脓毒症的诊治指南2

2012脓毒症的诊治指南,山西医科大学第一医院 重症医学科刘虹,流行病学资料,美国每年有750,000 病人出现Severe sepsis ，死亡率达 30 -50%在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis ，死亡率40-50,全身性感染(sepsis): 流行病学,Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.,全身性感染发病率的推算,平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.,脓毒症与其它严重病症的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的病死率,AIDS*,SevereSepsis,AMI,Breast Cancer,18,38,73,220,300,221000,219000,Cancer,41200,13426,感染、SIRS与脓毒症的关系,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或明确的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,全身性感染的医疗费用,2000年ICU医疗费用的40%欧洲每年花费 7,600,000,0001美国每年花费 $16,700,000,0002,Davies A et al. Abstract 581. 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Geneva, Switzerland, 30 September-3 October 2001Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:13031310,凝血紊乱,创烧伤休克细菌内毒素外毒素,C5a,补体,促炎细胞因子,氧自由基蛋白酶,TNF-IL-1IL-6IL-12IL-18HMGB-1,TGF-IL-1RaIL-4IL-10,抗炎细胞因子单核细胞功能树突状细胞功能 凋亡中性粒细胞功能淋巴细胞功能 凋亡感染易感性,微循环障碍,免疫高反应,免疫反应 麻痹,脓毒症发生机制,免疫反应降低,缺血再灌注导致的MODS,全身性感染的诊断标准,确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：炎症指标 白细胞升高( 12 x 109/L)；白细胞缺乏( 10%；血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD,Sepsis的诊断标准,炎症指标 白细胞升高( 12 x 109/L)；白细胞缺乏( 10%；血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD,Sepsis的诊断标准,血流动力学指标 低血压（收缩压SBP 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD),Severe sepsis的诊断标准,器官功能不全指标 低氧血症(PaO2/FiO2 0.5 mg/dL；凝血障碍(INR 1.5或aPTT 60 s)；肠梗阻(无肠鸣音)；血小板缺乏( 4 mg/dl或70 mol/L）,Severe sepsis的诊断标准,组织灌注指标 高乳酸血症( 1 mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑APTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差,感染的诊断,建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。,Surviving Sepsis Campaign Guideline,最初复苏(initial resuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液体治疗(fluid therapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombinant human activated protein C)血液制品(blood product administration),ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)肾脏替代(renal replacement)碳酸氢钠(bicarbonate therapy)DVT预防(DVT prophylaxis)应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis)考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of support),Surviving Sepsis Campaign Guideline,最初复苏(initial resuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液体治疗(fluid therapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombinant human activated protein C)血液制品(blood product administration),ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)肾脏替代(renal replacement)碳酸氢钠(bicarbonate therapy)DVT预防(DVT prophylaxis)应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis)考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of support),1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C）,初期复苏,最初的复苏治疗,发生全身性感染诱发的低血压时低血压乳酸酸中毒,隐性低灌注与创伤预后,The Golden Hour and the Silver Day入选标准:成年创伤患者存活时间 24小时ISS 20血流动力学稳定SBP 100HR 1 mL/kg/h乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,隐性低灌注与创伤预后,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,严重创伤患者两次LA 2.5,输注液体或血液制品,重复LA 2.5,Swan-Ganz, 动脉插管, 肾脏剂量多巴胺,将PCWP提高到12 15将Hct提高到30%,重复LA 2.5,升压药物(多巴酚丁胺)心脏超声检查,若LA仍 2.5,隐性低灌注与创伤预后,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,液体治疗,4. 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）。,液体治疗,1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3. 建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。 （备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4）,液体治疗,N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,早期复苏（最初6小时）的目标是:CVP 812mm HgMAP 65mm Hg尿量 0.5mL/kg/hr中心静脉 (上腔静脉) 或混合静脉血氧饱和度 70%或 65%, (Grade 1C),晶体液葡萄糖液生理盐水乳酸林格氏液其他电解质液,胶体液天然胶体 人工胶体全血（浓缩RBC） 明胶新鲜冻干血浆（FFP） 右旋糖酐人血白蛋白溶液 羟乙基淀粉 （706代血浆、 贺斯）,液体治疗中所使用的液体,目前常用晶体液的比较,葡萄糖可以自由的进出细胞及血管是造成细胞和组织水肿的 最主要的原因之一。,葡萄糖不能用于容量支持治疗，只用于营养支持,电镜扫描照片: 正常的内皮细胞连接Donald McDonald 1999,电镜扫描照片: 毛细血管渗漏模型,手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象,血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管通透性增加 水肿，影响伤口愈合,组织损伤导致毛细管渗漏,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,毛细血管渗漏,5%,15%,40%,白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿,正常组织,乳酸林格溶液,晶体液导致组织水肿,组织水肿,Frankel HL, J Trauma, 1996,血管活性药物,建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代（2B）。提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,药理作用,相同：多巴胺和去甲肾上腺素均属儿茶酚胺类药物 受体兴奋作用 增加血管阻力 降低心榆出量和局部（皮肤、内脏和肾脏）血流 受体兴奋作用 通过强心及变时作用维持血流，增加内脏灌注 增加细胞代谢，并具有免疫抑制作用不同：多巴胺能受体兴奋作用 增加内脏和肾脏灌注，减轻肺水肿 免疫作用：影响下丘脑垂体功能，降低催乳素和生长激素水平,研究,Comparison of Dopamine and Nor