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1 冠心病介入诊断和治疗冠心病介入诊断和治疗 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 发展历史 1977 年 Gruentzig 首例应用 PTCA 1985 年 支架的临床应用 21 世纪初 药物洗脱支架的应用 概 述 心血管疾病介入治疗指采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或者血管等部位来施行治疗 冠脉介入治疗 PCI PTCA 支架 stent 经皮冠状动脉介入术 PCI Percutaneous Coronary Intervention 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty 经皮冠状动脉球囊扩张术 PTCA 定义 指经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉 从而达到解除狭窄 改善心肌血供的治疗方法 PTCA 是 ST 段抬高性心肌梗死患者恢复心肌再灌注最有效的手段 冠状动脉支架术 stent 1 支架术的适应症 2 围手术期药物治疗方案 3 支架的远期效果及再狭窄 展望 如何减少再狭窄与血栓事件 药物洗脱支架的改进 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗 其他冠心病介入技术 其他冠心病介入技术 1 高频旋磨术 2 冠状动脉内定向旋切术 3 腔内斑块切吸术 4 激光冠状动脉成形术 5 超声血管成形术 6 冠状动脉内血栓去除术 冠脉支数分类 单支病变 多支病变 冠脉解剖部位 分叉病变 主干病变 成角病变 3 冠脉斑块性质 完全闭塞病变 钙化病变 长病变或弥漫病变 4 CABG 术后桥血管病变 5 急性冠脉综合征的介入治疗 冠心病介入治疗 单支病变 多支病变 冠心病介入治疗 分叉病变 1 分叉病变特点 2 分叉病变分型 3 分支保护问题 4 分叉 DCA 技术技术 5 分叉病变支架术 当靶病变从大血管近端节段延伸至相对小血管远端 分叉后 通常需要用 对吻 球囊进行扩张 按照近端血管选择球囊导致远端血管过度扩张 按照远端血管选择球囊导致近端血管扩张不足 对吻球囊扩张保证了近端和远端血管节段均得到充分扩张 2 分叉病变的分型 类型 1 主血管狭窄位于分叉近端和远端 类型 2 主血管狭窄位于分叉近端 类型 3 主血管狭窄位于分叉远端 类型 4 主血管正常 分支开口狭窄 2 3 分支保护 建议保护 分支 2 0 mm 直径 而且是 Type 1A 2A 3A 可选择性保护 分支 2 0 mm 直径 而且是 Type 1B 不建议保护 分支 1 5 mm 直径 或是 Type 2B 3B 4 分叉病变 分支闭塞的风险 SBO 解剖SBO SB 保护 分支正常 开口靠近靶病变50 开口起源于靶病 变 15 35Yes 4 分叉病变 DCA 技术 5 分叉病变 支架植入技术 单支架植入 和 重新进入 CRUSH 技术 T 型支架 Culotte 支架 Y 型支架 对吻支架 5 分叉病变 支架技术 技术描述优点缺点 单支架植入和重新进入支架植入主血管 如 果临床有指征重新进 入分支血管 支架植入很容易重新进入分支可 能有挑战而且可 能不成功 T 型支架支架植入分支 然后 植入主血管 很适合分支开口和主 血管成 90o情况 可很 好覆盖主血管 技术上有挑战 可能导致不能充 分覆盖分支开口 或主血管支架过 度伸展 Crush 技术支架植入分支 然后 植入主血管 夹角小于 90o 覆盖缺失 Culotte 支架 Y 型支架 支架植入主血管 或 成角大的血管 再通 过第一个支架植入分 支血管 分叉处支架覆盖良好技术上有挑战 可能在支架植入 后很难送指引导 丝通过支架进入 任何分支血管 对吻支架双导丝 随后进行对 吻球囊扩张和对吻支 架植入 支架覆盖病变好 很 适合大血管和分支中 度成角 相对容易 改造突起部分可 能导致主血管过 度扩张 冠心病介入治疗 左主干病变 1 病变特点 2 处理原则 1 病变特点 发病率 6 据供血情况分为 1 有保护 存在通畅桥血管或自身右冠向左冠供应的良好侧支循环 2 无保护 不存在上述情况 据病变部位分为 1 口部 2 体部 3 3 远端 分叉 2 处理原则 有保护的左主干狭窄 钙化 考虑使用 IVUS 旋磨 PTCA Stent 考虑使用 IVUS 无钙化 PTCA Stent 考虑使用 IVUS 无保护的左主干狭窄 确认血流动力学支持 开口或中段 LM PTCA Stent 考虑使用 IVUS LM 远端或分叉处 分叉 PTCA Stent 考虑使用 IVUS 慢性 CTO Chronic Total Occlusion 急性 AMI 急 慢性冠状动脉闭塞特点 急性闭塞慢性闭塞 表现急性 AM心绞痛经常是劳累性 侧支不充 分 组织病理学覆盖在柔软动脉粥洋硬化斑块上 纤维帽破裂 常见急性闭塞性血 栓 复杂纤维钙化性动脉粥样硬化伴 随慢性机化血栓 自发性血管再通偶然很少见 侧支 单支冠状动脉内 不同冠状动脉间 很少见 不常见 偶然 桥侧支 常见 存活心肌除非侧支存在 不常见侧支支持存活 室壁活动可能正 常 PTCA 成功高可变的 依赖方式时间和形态学 特点 CTO 的 PCI 总体问题 PCI 失败的主要原因大多数常见进行 CABG 原因 成功率较低 50 70 设备花费高 放射曝光时间 需要耐心 按照计划 精心考虑的策略进 行 选择合适病例 CTO 首先 不要起到伤害作用 只有一种方式能起到帮助作用 成功血管再通 但有很多种方式可以伤害患者 夹层 穿孔 破坏功能性侧支血管 破坏新生侧支血管 远端栓塞 分支损伤 长时间操作 出血 血管问题 CTO 存活心肌指征存活心肌指征 临床 劳累性心绞痛 心电图 R 波恢复 造影 出现侧枝循环 室壁运动受到保护 非介入显像法 PET 灌注 存活性 同梗死相比的缺血反应 CTO 血运重建指征 指征 药物治疗下顽固发作心绞痛 非介入检查发现大面积心肌缺血 有利的造影结果 证明受益 缓解劳累性心绞痛 改善全部及局限性左心室功能和 EF 减少对晚期 CABG 需要大约 50 可能受益 可能是至其它血管侧支来源 MI 后改善左心室重塑 改善无事件生存率 4 CTO 成功成功 PCI 预测因素预测因素 手术成功手术失败 功能性闭塞 闭塞时间 12 周 长度12 周 长度 15mm 断端平齐 存在分支 广泛桥状侧支 多头水母 CTO 有用要点 准备长时间 困难手术过程 开始使用最好 非最容易 设备 使用 OTW 球囊 中间 标志物 和 可传递导管 UFX 熟悉各种不同的指引导丝 使用造影投照角度显示预计血管通路 知道什么时候停止操作 CTO 导丝通过 但球囊不能 再灌注方法 机械 球囊 PTCA Stents 药物 冠状动脉内链激酶 静脉内链激酶 静脉内 t PA 再灌注治疗的目标是什么 毫无疑问 早期 完全 和持久冠状动脉再灌注 伴随生存率提高 心力衰竭治疗新进展心力衰竭治疗新进展 定 义 是各种疾病引起心肌结构和功能的改变导致心室泵血功能低下 在静脉回流充足的情况下心排血量不能满足机体代谢 的需要 器官组织血流灌注不足 出现肺循环或 和体循环淤血表现的临床综合征 由于这种肺循环或 和体循环淤血是一种被 动性充血 又叫充血性心力衰竭 Congestive Heart Failure CHF 是一种进行性病变 一旦起始以后 即使没有新的心肌损害 临床亦处于稳定阶段 自身仍可不断发展 self perpetuating 基本病因 基本病因 Underlying Causes and Fundamental Causes 1 原发性心肌损害 2 心室负荷过重 常见的心衰恶化的原因常见的心衰恶化的原因 非心源性 不遵从医嘱 盐 液体 药物 最近的伴随用药 除胺碘酮之外抗心律失常药 物 受体阻滞剂 NSAIDs 异搏定 地尔硫 卓 感染 酗酒 肾功能不全 过量应用利尿剂 肺栓塞 高血压 甲状腺功能不全 例如应用胺碘酮 贫血 心源性 房颤 其它室上性或室性心律失常 心动过缓 心肌缺血 通常是没有症状的 包括心肌梗 死 新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣返流 过度的前负荷降低 例如 利尿剂 ACEI 硝酸 盐 充血性心力衰竭的分类充血性心力衰竭的分类 急性心力衰竭慢性心力衰竭 5 左侧和右侧心力衰竭 高动力性心力衰竭 收缩期心力衰竭 舒张期心力衰竭 心功能分级 心功能分级 Functional Classification NYHA 分级 1964 年修订 级 体力活动不受限制 日常活动不引起乏力 心悸或呼吸困难等症状 II 级 体力活动轻度受限制 休息时无症状 日常活动即可引起乏力 心悸或呼吸困难 III 级 体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日常的活动即可引起上述症状 级 不能从事任何体力活动 休息时亦有症状 体力活动后加重 心衰新的阶段分级心衰新的阶段分级 A 期 阶段 A 为 前心衰阶段 Pre Heart Failure 包括 HF 的高发危险人群 但目前尚无心脏的结构或功能异常 也无 HF 的症状和 或 体征 这一人群主要指高血压病 冠心病 糖尿病 肥胖 代谢综合征等 此外还有应用心脏毒 性药物的病史 酗酒史 风湿热史 或心肌病家族史等患者 B 期 阶段 B 属 前临床心衰阶段 Pre Clinical Heart Failure 患者从无 HF 的症状和 或 体征 但已发展成结构性 心脏病 例如 左室肥厚 无症状瓣膜性心脏病 以往有 MI 史等 这一阶段相当于无症状性 HF 或 NYHA 心功能 级 C 期 阶段 C 为临床 HF 阶段 Clinical Heart Failure 患者已有基础的结构性心脏病 以往或目前有 HF 的症状和 或 体征 或目前虽无 HF 的症状和 或 体征 但以往曾因此治疗过 这一阶段包括 NYHA 级和部分 级心功能患者 D 期 阶段 D 为难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病 虽经积极的内科治疗 休息时仍有症状 且需 要特殊干预 例如 因 HF 须反复住院 且不能安全出院者 须长期在家静脉用药者 等待心脏移植者 应用心脏机械辅 助装置者 也包括部分 NYHA 级心功能患者 这一阶段患者预后极差 平均生存时间仅 3 4 个月 心衰发生发展的机制心衰发生发展的机制 50 年代 80 年代 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用 血液动力学异常与症状相关 与心衰进展 长期预后 死亡率无关 90 年代 至今 初始的心肌损伤以后 神经内分泌 细胞因子系统的长期 慢性激活促进心肌重塑 引起心室结构 功能的 变化导致心室射血 充盈功能低下 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 90 年代 2001 修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌 细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环 治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变 从短期的 血液动力学 药理学措施转变为长期的 修复性策略 目的是有利地 改变 衰竭心脏的生物学性质 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 治疗原则 1 去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗 2 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活 防止心肌细胞死亡和左室扩大 3 缓解心功能异常 减轻心脏负荷 增加心排血量 治疗目的 1 缓解症状 2 提高运动耐量 改善生活质量 3 防止心肌损害进一步加重 4 降低死亡率 指南 专家共识文件证据的等级分类如下 类 有证据和 或共识证实采取的诊断措施 治疗实用并有效 类 采取的措施 治疗的实用性和有效性的证据有矛盾和 或观点有分歧 a 类 证据 观点倾向于实用 有效 6 b 类 证据 观点不倾向于实用 有效 类 有证据和 或共识证实采取的措施 治疗无实用性 无效并且在某些病例可能有害 证据等级 A 级 资料来自多项随机临床试验或荟萃分析 B 级 资料来自单个随机临床试验或大的非随机研究 C 级 资料来自专家共识文件和 或小的研究 回顾性研究 注册登记 心衰高危患者的治疗建议 A 期 类 根据高血压指南 控制收缩压和舒张压 A 根据 ATP 建议 控制高脂血症 B 避免可以导致增大心衰危险的行为 吸烟 饮酒和使用违禁药物 C 在有动脉粥样硬化性疾病 糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用 ACEI B 控制室上性快速性心律失常患者的心室率 B 治疗甲状腺疾病 C 定期评估心衰的体征与症状 C a 类 在明确心脏病家族史的患者 无创评估左心室功能 C 类 运动预防发生心衰 C 没有高血压或液体潴留者 减少钠摄入 C 补充营养素 防止发生器质性心脏病 C 对无症状左心功能不全者的治疗建议 B 期 类 心肌梗死者 无论 LVEF 多少 均应用 ACEI A LVEF 降低者 无论是否有心梗史 均应用 ACEI B 近期心梗史者 无论 LVEF 多少 均应用 阻断剂 A LVEF 降低者 无论是否有心梗史 均应用 阻断剂 B 严重影响血流动力学的瓣膜病者 作瓣膜置换或成形术 B 常规评估心衰的症状和体征 C A 期患者应用的 类建议 b 类 重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩张剂 B 类 地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患者 C 无高血压或液体潴留者 减少饮食中钠摄入 C 体力锻炼防止发生心衰 C 常规补充营养素以治疗器质性心脏病或防止发生心衰 C 对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议 C 期 类 有液体潴留证据患者使用利尿剂 A 所有患者给予 ACEI 除非有禁忌症 A 所有稳定的患者 无液体潴留 近期不需静脉使用正性肌力药物 给予 阻断剂 除非有禁忌症 A 洋地黄治疗心衰症状 除非有禁忌症 A 使用一些已知可以对患者临床状态造成不利影响的药物 如非甾体抗炎药 多数抗心律失常药 多数钙通道 阻滞剂 期和 期的 类建议 a 类 近期或目前有 级症状 肾功正常 血钾 正常者使用螺内酯 B 将运动训练作为改善能走动患者临床状态的一种辅助方法 A 在应用洋地黄 利尿剂和阻断剂基础上 由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受 ACEI 者 使用 ARB A 在应用洋地黄 利尿剂和 阻断剂基础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类 B b 类 在 ACEI 基础上 加用 ARB B 应用 ACEI 洋地黄 利尿剂和 阻断剂患者加用硝酸盐类 单用或与肼 屈 嗪合用 B 难治治性心衰患者的治疗建议 期 7 类 仔细评价和控制液体潴留 合适患者考虑作心脏移植 专门心衰的方案 列入 期的 类建议 b 有持续严重症状者 插入漂浮导管指导治疗 严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术 持续滴注正性肌力药物来减轻症状 部分左心室切除 常规间歇滴注正性肌力药物 心衰患者伴随疾病治疗的建议 一 类 根据指南 控制心衰患者的收缩压和舒张压 A 硝酸酯类和 阻断剂治疗心绞痛 心衰合并心绞痛者 行冠脉重建术 心衰合并阵发性和慢性房颤 或既往有栓塞事件者给予抗凝治疗 用 阻断剂控制心衰合并房颤者的心室率 如用 阻断剂有禁忌或不能耐受 则给予胺碘酮 心衰患者伴随疾病治疗的建议 二 类 心衰患者使用 阻断剂可以降低猝 死危险 患者不应当有液体潴留 并 且近期没有使用过静脉正性肌力药物 A 对有猝死 室颤或血流动力学不稳定 的室速病史的心衰患者 植入 单独使用或与胺碘酮合用 心衰患者伴随疾病治疗的建议 三 类 对有冠心病的心衰患者 使用抗血小板药物 预防心肌梗死和死亡 心衰合并房颤患者 使用洋地黄控制 心室率 心衰伴冠心病 但无心绞痛者 行冠 脉重建术 心衰合并房颤者 用电转复恢复窦率 心衰伴无症状室性心律失常者 用胺碘酮 预防猝死 心衰不伴房颤或既往栓塞史的患者 行抗凝治 疗 心衰患者伴随疾病治疗的建议 四 类 心衰患者常规应用 心衰者应用 类或 类抗心律失常药 物 除外胺碘酮 预防或治疗无症 状性室性心律失常 用动态心电图监测无症状性室性心律失常 心衰的治疗心衰的治疗 非药物治疗 一般性建议和措施 运动训练 药物治疗 ACEI 利尿剂 肾上腺能受体阻断剂 醛固酮受体拮抗剂 ARBs 强心甙 血管扩张剂 硝酸酯 肼苯哒嗪 正性肌力药物 抗凝剂 抗心律失常药物 氧疗 机械装置和外科方法 血运重建 导管介入和 或外科 其他形式外科治疗 二尖瓣置换 双心室起搏 再同步治疗 ICD 心脏移植 心室辅助装置 人工心脏 超滤 血液透析 8 心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗 强心甙类 推荐强心甙类用于房颤和无论是否由左室功能异常引起的任何级别的有症状的心力衰竭患者 强心甙类可减慢心室 率 这可改善心室功能和症状 类 B 级 在房颤患者 联合应用地高辛和 受体阻滞剂优于单用任何一种药物 a 类 C 级 地高辛不影响死亡率 但可减少住院率 尤其对那些由收缩功能异常伴窦性心律应用 ACEI 受体阻滞剂 利尿 剂和螺内酯 重度心衰时 治疗的心衰患者 可降低因心衰恶化再住院率 a 类 A 级 左西孟旦 Levosimendan 左西孟旦 Levosimendan 为一钙增敏药 具有增加心脏功能及扩管作用 短期使用能改 善血流动力学效应及症状 治疗急性心衰已获得较好的效果 长期治疗除能改善血流动力学效应及症状外 还防止心 衰的进展 降低再住院率和改善病人存活率 但不增加胞内 Ca2 和 cAMP 也不增加心律失常 可能机制是 1 钙增 敏作用 能在不增加细胞内 Ca2 浓度的条件下 加强心肌收缩性 可避免胞内 Ca2 过高所引起的不良后果 也可节约 部分供 Ca2 转运所耗的能量 2 开放钾通道而扩张血管 利尿剂 地位 利尿剂是有效治疗心衰策略中不可少的组成部分 是唯一能够完全控制 CHF 体液潴留的药物 但它不能提高心 肌收缩力 不能使心排量增加 适应症 用于心功 级或 级以上的心衰 有体液潴留或有过体积潴留者 利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石 因为利尿剂能迅速缓解心衰症状 使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内 消退 ACEI 受体阻滞剂需数周或数月 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 合理使用利尿是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 用量不足造成液体潴留 会降低机体对 ACEI 的反应 增加使用 受体阻滞剂的危险 用量过度导致血容不足 增加 ACEI 和血管扩张剂发生低血压的危险 增加 ACEI 和 ARB 出现肾功能不全的危险 利尿与利水的不同意义 除螺内酯外均为排盐利尿药 利盐药 即它们原始抑 Na 再吸收而后排水 排水是继发于排钠所致 它们在缓解心衰 的容量超负荷和充血症状的同时 常伴有 RAS 和交感神经的激活 并降低肾小球滤过率 对低钠者 Na 低渗透性 少效 甚至进一步促其低钠 在此情况下 袢利尿药将使电解质障碍进一步恶化 利水药 其原始作用是促水排泄 能留电解质而排水 如精氨酸加压素 AVP 受体阻断剂能留电解质而排水 此有助于机体 动员过多体液 又增加血 Na 的渗透性 此类药物又称利水药 aquaretics 它可能是治疗低血 Na 症的有效药 精氨酸加压素 AVP 受体阻断剂 AVP 为一肽类激素 它通过激活 V1a V2 受体而调节各种生理过程 包括调节体液 血管张力及心血管的收缩性 AVP 具有强烈的血管收缩 水潴留 增强 NE Ang 及致心室重构等作用 是心衰恶化的因素之一 心衰患者血中 AVP 的水平随病情严重程度而增加 短期应用 AVP 受体阻断剂 tolvaptan conivaptan 能改善心衰患者的血流动力学效 应和低钠血症 conivaptan 其中口服有效的 V1a V2 受体拮抗剂 conivaptan 对心衰患者 能增加水的排出和血浆渗透压 扩张血管 降低肺楔 压 改进左室功能 正在进行的 期临床试验将评价其对心衰的作用 利尿剂在心力衰竭中应用 袢利尿剂 噻嗪 类 美托拉宗 对于有症状的心衰 当液体负荷过重已表现为肺淤血或外周水肿时 利尿剂是基本的治疗 应用利尿剂可迅速改善 呼吸困难并增加运动耐量 I 类建议 证据级别 A 尚无大型随机对照试验评估这类药物对症状和生存的影响 如能耐受 利尿剂始终应与 ACEI 和 受体阻滞剂一起使 用 I 类建议 证据级别 C 血管扩张药物 9 1 硝酸酯类药物 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血 特别适用于急性冠状动脉综合征 伴心衰的患者 推荐强度 类 证据强度 B 级 2 硝普钠 适用于严重心衰 原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 推荐强度 类 证据强度 C 级 长期应用 ACEI 可有效改善 CHF 患者的血液动力学 临床症状 体征以及运动能力 两组试验就 ACEI 和安慰剂对已确 诊的 CHF 患者病死率的影响做了比较 CONSENSUS 试验就 RAS 拮抗剂对 CHF 患者的有利预后做了研究 这是一项多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 共纳入 253 例重度心衰患者 NYHA IV 级 他们正在接受洋地黄和利尿剂的治疗 患者随机接受依那普利 40 mg d 或安慰剂治疗 这项研究因为 ACEI 在极早期就显示出来的生存利益而过早的中断了 依那普利应用 6 个月降低病死率 达 40 p 0 002 降低 1 年后病死率 31 p 0 001 而且使因心衰进展所致死亡率下降 50 p 0 001 SOLVD 试验旨在观察 ACEI 依那普利对 CHF 患者特别是左室 EF 35 患者的总死亡率 住院率的影响 该试验共纳入 2569 例 NYHA II III 级心衰患者 接受依那普利 5 20 mg d 或者安慰剂治疗 平均随访 3 5 年后 依那普利降低病死 率危险 16 40 placebo to 35 p 0 0036 此外 依那普利降低死亡与因 CHF 恶化而住院的联合终点 26 p 0 0001 而且降低因心血管疾病住院率 10 p 0 001 ACE I 适应证 ACEI 作为一线治疗建议用于所有 LVEF 减少 3 个月 侧枝血管形成 分叉处病变 分支血管直径 1 5mm 开口处病变 起始部 3mm 之内 成角病变 45 严重成角 90 迂曲病变 中度 2 个 重度 3 个 钙化病变 冠脉内血栓 冠脉造影评价冠脉造影评价 ACC AHA 冠脉动脉病变分型冠脉动脉病变分型 A 型 局限性 向心性 管壁光滑 无迂曲 无血栓 无或轻度钙化 非闭塞 未累及大分支 非开口处病变 非成角病变 B 型 管状 偏心性 近端血管中度迂曲 管壁不规则 有血栓 中或重度钙化 开口处病变 成角病变 90 完全闭塞 3 个月 分叉处病变 但可保护 C 型 弥漫性 近端血管严重迂曲 完全闭塞 3 个月 有重要分支且无法保护 严重成角病变 易碎的退化静脉桥病变 冠脉造影评价冠脉造影评价 TIMI 心肌梗死溶栓试验 血流分级 心肌梗死溶栓试验 血流分级 TIMI 0 级 无血流 TIMI 级 有血流 但不能充盈远端血管床 TIMI 级 经 3 个以上心动周期后可充盈 TIMI 级 在 3 个心动周期内充盈远端血管床 优先药物治疗者 优先药物治疗者 无症状或轻度 CCS I II 级 患者 无大面积心肌缺 血证据者 二级分支病变 非前降支开口部或近端病变而不能进行血管重建者 病变 70 者 优先优先 PCI 者 者 AMI 急诊 PCI 发病70 有 AP 或心肌缺血证据 左心功能良好 CABG 术后 30d 内发生心肌缺血 优先优先 CABG 者 者 左主干伴多支血管病变 14 多支血管病变伴左心功能不全 EF70 有 AP 或心肌缺血证据 左心功能良好 3 支病变 有 AP 或心肌缺血证据 病变类型为 A 型或 B 型 左心功能良好 AMI 恢复期的 PCI AMI 一周后 IRA100 闭塞 有较多存活心肌或远端已有侧枝循环 CABG 术后 1 3 年出现桥病变或自体血管新病变 同时伴心肌缺血证据 紧急情况下的左冠状动脉主干病变 不能行 CABG 的严重左冠脉主干病变 单纯左冠脉主干口部和体部病变 左心功能良好 单支 双支病变伴糖尿病 狭窄 70 有 AP 或心肌缺血证据 左心功能良好 3 支病变 有 AP 或心肌缺血证据 病变类型为 A 型或 B 型 左心功能良好 AMI 恢复期的 PCI AMI 一周后 IRA100 闭塞 有较多存活心肌或远端已有侧枝循环 CABG 术后 1 3 年出现桥病变或自体血管新病变 同时伴心肌缺血证据 紧急情况下的左冠状动脉主干病变 不能行 CABG 的严重左冠脉主干病变 单纯左冠脉主干口部和体部病变 左心功能良 支架内再狭窄的处理支架内再狭窄的处理 药物治疗 再狭窄 50 无明显症状先用药物治 疗 重复 PTCA 再狭窄复发率高 50 切割 双导丝球囊血管成形术 可获得较大管腔 再狭窄复发率较普通 球囊减少 50 血管内放射治疗 可抑制血管内平滑肌和内膜增生 适用支 架内弥散性狭窄 球囊扩张后照射 费用 高 植入药物洗脱支架 再次置入药物支架能有效防止再狭窄 心脏搭桥手术 适合多支 弥散性或前降支开口支架 内再狭窄 再狭窄机理再狭窄机理 血管弹性回缩 血管重塑 remodeling IVUS 随访研究 再狭窄主要由于血管大小的缩小 血管壁面积变化很小 6 个月随访中 73 晚期管腔丧失由于外弹力膜缩小 血栓形成和机化 平滑肌细胞过度增生 细胞外基质聚集 药物洗脱支架 DES 的构成 裸金属支架平台 药物 携带药物的介质 理想的支架平台理想的支架平台 药物的均匀分布 支架环与血管壁的接触 透视性以确保精确定位 通过复杂部位的能力 理想的药物释放系统理想的药物释放系统 无炎症和无致血栓性 治疗药物的精确释放 有弹性 无裂缝和剥脱 不改变结合药物的活性 理想的治疗药物 雷帕霉素理想的治疗药物 雷帕霉素 有效的分子 微当量浓度时也有生物效应 血管壁组织内迅速扩散 抑制增殖和炎症 宽治疗窗 无全身或局部毒性 允许 正常 的再内皮化 理想的药物洗脱支架理想的药物洗脱支架 雷帕霉素 新型抗移植排斥药 结构属大环内酯类 涂层释放 80 在前 20 天 20 在后 15 天 BX 支架 药物释放均匀 闭环支架 15 全球权威研究确证的安全性和有效性 药物洗脱支架的理想的药物释放曲线 细胞周期抑制剂细胞周期抑制剂 vs 细胞周期毒性剂细胞周期毒性剂 细胞周期抑制剂作用于 G1 期 转折点之前 抑制增生 使细胞回复至健康的静息状态 G0 期 作用于转折点之后 使细胞周期终止而死亡的制剂是细 胞周期毒性剂 雷帕霉素是细胞周期抑制剂 不杀伤细胞 允许管壁上皮 细胞正常内皮化 延迟晚发血栓形成 延迟晚发血栓形成 late late thrombosis 定义 急性血栓形成 支架置入术后 24h 内发生的血栓 亚急性血栓形成 支架置入术后 24h 30d 内发生 的血栓 晚期血栓形成 支架置入术后 30d 后发生的血栓 原因 DES 植入后再内皮化延迟或内皮化不完全 处理 目前指南推荐 DES 植入后氯吡格雷与阿司匹林 双 重抗血小板治疗 6 12 个月 DES 的发展方向 生物可吸收支架 生物可吸收支架生物可吸收支架 生物可吸收支架的概念 暂时存留性 必要的机械支撑 生物相容性 代谢产物对机体无害 第一代生物可吸收支架 多聚物支架第一代生物可吸收支架 多聚物支架 多聚物支架 多聚物支架 化学大分子聚合物 一般开始降解时间为 6 8 周 代谢产物为 CO2 和 H2O 一定的机械支撑性能 多聚物支架的缺陷 机械性能无法另人满意 炎症反应 支架需要预热操作不便 体积较大不适宜小血管病变 可吸收的金属支架 可吸收金属支架 AMS 镁合金支架的可行性 可控的机械性能及腐蚀动力学 人体内必需微量元素 正常含量 20 克 镁合金表面带有负电荷 低血栓源性 核磁下没有伪影 镁的其他有益作用 可吸收金属支架 先心病的介入治疗现况先心病的介入治疗现况 介入放射学的基本概念由介入放射学的基本概念由 2 大部分组成 大部分组成 1 以影像诊断学和临床诊断学为基础 在影像设备的引 导下 利用相关的器材获得病理 生理 细胞 细菌等资料 和影像学资料的一系列诊断方法 2 在医学影像设备的引导下 结合临床治疗学原理 通 过导管等器材对各种病变进行治疗的一系列治疗技术 介入放射学就其涉及的临床范围而言可分为 介入放射学就其涉及的临床范围而言可分为 1 肿瘤的介入诊疗学 2 非肿瘤病变的诊疗学 3 心脏大血管疾病的介入诊疗学 4 神经系统疾病的介入诊疗学 就介入诊疗技术而言可分为就介入诊疗技术而言可分为 2 大部分 大部分 1 经血管性介入技术 经血管性介入技术 2 非血管性介入技术 非血管性介入技术 介入治疗技术的特点为 介入治疗技术的特点为 1 微创性 2 可重复性强 3 定位准确 4 疗效高 见效快 5 并发症发生率低 6 多种技术的联合应用简便易行 我院影像科自 1994 年 5 月至 2010 年 2 月应用介入 诊疗的方法诊治各种心胸疾病 3000 余例 其中介入治疗约 1500 例 多项技术填补天津市卫生技术空白 选择性婴幼儿先天性心脏病心血管造影 通过市级科研成 果鉴定 近年来 随着结构性心脏病介入治疗器械的不断完 善和发展 以及诊疗技术的迅速提高 某些先心病的介入治 疗如房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭等在我国得到 迅速的开展和普及 治疗水平已达到国际领先 先天性心脏病已成为我国出生缺陷的第一位原因 是围产儿 死亡和儿童死亡的主要原因 在新生儿肺感染性死亡疾病中 占首位 其中 80 为单纯行先心病 我国约有 1 千万人患先心病 每年约新增 10 15 万名先心病 患儿 未经诊治 约 1 3 患儿在出生后 1 月内夭折 出生后 1 年内死亡率 20 既往 先心病只能通过外科手术治疗 介入疗法已成为许多先心病的首选治疗方法 当前国内外开展较广泛 技术应用成熟的方法有 动脉导管 未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 冠状动脉瘘 肺动静脉瘘 等的封堵治疗和肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄的经皮球囊成形 16 术 动脉导管未闭 动脉导管未闭 PDA 发病率约占先心病的 10 210 早产儿发病率明显增加 出生时体重 1Kg 者可高达 80 男 女例约为 1 3 适应证适应证 体重 8Kg 具有临床症状和心脏负荷表现 不合并需外科手术的其他心脏畸形 相对适应证 相对适应证 体重 4 8Kg 具有临床症状和心脏负荷表现 不合并需外 科手术的其他心脏畸形 沉默型 PDA 直径 14mm 合并感染性心内膜炎 并已控制 3 个月 合并轻 中度二尖瓣关闭不全 轻 中度主动脉瓣狭窄和 或 关闭不全 禁忌证 禁忌证 感染性心内膜炎 心脏瓣膜和未闭导管内有赘生物 严重肺动脉高压出现右向左分流 肺总阻力 14wood 单位 合并需要外科手术矫治的心内畸形 依赖 PDA 生存的患者 合并其他不宜手术或介入治疗疾病的患者 介入器材选择介入器材选择 蘑菇伞形封堵器 由镍钛记忆合金编织 内有三层高分子聚 酯纤维 具有自膨性能 弹簧圈 多用于 2mm 的 PDA 其他 血管封堵器 Amplatze Plug 肌部室间隔缺损封堵器 等 操作过程 操作过程 婴幼儿采用全身麻醉 成人或大龄儿童采用局部麻醉 常规穿刺股动 静脉 送入鞘管 行心导管检查 测主动脉 肺动脉 右室压 合并肺动脉高 压时必须计算体 肺循环血流量和肺循环阻力等 判断肺动 脉高压程度 性质 必要时行封堵试验 主动脉弓部造影确认 PDA 直径 形态 将端孔导管经肺动脉过未闭动脉导管送入降主动脉 建立经肺动脉 未闭动脉导管 降主动脉导丝轨道 延导丝送入相适应的传送器导管 蘑菇伞封堵法 蘑菇伞封堵法 选择比 PDA 最窄处直径大 3 6mm 的蘑菇伞形封堵器 从传送器鞘管送入封堵器至降主动脉 打开封堵器前端 将封堵器缓缓回撤至 PDA 主动脉侧 回撤鞘管使封堵器腰嵌 入 PDA 内并出现明显腰征 观察 5 10 分钟 重复主动脉造影显示封堵结果 无明显 造影剂分流后即可释放封堵器 弹簧圈法 弹簧圈法 经动脉侧放置法 选择适当的弹簧圈装置到传送导丝顶端 送入端孔导管内 小心将其送出导管顶端 2 3 圈 回撤全套 装置 使弹簧圈封堵在导管的主动脉侧 撤出长鞘 局部压迫止血 包扎后返回病房 术后处理和随诊 术后处理和随诊 局部沙袋压迫 4 6 小时 卧床 20 小时 静脉给与抗菌素 3 天 术后 24 小时 1 3 6 个月复查心电图 超声心动图 必 要时拍胸部 X 片 特殊动脉导管未闭的处理特殊动脉导管未闭的处理 合并重度肺动脉高压合并重度肺动脉高压 正确判断肺血管病变的类型是手术成功的关键 心导管检查 QP QS 1 5 股动脉血氧饱和度 90 可考虑拟行介入治疗 试验性封堵试验性封堵 严格监测肺动脉 主动脉压力和动脉氧 饱和度的变化 肺动脉收缩压或平均压降低 20 或 30 mmHg 以上 主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升 无缺氧反应 婴幼儿婴幼儿 PDA 封堵要点封堵要点 正确选择封堵器的型号 避免过分向肺动脉侧牵拉 造成医源性肺动脉狭窄 巨大巨大 PDA 体重 8Kg PDA 直径 6mm 或成人 PDA 直径 10mm 为 巨大 PDA 中老年 PDA PDA 外科术后再通 疗效评价疗效评价 弹簧圈法的手术成功率 95 术后即刻残余分流发生率 36 2 术后 24h 48h 为 17 7 术后 1 6 个月为 11 术后一年为 4 3 蘑菇伞封堵法手术成功率 98 100 术后即刻残余分流发生率 34 9 术后 24h 48h 为 12 3 术后 1 3 个月为 1 术后 6 个月为 0 2 并发症处理并发症处理 应用弹簧圈和蘑菇伞型封堵器介入治疗 的并发症发 生率很低 主要包括以下并发症 封堵器脱落封堵器脱落 发生率约 0 3 主要为封堵器选择不当 17 操作不规范造成 一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将 其取出 溶血溶血 发生率 0 8 主要于术后残余分流量较大或封堵器过多突入主动脉腔有关 残余分流和封堵器移位 降主动脉狭窄 左肺动脉狭窄 术后心前区闷痛 一过性高血压 血管损伤 声带麻痹 感染性心内膜炎 房间隔缺损 房间隔缺损 ASD 发病率约占先心病的 10 占成人先心病的 20 30 男 女例约为 1 1 5 3 根据 ASD 的胚胎学发病机制和解剖学特点 分为 继发孔型和原发孔型 前者常见 占 ASD 的 60 70 是介入治疗主要选择 的类型 后者占 ASD 的 15 20 需手术矫治 继发孔型 ASD 的自然闭合率可达 87 3mm 以下的 ASD 在 1 岁半内可 100 自 然闭合 缺损 3 8mm 之间在 1 岁半内可 80 自然闭合 8mm 以上者很少能够自然闭合 继发孔 ASD 的自然闭合率愈合年龄为 7 个月至 6 岁 中位数 是 1 6 岁 大多数 ASD 儿童期无症状也不影响活动 多数到 青春期才出现症状 大 中型 ASD 在 20 至 30 岁左右将发生 充血性心力衰竭和肺动脉高压 35 岁以后病情可发展迅速 术前无肺动脉高压心衰和房颤的患者 早期实施关闭 ASD 手术 生存率与正常人相同 传统上认为小于 10mm 的 ASD 无心脏扩大和症状可不 作外科手术治疗 但应考虑可能发生矛盾性脑拴塞及脑脓肿 因此成年人此类 ASD 也主张行介入治疗 适应证 适应证 年龄 3 岁 继发孔型 ASD 5mm 具有临床症状和心脏负荷表现 不合并需外科手术的其他心 脏畸形 缺损边缘至冠状静脉窦 上 下腔静脉及肺静脉的距离 5mm 至房室瓣的距离 7mm 房间隔的直径大于所选用的 ASD 封堵器直径 相对适应证 相对适应证 年龄 2 岁 伴有右心负荷表现 不合并需外科手术的其他心脏畸形 ASD 前缘残缘缺如或不足 但其他边缘良好 缺损周围部分残缘不足 5mm 特殊类型 ASD 如多孔或筛孔型 伴有肺动脉高压 QP QS 1 5 动脉氧饱和度 92 可试行封堵 禁忌证 禁忌证 原发孔型或静脉窦型 ASD 感染性心内膜炎及出血性疾患 左心房或封堵器安置处有血栓 或静脉内血栓形成 严重的肺动脉高压导致右向左分流 伴有与 ASD 无关的瓣膜或心肌疾患 近期有感染性疾患 患有出血性疾 部分性肺静脉异位引流 心房内隔膜 左心房 左心室发育 不良 介入器材的选择介入器材的选择 目前国际上有 Ampltaze Cardioseal Gore Helix StarFLEX 等多 种 ASD 封堵器 操作方法操作方法 术前检查 实验室检查 X 线平片 心电图 超声心动图 血常规 肝肾功能和 电解质 操作过程 操作过程 麻醉 婴幼儿采用全身麻醉 成人和可配合的儿童采用局部麻醉 常规穿刺股静脉 静脉推注肝素 100U kg 建立经右心房 左心房 左上肺静脉的导丝轨道 经超声心动图或测量球囊测量 ASD 直径 选择封堵器直径大于缺损直径 4 6mm 成人 2 4mm 儿 童 沿导丝送入输送鞘 封堵器的置入 术后处理和随访术后处理和随访 术后局部加压包扎 4 6h 卧床 24h 静脉给抗生素 3 天 术后 48h 肝素抗凝 低分子肝素 100u kg 皮下注射 12h 一 次 口服阿司匹林 3 5mg kg d 口服 6 个月 成人封堵器直径大于 30mm 者可酌情加用氯吡格雷 18 75mg d 有心房纤颤者应口服华法林 术后 24 小时 1 3 6 月至 1 年复查心电图 超声心 动图 必要时复查胸部 X 线片 疗效分析 疗效分析 对于条件大小合适 ASD 成功率可达 100 影响成功率的因素主要有 适应证的选择 术者经验和手术技术的熟练程度 国内一组 2000 例 成功率 98 04 并发症发生率仅 1 89 并发症及处理 并发症及处理 残余分流 微量分流一般无需处理 多数可自行闭合 大于 5mm 的分流应考虑换大的封堵器 或再置入一枚封堵 器 血栓栓塞 左房侧封堵器表面的血栓形成 可引起全身的血栓栓塞 对较大封堵器应注意早期的随访工作 加强抗凝 气体栓塞 主要是术中未能排尽封堵器和鞘管内的空气 所致 头痛或偏头痛 发生率约为 7 穿刺部位的血肿和股动静脉瘘 心包填塞 封堵器脱落 移位 发生率 0 24 1 44 心律失常 主动脉至右心房和左心房瘘 溶血 ASD 封堵术发生溶血罕见 其他少见的并发症 室间隔缺损的介入治疗室间隔缺损的介入治疗 发病率约占先心病的 25 30 占成人先心病的 10 明确适应证 明确适应证 膜周部 VSD 年龄 3 岁 体重 10kg 有血液动力学异常的单纯 VSD 直径 3mm 14mm VSD 上缘距主动脉右冠窦 2mm 无主动脉瓣脱入 VSD 及主 动脉瓣返流 UCG 在大动脉短轴五腔心切面 VSD 位于 9 12 点的位置 肌部 VSD 3mm 外科手术后残余分流 心肌梗死或外伤后的 VSD 相对适应证相对适应证 直径小于 3mm 的 VSD 无明显血液动力学异常的小 VSD 曾合并有感染性心内膜炎的病例 嵴内型 VSD 缺损靠近主动脉瓣 感染性心内膜炎后 3 个月 心腔内无赘生物 VSD 上缘距主动脉右冠窦 2mm 无主动脉窦脱垂 无中 度以上的主动脉瓣返流 VSD 合并一度或二度 型房室传导阻滞 VSD 合并 PDA PDA 有介入治疗适应证 伴有膨出瘤的多孔型 VSD 禁忌证 禁忌证 左心房或封堵器安置处有血栓 或插入途径血管内血栓形成 巨大 VSD 解剖位置不良 重度肺动脉高压并右向左分流 合并出血性疾患 肝肾功能不全 心功能不全 介入器材的选择 介入器材的选择 缺损远离主动脉瓣 首选对称型封堵器 缺损靠近主动脉瓣 应选择偏心型封堵器 选择的封堵器应比 VSD 的最小直径大 1 3mm 操作方法 操作方法 术前检查 实验室检查 X 线平片 心电图 超声心动图 血常规 肝 肾功能和电解质 操作过程 操作过程 麻醉 婴幼儿采用全身麻醉 成人和可配合的儿童采用局部麻醉 常规穿刺股动 静脉 静脉推注肝素 100U kg 建立经股静脉右心房 右心室 VSD 左心室 主动脉 股 动脉的导丝轨道 沿导丝经股静脉侧送入合适的输送长鞘 放置封堵器 术后处理和随访术后处理和随访 术后局部加压包扎 4 6h 卧床 24h 静脉给抗生素 3 天 术后 48h 肝素抗凝 低分子肝素 100u kg 皮下注射 12h 一 次 口服阿司匹林 3 5mg kg d 口服 6 个月 成人封堵器直径大于 30mm 者可酌情加用氯吡格雷 75mg d 有心房纤颤者应口服华法林 术后 24 小时 1 3 6 月至 1 年复查心电图 超声心 动图 必要时复查胸部 X 线片 疗效分析 疗效分析 封堵器放置位置恰当 无或少量分流 无明显主动脉及房室瓣返流 心电图提示无严重房室传导阻滞 为封堵成功 影响成功率的因素主要有 19 适应证的选择 术者经验和手术技术的熟练程度 国内总体成功率 96 45 严重并发症发生率 2 61 死亡 0 05 并发症及处理 并发症及处理 心导管术的并发症 心律失常 封堵器移位或脱位 腱索断裂 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 残余分流 溶血 急性心肌梗死 穿刺部位的血肿和股动静脉瘘 心包填塞 经皮球囊肺动脉瓣成形术 经皮球囊肺动脉瓣成形术 PS 发病率约占先心病的 8 10 1982 年 Kan 等首先报告经皮球囊肺动脉瓣成形术 20 年 来 技术应用结果说明皮球囊肺动脉瓣成形术简便 安全 有效 经济 是治疗 PS 的首选方法 可以替代外科手术 适应证 典型肺动脉瓣狭窄 跨肺动脉压差 40mmHg 青少年和成人患者 跨肺动脉瓣压 30mmHg 同时合并有 劳力性呼吸困难 心绞痛 晕厥或先兆晕厥等症状 相对适应证 相对适应证 重症肺动脉瓣狭窄伴有心房水平右向左分流 轻 中度发育不良肺动脉瓣狭窄 婴幼儿复杂型先心病合并有肺动脉瓣 狭窄 部分重症 F4 伴肺动脉瓣狭窄室间隔完整的肺动脉膜性闭锁 右心室发育正常或轻度发育不良 禁忌证 禁忌证 肺动脉瓣下漏斗部狭窄 肺动脉瓣狭窄并先天性瓣下狭窄 肺动脉瓣狭窄并瓣上狭窄 重度肺动脉瓣发育不良型 婴幼儿极重型肺动脉瓣狭窄并右心室发育不良或右心功能衰 竭 极重型肺动脉瓣狭窄或室间隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心 室依赖型冠状动脉循环 肺动脉瓣狭窄并需外科处理的三尖瓣关闭不全 球囊的选择 球囊的选择 球囊的大小 球囊 瓣环的比值 1 2 1 4 球囊的直径新生儿及小婴儿应选长度 20mm 儿童及成人应选 30 40mm 年龄大的儿童及成人应使用 Inoue 球囊 双球囊 操作方法 操作方法 术前准备 X 线平片 心电图 超声心动图 血常规 肝肾功 能和电解质 初步明确肺动脉瓣狭窄的类型及程度 右心导管及右心室造影 肺动脉 右心室跨瓣压力阶差 收缩压差 轻度 30 50mmHg 中度 50 75 mmHg 重度 75 mmHg 右心室造影 观察肺动脉瓣狭窄的类型 程度 及肺动脉瓣 的发育情况 疗效的评价 疗效的评价 肺动脉 右心室跨瓣压力阶差 收缩压差 优 20mmHg 良 40 mmHg 差 无变化 并发症的预防与处理 并发症的预防与处理 并发症发生率 总死亡率 0 5 下腔静脉与髂静脉连接处的撕裂 多见于新生儿 小婴 儿 肺动脉瓣撕裂及出血 心包压塞 三尖瓣重度返流 血管并发症 吸暂停 心律失常 右室流出道激惹 损伤 一过性反应 冠状动脉介入治疗 冠状动脉介入治疗 PCI 并发症及处 并发症及处 理理 PCI 并发症并发症 心脏相关的 冠状动脉痉挛 冠状动脉夹层 冠状动脉急性闭塞 冠状动脉穿孔 支架内血栓 无血流现象 边支血管闭塞 20 支架脱落 死亡 AMI 急诊 CABG 非心