脓毒血症指南阅读

2012年脓毒血症指南阅读,郴州市第一人民医院重症医学科王盛标,全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg b.平均动脉压(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别 70%或65%2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标,初始复苏和感染问题,注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者，如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。,集束治疗 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。,初始复苏和感染问题,2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg， b)平均动脉压（MAP）65mmHg，c)尿量0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% ，e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,1推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗2应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见） 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。,液体治疗,对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的HES对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏对现在的HES使用剂量限制进行评估，是否需要对明胶使用剂量限制进行评估。,2012年欧洲ICU胶体液体治疗共识,1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管,血管活性药物,1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B),正性肌力药物,1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C)2. 建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D)5. 使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D),糖皮质激素,1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)2. 推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3. 如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4. 反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5. 对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数 10,000/mm3 (10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3 (20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L) (2D)6 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。,血液制品的输注,1对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A）2对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应 30 cmH2O (1B)3. 推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4. 对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(2C)6. 全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)7. 对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30 45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B),Sepsis诱发 (ARDS)的机械通气,8. 对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV (2B)9. 推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)10. 反对全身性感染诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管(1A)11. 对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C)12. 如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用2激动剂治疗全身性感染诱发的ARDS(1B),Sepsis诱发 (ARDS)的机械通气,对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3. 对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2 180 mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为 180 mg/dL而非 110 mg/dL (1A)2. 推荐每1 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)3. 对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。,血糖监测,1. 对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)2. 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)3对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH 7.15，反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(2B),肾脏替代及碳酸氢钠治疗,1. 推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE) (1B)。如果肌酐清除率 30 mL/min，我们推荐使用达肝素(1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C)，或UFH (1A)2. 如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(2C)3. 存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防（推荐级别1B）。建议接受机械性预防措施，如加压弹力袜或间断气动加压装置，除非存在禁忌证(2C)。危险因素消除后，建议开始药物预防(2C)。,深静脉血栓形成的预防,1. 对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(1B)2. 预防应激性溃疡时，建议使用质子泵抑制剂而非H2受体阻滞剂(2C)3. 建议无危险因素的患者不接受应激性溃疡的预防(2B),应激性溃疡的预防,1. 在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初48小时内，建议根据患者耐受情况采用经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全禁食或仅给予静脉葡萄糖(2C)2. 建议第一周内避免进行全热卡喂养，而应实施低热卡喂养（如不超过500 kcal/d），