积的大脑皮质或皮质下梗死相对不敏感，尤其是在后颅窝处。尽管存在这些限制，但NECT的广泛而即时的可获性、易判读以及较快的采集速度使其成为急性缺血性卒中最常用的影像检查工具。随着静脉溶栓治疗时代的来临，NECT的优势愈发明显，它可以识别早期、细微的缺血性脑损伤征象（早期梗死征）或动脉闭塞（高密度血管征），这可能会影响治疗的决策。在症状发生后最初的几小时内，卒中在NECT上表现为灰白质交界不清。这个征象可以表现为基底神经节核团间的界限消失（豆状核征）或岛叶皮质与皮质下白质之间的密度融合（岛带征）以及大脑凸面皮质与皮质下白质之间的密度融合（皮质束带征）。脑缺血的另一个征象为水肿导致的脑沟脑回变浅、消失。这些征象出现得越早，证明缺血的程度越严重。但影像判读人员识别这些征象的能力不同，而且仅67%的患者在发病3 h内出现上述征象。判读结果会受到梗死面积大小、缺血严重程度以及症状发作到影像检查时间的影响。使用结构化评分系统可增加影像判读的准确性，如阿尔伯塔卒中早期CT评分（Alberta StrokeProgram Early CT Score，ASPECTS）或CT峰会标准评分；同样，更好的CT“窗位和层面”也能够帮助更好地区别正常和异常组织。,另一个有用的CT征象为阻塞动脉密度增加，如大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）高密度征，其提示大血管闭塞。大血管闭塞常会导致严重的卒中，可独立预测神经系统的不良预后，同时它也是较强的“神经功能恶化”的预测指标（阳性预测值为91%），甚至较早期CT发现MCA阻塞50%（阳性预测值为75%）有更高的预测价值。而经血管造影证实MCA存在血栓的患者中，有1/31/2会出现MCA高密度征。因此，它的存在是预测血栓的较可靠指标。另一个NECT征象为MCA高密度点征。MCA高密度点征代表MCA分支内有血块形成，其体积通常小于MCA内的血栓体积，可能是静脉溶栓的一个更好目标。Barber等发现仅有MCA高密度点征的患者，其预后优于存在MCA高密度征的患者。用血管造影来检验MCA点征的信效度，结果发现其灵敏度较低（38%），而特异度为100%。基底动脉高密度征与MCA高密度征有相同的预测效果。NECT是否存在早期缺血和梗死灶、其显像清晰度以及梗死程度与溶栓治疗后出血转化的较高风险密切相关。两项症状发作3 h内进行静脉rt-PA溶栓治疗的试验合并数据显示，NECT上存在早期明确的低密度证据或存在占位效应，预示症状性出血可能增加8倍。而二次分析发现，范围超过1/3的MCA供血区的更细微的早期梗死征象，与溶栓治疗后卒中不良结局增加并无独立相关性；所以此类患者仍能够从溶栓治疗中获益。在一项欧洲的试验中，在患者出现症状后6 h内给予静脉溶栓治疗，发现梗死灶大于1/3 MCA供血区的患者其ICH的风险增加，而梗死灶小于1/3 MCA供血区的患者其获益最大。所以鉴于出血风险增加，无论是证实34.5 h时间窗内静脉溶栓收益的关键性试验，还是将溶栓窗扩展到6 h内行动脉溶栓的几个主要试验，在患者入组时均将早期卒中征象提示梗死灶大于1/3 MCA供血区者予以排除。,4.1.2颅脑MRI 标准M R I序列T 1加权像、T 2加权像、液体衰减反转恢复像（fluidattenuated inversion recovery，FLAIR）常对急性 脑 梗 死的变化 相对不敏 感。弥 散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）已成为诊断急性脑梗死最为敏感和特异的成像技术，远远优于NECT或任何其他MRI序列。DWI对于梗死区具有很高的灵敏（88%100%）和特异度（95%100%），即使在非常早期的时间点（如症状发生数分钟之内）亦是如此。DWI可以识别梗死灶的大小、位置和梗死时间。DWI可检测到较小的皮质梗死、小而深的梗死或皮质下梗死，包括脑干或小脑的梗死，而这些部位在标准的MRI序列和NECT扫描中往往无法识别或成像不清。DWI也可以识别亚临床卫星梗死灶，从而为卒中发病机制提供信息。有几篇文章描述，当脑灌注下降到足以产生梗死时DWI上却表现为阴性，反而当脑灌注恢复时，DWI上表现出了可逆的、部分或完全的异常信号。因此，在缺血发生后早期，可见的弥散损害灶即出现在弥散系数改变更严重、更明显的不可逆梗死区域，还出现在弥散系数改变相对较小的缺血半暗带。 颅脑MRI上发现的动脉磁敏感征与NECT上的MCA高密度征相似。对于以症状持续24 h来定义的短暂性脑缺血发作（transient ischemicattack，TIA）患者，常规MRI可较标准NECT更敏感地发现其新发和已存在的缺血性病变。TIA患者的DWI阳性病灶往往较小而多发。但目前尚未发现这些DWI阳性区有特定的皮质或皮质下好发部位或特定的血管供血区。最近的一些研究表明，DWI阳性的TIA患者其缺血事件的再发风险较高。,MRI存在大量的微出血对于判定溶栓治疗的重要性仍不明确。 与CT相比，MRI脑实质成像的优势包括能够辨别急性梗死灶、小皮质梗死灶、小而深部的及后颅窝梗死；区分急性梗死和慢性缺血；发现亚临床卫星缺血病灶，为卒中发病机制提供信息；还能够避免暴露于电离辐射，并拥有更大的空间分辨率。MRI在卒中急性期应用的缺陷包括成本较高，相对较难获得，检查持续时间相对较长，运动伪影的影响较大，以及患者存在相应的禁忌证，如幽闭恐惧症，心脏起搏器，患者意识障碍或存在金属植入物。此外，约10%的患者因不能保持静止而不能获得高质量的MRI。,4.2颅脑血管成像 卒中、TIA及疑似脑血管疾病的患者，其病情检查的一个重要方面即是颅内血管成像。大多数大面积梗死往往是由1根的大血管闭塞引起的。大血管闭塞是一种非常致命的情况。用以检测大血管闭塞的无创颅内血管成像极大地提高了医生做出恰当临床决策的能力。此外，还必须尽快明确卒中发病机制，以防止再发缺血。如上所述，大血管闭塞可以通过NECT来发现（MCA高密度征等）。MCA内血栓的长度与rt-PA静脉溶栓后血管是否能够成功再通直接相关。4.2.1 CT 血管成像 螺旋CT血管成像（CTangiography，CTA）为评价急性、亚急性和慢性卒中患者的颅内和颅外血管提供了一种快速而无创的方法，从而为判断是否存在血管闭塞或狭窄提供了潜在的重要信息。CTA评价颅内大血管狭窄和闭塞的准确度非常高，在某些情况下，其整体精确度接近甚至超过数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA检测颅内动脉闭塞的灵敏度和特异度为92%100%和82%100%，阳性预测值为91%100%。由于CTA所提供的是血管解剖的静态图像，因此在显示血液流速和方向方面劣于DSA。,将CTA源图像（CTA source images，CTA-SI）和MRI/DWI对于缺血区的检测进行直接比较，这两项技术表现出极为相似的敏感性，但DWI可更好地展示较小的异常（可逆或不可逆）及脑干和后颅窝处的梗死。一项研究发现，无论判读者经验如何，应用CTA-SI对卒中进行识别效果更优。CTA-SI对卒中识别的技术改进使其能够更好地预测脑梗死面积的最终大小。对于早期卒中（3 h），相较于单独使用NECT，CTA-SI ASPECTS对缺血性改变有更高的敏感性，也可更准确地识别最终将发生梗死的组织体积。与NECT展现细胞毒性水肿相较而言，CTA-SI可更好地评价脑血容量。4.2.2磁共振血管成像 颅内磁共振血管成像（MR angiography，MRA）常与颅内MRI联合进行，以指导制订急性卒中患者的治疗决策。4.2.3多普勒超声 经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）检查已被用于检测颅内血管异常。TCD可评估颅内血管闭塞和狭窄。TCD的精准度要小于CTA和MRA，其诊断狭窄-闭塞性疾病的灵敏度和特异度分别为55%90%和90%95%。TCD可以检测到微栓子信号，微栓子被视为颅外或心源性栓塞的来源。 经证实TCD可预测并改进静脉内rt-PA治疗的结局。TCD识别出的大血管闭塞和近端闭塞，可预测其静脉应用rt-PA进行血运重建的结果不佳，临床预后也较差。,4.2.4传统的血管造影 DSA仍是检测各类脑血管病变和疾病的“金标准”。对于大多数类型的脑血管疾病，DSA的分辨率、灵敏度和特异度均等同于或优于其他无创技术，包括对动脉狭窄的检出。但若非侵袭性成像技术能够提供准确的诊断结果，则无需行脑血管造影。4.3颅外血管成像 急性脑缺血发作（卒中或TIA）后进行颅外血管的评价是非常重要的，因为其可帮助明确缺血发生的机制，从而可能预防再发。主要的颅外非侵袭性成像技术包括超声、CTA、TOF、对比增强MRA和DSA。DSA是评价血管狭窄程度、确定患者是否适于行CEA或颈动脉血管成形术和支架置入术的“金标准”。4.3.1颈动脉多普勒超声 颈动脉超声是一种安全而廉价的筛选技术，可行颈动脉分叉成像并测量血流速度。与血管造影狭窄相关的多普勒检测指标包括颈内动脉收缩期峰流速和舒张末流速，以及颈内动脉与颈总动脉收缩峰值流速比。检测敏感性和特异性小于其他检查方法，灵敏度为83%86%，特异度为87%99%。,4.3.2 CT血管成像 CTA是一种敏感、特异且准确的颅外血管成像方法。CTA对于颈动脉闭塞和重度狭窄的辨别显著优于颈动脉超声。4.3.3 MR血管成像 用于检测颅外颈动脉疾病。4.3.4 传统的血管造影4.4灌注CT和MRI 近年来人们愈发地认识到，缺血性事件发生的“时间”对预后的预测作用和对治疗决策的指导作用与缺血性损伤的性质和严重程度同等重要。越来越多的文献主张，可挽救的“缺血半暗带”组织是再灌注和神经保护治疗的理想靶点，但其需要选择适当的患者。但在急性卒中的救治中，需要权衡灌注成像序列所能提供的额外信息和进行灌注成像所需的额外时间。进行这些额外的成像序列检查不应过分延迟适合的患者在4.5 h时间窗内静脉应用rt-PA。,对于急性脑缺血症状未缓解患者的建议：1）推荐在任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行颅脑影像学检查（对急性缺血性卒中患者启动任何特定的治疗前，应进行急诊脑部成像）（类建议；A级证据）。在大多数情况下，NECT能为制订急诊治疗的决策提供必要的信息。2）推荐在静脉应用rt-PA治疗之前，行NECT或MRI以除外ICH（绝对禁忌证），并确定是否存在CT低密度或MRI高信号的缺血征象（类建议；A级证据）。3）推荐在CT出现早期缺血改变时（除非出现明显的低密度），无论其严重范围如何，进行静脉溶栓治疗（类建议；A级证据）。4）若计划为急性卒中患者实施动脉溶栓或机械取栓治疗，推荐采用一种非侵袭性颅内血管成像作为初始的影像评估，但不能因此延误静脉rt-PA的使用（类建议；A级证据）。5）对于静脉溶栓治疗的候选患者，应有具备脑实质CT和MRI成像判读专业知识的医生在患者到达急诊室45 min内对其颅脑影像学检查进行判读（类建议；C级证据）。,6）在静脉溶栓时间窗内选择患者进行急性再灌注治疗时，可考虑采用CT灌注和MRI灌注与弥散成像检查，包括梗死核心和缺血半暗带的测定。这些技术可提供更多的信息，以提高对缺血性卒中的诊断、发病机制和梗死严重程度的判定，并有助于作出更明智的临床决策（b类建议；C级证据）（对2009年影像科学声明有修订）。7）NECT上明显的低密度影，可能提示纤维蛋白溶解增加溶栓后脑出血风险，在制订治疗决策时应予以考虑。如果存在明显的低密度区且大于1/3的MCA供血区，则不应进行静脉rt-PA治疗（类建议；A级证据）。,对于脑缺血症状已缓解患者的建议：1）对疑似TIA的患者，应常规行无创脑血管成像检查（类建议；A级证据）（对2009年TIA科学声明有修订）。2）建议行颅内血管的CTA或MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和（或）闭塞（类建议；A级证据）。如果颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄是否存在和程度（对2009年TIA指南有修订）。3）出现短暂性脑缺血神经症状的患者应在症状发作后24 h内进行影像学评价，症状持续时间较长的患者更应尽快完善检查。包括DWI在内的MRI，是首选的颅脑诊断成像方式。若无法进行MRI检查，则应进行颅脑CT扫描（类建议；B级证据）（2009年TIA科学声明未改动）。,5、整体支持治疗和急性并发症的处理,5.1 开放气道、通气支持和补充供氧5.1.1 缺氧 急性卒中后常常出现缺氧。缺氧的常见原因包括不完全气道梗阻、肺换气不足、误吸、肺不张和肺炎。因为吞咽功能和保护性反射受损，意识障碍或脑干功能障碍患者气道危害风险增加。中枢性周期性呼吸（陈-施呼吸）是一种常见的卒中并发症，并与氧饱和度降低有关。考虑到经常发生缺氧，仔细的观察和预防是必需的。5.1.2 患者体位和监护 数据显示，患者体位能够影响氧饱和度、脑灌注压、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）平均血流量和颅内压（intracranial pressure，ICP）。目前的证据显示，没有缺氧或明显气道或肺部疾病的卒中患者，仰卧位或侧卧位对于氧饱和度的影响较小。有限的数据显示有缺氧或明显肺部疾病的卒中患者在仰卧位时氧饱和度低于直立位。平卧时能保持血氧饱和度的患者，仰卧位时可能更有利于维持脑灌注。因此，不缺氧的患者如果能够忍受平卧，则推荐仰卧位。有气道阻塞风险或误吸的患者，以及可疑高颅压的患者应将床头抬高1530。当患者体位变化时，建议严密监测气道、供氧和神经功能状态，并依据不断变化的临床参数进行调整。5.1.3 补充供氧 一项初步研究发现，在卒中12 h内开始给予高流量、正常气压氧气，可能暂时改善神经损害，并改善磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）光谱和弥散/灌注成像。可是另外一项可行性研究发现，MCA范围脑梗死患者通过文（丘里）氏面罩给予40%浓度氧治疗，与通过鼻导管送氧（每分钟2 L）差异无显著性。,根据这些数据，在无缺氧的轻中度卒中患者不需要紧急常规补充供氧。尽管目前没有确定性的证据，但严重卒中患者补充供氧可能是有益的，建议在该领域展开进一步研究。根据来自于综述的数据（这些数据主要是关于心跳骤停后复苏的患者），最近美国心脏协会（American Heart Association，AHA）关于中的紧急心血管治疗以及心脏骤停复苏后患者治疗指南推荐给氧气不足患者氧疗以保持氧饱和度94%。当有氧疗指征时，应该采用创伤性最小的方法，有效的方法包括鼻导管、文（丘里）氏面罩、非重复呼吸的面罩、双相气道正压通气、持续气道正压通气或气管内插管机械通气。5.2 体温5.2.1 发热 大约1/3卒中患者在卒中后第1小时内体温升高（体37.6）。急性缺血性卒中时，高热与神经功能不良预后有关，可能继发于代谢需求增高，神经递质释放增强和自由基增多。医生应该明确发热的原因。发热可能继发于卒中，如感染性心内膜炎，或代表一种并发症，如肺炎、尿路感染（urinary tract infection，UTI）、脓毒症。因为发热的负面效应，维持正常体温或降低急性发热可能改善卒中患者的预后。5.2.2 低体温,5.3 心脏监护 心脏监护开始于院前，一直持续到开始进行急性卒中的评估和治疗。正如前述，持续心电监护至少在卒中后第一个24 h是有指征的。最近的研究证实Holter监护在识别卒中后心房颤动或其他严重心律失常方面更有效。原因不明的卒中患者和可疑存在阵发性心律失常的患者，尤其是住院时间较短的患者（因为这些患者监测时间较短）可能是有指征进行门诊患者事件监测的。卒中患者应用药物预防心律失常的有效性目前还不明确。5.4 血压5.4.1 高血压 急性缺血性卒中时血压常常升高。在一项观察性研究中，当患者抵达急诊室时，77%的患者收缩压139 mmHg，15%的患者184 mmHg。有高血压病史的急性卒中患者血压通常高于发病前无高血压的患者。在缺血性卒中急性期血压通常会自然地降低，多开始于卒中发病90 min内。血压过高很明显是有害的，因为它可以导致脑病、心脏并发症和肾功能不全。理论上讲，性缺血性卒中时适度的血压升高可能是有益的，因为血压升高可以改善缺血组织的脑灌注，但它也可能是有害的，因为它可能加重水肿或者导致缺血组织出血转化。同时，血压过低也是明显有害的，因为会降低多组织灌注，尤其是缺血性脑组织，加重缺血性损害。因此，急性缺血性卒中患者可能存在一个基于自身基础血压的最适动脉血压范围。然而遗憾的是，还不能科学合理地确定这样一个合适的血压范围。在急性缺血性卒中时，合适的血压范围可能取决于卒中亚型和患者特殊的并发症。,一些研究发现，在基线血压和良好预后之间存在一种U形关联，合适的血压范围是收缩压121200 mmHg，舒张压81110 mmHg。然而，急性缺血性卒中患者住院期间高血压与临床不良预后有关，呈现更加线性的方式。 一些研究分析了急性缺血性卒中患者住院期间血压波动的范围，发现其与临床预后的关联并不一致。并不能确定血压与临床预后的关系。 目前，先前的指南不推荐在急性缺血性卒中的最初24 h降压，除非血压220/120 mmHg，或者伴随特殊的医学情况可能从降压中获益。 一些情况，如心肌缺血、主动脉夹层和心力衰竭，可能并发急性缺血性卒中，并可能因高血压恶化。对于急性脑缺血伴随特殊的医学情况且有血压管理指征时，还没有确定的合适的方法。目前，血压目标还是基于最好的临床判断。合理的估计可能是最初降低收缩压15%，并监测神经功能恶化与血压降低的关系。,对于考虑溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，特别的血压管理指南已经确定（表5）。 表5 准备接受再灌注治疗的急性缺血性卒中患者的降压治疗方法,这些指南包括以缓和的方法将血压降低到185/110 mmHg以下以便适合静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant issuetype lasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。一旦给予静脉应用rt-PA，血压必须保持在180/105 mmHg以限制脑出血的风险。最近发表的观察性研究纳入11 080例急性缺血性卒中患者采用了静脉rt-PA治疗，更进一步支持在这种情况下血压升高与不良预后的相关性。在最初24 h，血压越高，伴随的脑出血风险越大，两者呈线性关系。然而，发现最初24 h的血压与3个月时死亡或残疾之间有一种U形关联，收缩压在141150 mmHg者预后最好。性。在最初24 h，血压越高，伴随的脑出血风险越大，两者呈线性关系。然而，发现最初24 h的血压与3个月时死亡或残疾之间有一种U形关联，收缩压在141150 mmHg者预后最好。 由于动脉血压是一个动态参数，经常监测血压、确定趋势是非常重要的，尤其在卒中的第1天，过于剧烈的血压波动需要进行干预。当急性缺血性卒中有降压指征时，应该将风险最小化，采用便于控制的方法降压。在急性卒中时，控制血压降低可以通过静脉应用降压药物的方法来实现。单一的理想的适用于所有患者的降压药物目前还没有，个体化治疗是最好的。,因为患者吞咽功能通常受损以及在急性应激情况下对药物的反应可能是不可预料的，所以在急性缺血性卒中发病时暂时中断或减少（去预防很少出现的降压药物撤退综合征，主要发生在受体阻滞剂终止过程中）先前的降压药物是合理的。在急性缺血性卒中发病后开始或重新开始长期降压治疗的合适时间还不能确定，合适的时间可能基于不同的患者和卒中特点。但是，在大多数患者，从卒中发病24 h后开始长期降压治疗是合适的。卒中后患者合适的长期降压治疗方法也不确定，个体化可能是最好的，个体化应基于并发症、吞咽功能、坚持治疗的可能性。5.4.2 低血压 急性缺血性卒中很少出现动脉血压过低，如果出现提示有另外的原因，如心律失常或缺血、主动脉夹层或休克。 在多项研究中，急性缺血性卒中患者基线低血压与不良预后有关。低血压的确切定义因人而异。对于一个特定患者，在急性缺血性卒中时如果血压低于发病前，则可认为是低血压。为了把脑损害的程度降低到最低程度，需要对低血压的原因做出紧急评估、诊断和修正。如果不能用其他方法去快速纠正低血压，使用升压药物是合理的。,5.5 静脉补液 急性缺血性卒中患者大多数是血容量正常或血容量减低的。低血容量可能易导致低灌注和使缺血性脑损伤恶化，导致肾功能衰竭和促进血栓形成。高血容量可致缺血性脑水肿及心肌负担增加。因此，血容量正常是最佳的。 对于目前血容量正常的患者，内科医师应该从开始就控制静脉补液量。除了非正常的丢失外，成人每日液体需要量估计为每千克体重30 ml。对已有血容量减少的患者，迅速补足减少的血容量再维持静脉补液是合理的。虽然急性卒中患者口服或静脉补液后，血浆渗透压是相似的，但是一些卒中患者存在吞咽困难。对血容量超负荷易感的患者尤其需要额外警惕，比如伴随肾功能衰竭或心力衰竭的患者。对某些特殊情况的患者，比如抗利尿激素分泌异常综合征或发热时，需要对标准液体方案进行调整。 大量的低张液体，比如5%葡萄糖（葡萄糖代谢后）或0.45%生理盐水，分布到细胞内间隙，可能加重缺血性脑水肿。等张液体比如0.9%生理盐水更多分布到细胞外间隙（组织间和血管内）对急性缺血性卒中患者更合适。,5.6 血糖管理5.6.1 低血糖 急性缺血性卒中患者，低血糖症是罕见的，可能与服用降糖药物有关。严重的低血糖可导致自主神经和局灶性神经症状，包括卒中样体征和癫痫发作。如低血糖迅速纠正，这些症状是可逆的。如果得不到及时处理，严重或持续的低血糖会导致持续的脑损伤。因此，快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。血糖60 mg/dl需紧急处理。 低血糖可表现为多种症状的组合，出现这些症状的阈值在不同个体间有很大的差异。健康人群在血糖低于57 mg/dl时出现自主神经系统症状（出汗、肢颤、烦躁），在血糖低于47 mg/dl时出现脑功能障碍的表现（定向力障碍、头晕、言语缓慢）。然而，血糖控制不佳的患者，这些阈值升高，通常脑功能受损症状先于自主神经系统症状出现。对大多数患者，低血糖（血糖水平低于60 mg/dl）可通过静脉缓慢静推50%葡萄糖25 ml迅速纠正。口服葡萄糖也是合理的处理方案，但需要更长的时间才能提高血糖水平，而且对于吞咽障碍患者不可行。,5.6.2 高血糖 急性缺血性卒中患者常发生高血糖，一些研究表明，40%的急性缺血性卒中患者入院时血糖升高，这些患者中大部分有糖尿病史。急性卒中患者血糖水平升高部分与非空腹状态有关，部分与应激状态下糖代谢异常有关。多项研究发现，高血糖与临床转归不良有关。接受静脉内rt-PA治疗的患者中，高血糖与颅内出血和较差的临床结局相关。同时，多项研究发现，高血糖与MRI影像学提示的大面积梗死病灶的预后不良相关。虽然多个观察研究发现在急性卒中患者中高血糖与较差的临床结局相关，但不能确定这些研究是否建立在一种因果关系研究的基础上。 协议的初始治疗的中位时间为13 h。虽然在急性缺血性卒中纠正高血糖的最佳时间尚未确定，但早期干预对治疗可能是有益的。试点临床试验证明，急性缺血性卒中胰岛素静脉注射可迅速、安全地降低血糖水平。因此，急性缺血性卒中更早更快地降低血糖水平的疗效和安全性有待进一步研究。 目前还没有临床证据表明，在急性缺血性卒中将血糖控制到什么特定水平可改善治疗效果。急性卒中积极降糖治疗的主要风险可能造成低血糖。避免低血糖的发生需要频繁的血糖监测，在许多医院，这可能是进入重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗的指征。,进一步的临床试验应确立急性卒中快速血糖校正过程的疗效风险效益比。如果降低高血糖在急性缺血性卒中是有益的，应该知道这是否为一个线性效应及血糖水平低到什么水平是危险的。与此同时，谨慎治疗高血糖还要避免应用过多的资源、人力和风险。合理的是按照目前美国糖尿病协会的建议，将住院患者血糖保持在140180 mg/dl（7.8mmol/L-10mmol/L）的范围内。有多项皮下和静脉注射胰岛素的研究，使用胰岛素来降低患者住院期间血糖，这还没有在卒中患者中进行相互比较。皮下注射胰岛素可以安全地降低和保持血糖水平低于180 mg/dl（10mmol/L），而使急性卒中患者无需过度使用医疗资源。然而，一些医院可以制备安全静脉注射胰岛素治疗急性卒中和高血糖，保持血糖水平低于200 mg/dl(11.1mmol/L)。,推荐1）推荐应用心电监护以检测心房颤动和潜在的有生命威胁的心律失常，必要时紧急心脏介入治疗。心脏监测应至少在第一个24 h进行（级推荐；证据B级）。2）对于准备进行溶栓治疗者，应谨慎降压，使开始溶栓治疗前，收缩压185 mmHg、舒张压110 mmHg（级推荐；证据B级）。如果应降低血压，临床医师应该确保血压在静脉rt-PA治疗前和rt-PA治疗后第一个24 h，稳定在较低的水平，保持低于180/105 mmHg。3）推荐在意识水平降低或延髓功能障碍有气道受累的急性卒中患者治疗中进行气道支持和辅助通气（级推荐；证据C级）。4）应给予补充氧气治疗，保持氧饱和度94%（级推荐；证据C级）。5）确定发热（温度38）原因并处理发热源，用退热药控制急性卒中时的体温升高（级推荐；证据C级）。6）在得到其他有用数据之前，原先关于血压管理的共识应该适用于其他使闭塞血管再通的急性干预治疗，包括动脉内溶栓治疗（级推荐；证据C级）。,7）血压明显升高，且不接受溶栓治疗的患者，合理的目标是，在卒中发病后第一个24 h内降压15%。虽然必须进行干预的动脉高血压水平还不清楚，一致的意见是，除非收缩压220 mmHg或舒张压120 mmHg，否则应避免给予降压药治疗（级推荐；证据C级）。8）低血容量应通过静脉注射生理盐水进行纠正；可能引起心输出量减少的心律失常应予以纠正（级推荐；证据C级）。9）应纠正急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖低于60 mg/dl）；治疗目标是血糖达正常水平。10）来自一项临床试验的证据表明，在卒中发生24 h内开始降压治疗是相对安全的。对于先前有高血压病史、神经系统症状稳定的患者，在卒中后第一个24 h重新启动降压药物治疗是合理，除非存在特殊禁忌证（a级推荐；证据B级）。11）尚无可用的数据来指导急性缺血性卒中降压药的选择。表9中降压药物和剂量是基于共识的合理选择（a级推荐；证据C级）。12）有证据表明，卒中住院期间第一个24 h持续的高血糖较血糖正常者预后不佳，因此，控血糖水平在一定范围内，140180 mg/dl，是合理的治疗，密切监测血糖，防止急性缺血性卒中患者出现低血糖（a级推荐；证据C级）。,13）未接受再灌注治疗患者的动脉高血压的管理仍然是具有挑战性的。治疗指导的数据是不确定的或冲突的，许多患者在卒中发病后第一个24 h出现血压自发下降。目前急性缺血性卒中患者的动脉血压的治疗获益并未建立（b级推荐；证据C级）。应积极治疗有恶性高血压或其他治疗指征的患者。14）非低氧急性缺血性卒中患者不需要给氧治疗,6、静脉内纤溶治疗,5.1 静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓 目前，急性卒中的静脉溶栓治疗已得到广泛的认同。基于两个美国国立神经疾病和卒中研究院（National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke，NINDS）重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissueplasminogen activator，rt-PA）卒中试验的结果，1961年美国食品药品监督管理局（Foodand Drug Administration，FDA）认证了静脉内rt-PA治疗。这项试验在624例3 h时间窗内的缺血性卒中患者中进行，分别运用安慰剂或静脉内rt-PA治疗（0.9 mg/kg，最大量90 mg），约半数在90 min内进行了治疗。在第一部分试验中（Part ），主要终点事件是24 h的神经功能恢复，神经功能完全恢复或美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分提高4分。第二部分试验（Part ），也是关键的效验试验，主要终点事件是良好预后的比值比（odds ratio，OR），卒中后3个月的神经功能完全恢复或接近完全恢复。静脉内rt-PA治疗提高了好预后的概率 OR 1.9；95%可信区间（confidence interval，CI）1.22.9。在整体残疾（40% vs 28%）、整体预后（43%vs 32%）、日常生活能力（53% vs 38%）和神经功能缺损（34% vs 20%）的单项功能测评中，静脉内rt-PA治疗组较安慰剂组预后结局更好，而且在卒中后1年也同样受益。,静脉内rt-PA治疗的最主要风险仍然是症状性脑出血（symptomatic intracerebralhemorrhage