修医院内审的思路与方法

医院内审的思路与方法,王旬果,内审工作方法,汇报提纲,评审相关知识,在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,三个转变,提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,三个提高,树立“三个转变”和“三个提高”理念,评审相关知识,1、医院自评,6个月的准备时间很紧，如果过去管理比较细比较扎实的，抓的紧一些，可能勉强；平时管的松，应该6-12个月。,评审相关知识,1、医院自评 发现问题的能力-自查解决问题的能力-整改 不要把评审当做运动；一旦发现病历造假，立刻评审中止；整改6个月后再审，全是A，也只能评乙等,评审相关知识,评审前4个年度出院患者病案首页等诊疗信息； 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；,2、医疗信息统计评价,评审相关知识,医院基本标准符合情况； 医院评审细则符合情况；,3、现场评价,评审相关知识,3、现场评价检查方法采用追踪法.追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量大量的提问与访谈；大量的访视与技能和实际操作的考核；大量的资料、记录（支撑材料）的审查。,评审相关知识,3、现场评价 常常检查医院最薄弱的环节：投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登记资料，更重要的是看你是否定期总结、反馈和改进；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究记录，是否有管理委员会和记录，做了培训考核，是怎样反馈的，培训的质量有无保障机制（文件），做了培训，是否有评估和改进措施等；,评审相关知识,3、现场评价晋升人员下乡，晋升与下乡必须对起来，若对起来了，还要到科里查排班表、手术记录单；查消防培训，主要看员工是否会操作；外来短工管理，是否有管理文件和规定；夜间是否可以办理出院手续；新生儿病房是否有监控录像，是否保存超过30天；门诊是否设立了多科综合门诊等。,如：检查基本药品目录管理，会问你，谁管，怎么管；占全院比例是多少，采购金额是多少，通过管理，每个月的比例变化情况，目前存在哪些问题，原因分析、整改措施；还要让你提供以上问题的相关资料等；8小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、制度，处理职业暴露总值班处理流程。,评审相关知识,卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省科学院做此工作。 要特别关注每次评议中不满意项的整改、提高情况，要有分析、整改措施和追踪的效果评价。,2017年12月17日星期日,14,4、社会评价,山东省医院等级评审有关规定 1、完善评审制度和规范：印发了山东省医院评审办法（试行）、医院评审申请书、医院评审自评报告和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。,2、明确评审结果判定办法。制定了山东省医院评审结论确定办法（试行），依据对医院的周期性评审和不定期检查结果确定医院的等次，分为甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三个等次。现场评价只占50分，遴选了抗菌药物临床使用指标、专业质量控制以及部分医院运行核心数据，赋予一定权重，建立了多维度、立体化的评价模型，力求客观、全面、真实的反映医院的整体服务水平与管理现状。,评审相关知识,医院评审标准设置共设置7章73节378条标准第一章至第六章共67节342 条636款标准，3695要点，6300多个考察点；其中“”为“核心条款”，共48项。,2017年12月17日星期日,17,评审相关知识,基本标准项目（588项）：适用于所有三级综合医院核心标准项目（48项）：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。但你如果有了这个科室，就不可选。,2017年12月17日星期日,18,医院评审标准类别,评审相关知识,第一章至第六章各章节的条款分布,2017年12月17日星期日,19,三级综合医院评审标准涉及门急诊第一章 共 5 款 核心标准 0 款第二章 共 18 款 核心标准 2 款第三章 共 3 款 核心标准 0 款第四章 共 40 款 核心标准 3 款第六章 共 4 款 核心标准 1 款第七章 7处 共70款 核心标准 6 款,三级综合医院评审标准涉及信息化第一章 共 1 款 核心标准 0 款第二章 共 4 款 核心标准 0 款第三章 共 2 款 核心标准 1 款第四章 共29 款 核心标准 4 款第六章 共15 款 核心标准 0 款第七章 1处 共50款 核心标准 5 款,三级综合医院评审标准涉及 药事和药物使用管理与持续改进第一章 共 3 款 核心标准 0 款第三章 共 4 款 核心标准 0 款第四章 共58 款 核心标准 10款第五章 共 1 款 核心标准 0 款第六章 共 1 款 核心标准 0 款第七章 48处 共67款 核心标准 10款,三级综合医院评审标准涉及医院 感染管理与持续改进第三章 共 2款 第四章 共35款 核心标准 4款 共37款 核心标准 4款,三级综合医院评审标准涉及 病历（案）管理与持续改进第四章 共19款 核心标准 2款第七章 共6 条,三级综合医院评审标准涉及 护理管理与质量持续改进第一章 共 4 款 核心标准 2款第二章 共 5 款 核心标准 1款第三章 共13 款 核心标准 3款第四章 共46 款 核心标准 2款第五章 共53 款 核心标准 2款第六章 共 7款 核心标准 1款 共128款 核心标准 11款,整个评审标准 横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABCD均有递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联,评审相关知识,A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功 能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,运用PDCA质量管理原理进行判断，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果,评审相关知识,2017年12月17日星期日,28,评审相关知识,2017年12月17日星期日,29,D,A,四档指标的关系,C,B,有机制且能有效执行合格,仅有制度或规章或流程，未执行不合格,有监管有结果 良好,有持续 改进且有成效 优秀,评审相关知识,大家在对照标准自查时，一定先看C的各项内容，只有完全达到C要求的每一项要求时，才看B；不能上来就看B或A，因为C中有一条不达标 ，此条款就不合格，成为D。,2.6.1.1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。,共性问题7家医院自评为A，核查为D,评审相关知识,三级甲等医院达标情况示意图,评审相关知识,各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格,第一章至第六章获得通过的要求（三级医院）,评审相关知识,以上可以看出，核心条款不能有D，B和A越多得分越高，因此我们要： 尽可能杜绝D，确保C，盯着B，争取A,评审相关知识,迎评工作的难点1、全员、全程、全面落实质量标准要求，重看落实，看是怎么做的，看原始材料，要求质量持续改进不反弹2、要求做到两个凡事，即：凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制。 迎检中有大量的工作需要多部门协作，要求加强协作与配合，主动推进工作不推诿！,评审相关知识,评审的关注点1、管理的标准化、科学化、规范化，与其配套的制度、职责、管理措施的落实效果；2、医院系统管理和整体服务水平，关注协调的有效性和医院运营效率；3、科室质控小组质量管理的作用，能发现问题，不断整改、获得效果；4、信息系统的支持程度5、持续质量改进的长效机制。,评审的关注点 1）不良事件、停电、失火、各种投诉 、病案首页 2）急救 、输血 、技能操作、手术授权 、授权依据 3）院感 、药事、洗手、 职业暴露、新生儿 隔离、 感控 、特殊菌感染、急救设备非备用状态等,评审相关知识,迎评工作的难点新的标准对医院的床位、规模没有做硬性规定，只保留对信息硬件的要求；更多的是要求从迎评工作开始，全体员工都要按标准提供规范的服务，做正确的事并记录好。如：手术安全核查制度的落实,39,案例： 医院有手术核对制度 全麻术后病人 麻醉师有签字 手术室护士有签字 但医师没签字 没有明确监管制度,40,案例 医院有手术核对制度 局麻病人 手术医生有签字 手术室护士没签字 没有明确监管制度,41,评审相关知识,2017年12月17日星期日,42,三级综合医院评审标准（2011年版）的核心就是质量管理与持续改进，同时标准要求医院及科室管理人员能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。质量管理方法就是PDCA循环。,评审相关知识,达到A标准比较难，要求在体制、机制、系统层面上有改进；要经过2-3个PDCA循环的验证，有事实或者有数据证明取得了质量持续改进的效果；还要求有较长时间的稳定期。如经常跌倒问题。我们在质控活动中，这次解决了的问题，在以后的2-3次质控活动中，仍要持续追踪那个问题，确保质量持续改进不反弹。,内审的重要性如何将评审标准嵌入到医院日常工作中，建立以评审标准为依据的医院自我评价长效机制，不断提升医院管理的科学化和规范化水平，必然需要医院具备一定数量能够掌握和运用评审标准进行医院内部监管的专业人员内审员。内审员是医院内部的审核人员，经过反复培训，能及时、准确的理解标准的精髓，掌握和运用评审方法，成为我院迎评工作的骨干。医院充分发挥内审员的作用，赋予一定的权利，可以超出部门和科室的界限，打破行政壁垒，在院内进行个案追踪和系统追踪检查。,内审的工作任务访谈 进行评审相关条款解读，帮助各工作组了解标准，理清工作思路，准备支撑材料。评审标准与医院实际工作的碰撞，产生符合标准要求和医院实际的工作思路和迎评材料。 督导 对工作组及科室的迎评工作进行督导检查，对照标准，查找不足，督促整改。追踪检查： 认识应用全面应对,评审细则任务可以概括为四类：,知晓熟悉类建立健全类培训考核类落实执行与记录改进类（持续改进类）,质量安全,临床科室,院感,信息,护理,药品管理,医疗,保卫,设备,后勤保障,医院层面,质量安全文化,绩效考核,相关培训,质量监管,职能,部门,消防安保,环境设施,信息,院感,设备,医疗,护理,药品,内审的方法,追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一） -2011年9月卫生部发布医院评审暂行办法 （卫医管发201175号）,一、内审的方法,管理组追踪地图,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量、三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,医院管理,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,病区药品管理追踪,急救车药品上锁药品质量监控、种类、数量有动态清单病人用药须经药师核对，没有私备药品已抽药空针应贴标签，标识病人姓名和药品名药品启封后标识开封日期及过期日-给药时确认药品剂量、给药途径、给药时间并确实留有记录-给药后观察病人的反应，留有记录。病房存药多，没账目借药，小纸条借药,护士发错药的追踪,药房：是包装相似或药片相似的未区分放置护士：是否经常发错药，自身素质原因人力资源：是否人员缺编，经常加班，上夜班等,访 谈,指定访谈领导：院长及分管院长随机抽取病区：工作量大的病区随机抽取患者：抽查病区的患者随机选择科主任：早交班科室1名随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师3名随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护士、机动护士等数十名,提问护士长,科室质控小组情况，组长、副组长是谁？职责是什么（分管工作），有无医护联合检查记录？询问科室绩效考核情况，如何分配，查看分配计划，合同护士与在编护士是如何分配的。优质护理服务是否与绩效考核挂钩，医院激励有哪些政策。科室满意度调查如何去做？每月做多少例？查看最近的一次调查表，患者哪项不满意如何分析整改？,提问护士长,询问科室机动护士情况，护理部如何调配？全院人力紧张时科室如何自行调节。提问示范病房相关内容。制度变更的程序？如何落实？询问护士长各班职责，提供相关材料。科室新技术新项目护理常规，有无相