喉癌放射治疗技术罗京伟

喉癌放射治疗技术,中国医学科学院肿瘤医院 放射治疗科 罗京伟 徐国镇,喉的解剖矢状面,声门上癌照射野,喉的解剖冠状面,喉的解剖分区,声门上区：声带以上，UICC标准包括以下亚区 舌骨上会厌，会厌尖、会厌舌面和会厌喉面 杓会厌皱襞、喉侧缘 杓状软骨部 舌骨下会厌 室带（假声带）声 门 区：声带，前、后联合及前联合下0.5-1cm声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水平,喉的淋巴引流,胚胎起源不同 声门上区：淋巴管 会厌前间隙和甲状舌骨膜 颈上深或颈中深淋巴结声门下区：淋巴管 声门下区旁、前、下方结构如 喉前、气管前、气管旁淋巴结 颈下深淋巴结 锁骨上和上纵隔 真 声 带：T1 0% T2 5% T3-4 15-30%,喉癌诊断程序,一 般 资 料： 病史 查体 间接喉镜、纤维导光镜检查 直达喉镜检查 活检影像学检查：喉侧位X线片 喉正位体层 喉造影检查 上消化道造影、胸正侧位片 喉增强CT（活检前进行） MRI检查,放射治疗原则,早期喉癌（I、II期）首选根治性放射治疗 晚期病人作计划性术前放射治疗低分化癌或未分化癌首选放射治疗晚期病人的姑息减症治疗,术后放射治疗指症,手术后切缘不净、残存或安全界不够广泛性的淋巴结转移( 2个区）、或淋巴结 包膜受侵、或转移淋巴结直径3 cm软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵,气管造瘘口照射指症,病变侵及声门下区术前行紧急气管切开术者颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）气管切缘阳性或安全界不够手术切痕通过造瘘口,放射治疗相对禁忌症,肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重的感染肿瘤严重阻塞气道，病人有明显呼吸困难,声门癌,早期声门癌的治疗 放射治疗的重要性 放疗技术 影响因素 放疗疗效中晚期声门癌的治疗,早期声门癌放射治疗的重要性,声门癌的特点早期声门癌的根治性治疗手段 放射治疗 手术治疗 激光治疗 疗效比较放射治疗的优势：局部控制效果理想 发音功能的高质量 解剖结构的完整性 手术挽救成功率高 治疗方案的选择：首选放射治疗,放射治疗技术（一）两侧水平野对穿照射,放射治疗技术（二）两侧楔性对穿照射,RY. Kim, ME. Marks, MM. Salter. Radiology.1992,182:273-275,RY. Kim et al. Alabama Medical Center,放射治疗技术（三）三野照射技术,A three-field technique, using *60Co, is used to deliver approximately 95% of the dose through opposed lateral wedged fields weighted to the side of the lesion; the remaining dose is delivered by an anterior field shifted 0.5 cm toward the side of the lesion The tumor dose is usually specified at the 95% normalized isodose line.,放射治疗技术（四）单野照射技术,T3、4声门癌放疗技术,Irradiation of T3 and T4 lesions requires larger portals, which include the jugulodigastric and middle jugular lymph nodes The inferior jugular lymph nodes are included in a separate low-neck portal. Patients are treated with continuous-course twice-daily radiation therapy at 1.2 Gy per fraction to total doses of 74.4 to 76.8 Gy. The portals are reduced after 45.6 Gy in 38 fractions; the reduced portals cover only the primary lesion.,影响早期声门癌放疗效果的预后因素,自身因素: KS评分 HB水平肿瘤因素: 病理组织学分级 前联合和双侧声带受侵 肿瘤体积 肿瘤消失剂量治疗因素: 能量 照射野大小 时间剂量因子：分次剂量、疗程的长短弥补措施,自身因素,KS评分 Franchin: KS80 89% 13g/dl 95% 13g/dl 66% SS Warde:疗前HB测定预测复发,肿瘤因素（一）,病理分级 多数资料显示对预后无明显影响 少数报道：分化差的癌的效果差 Johansen等T1声门癌RT后局部复发率： 高分化： 15% 中分化： 22% 低分化: 48% （P0.05）,肿瘤因素（二）,前联合和双侧声带受侵 目前有争议 Cellai等报道，局部复发率 T1a 11% T1b 24% （P50Gy 5年局部控制率91.1% 84.7% 55% p 29.7cm 5年局部复发率 0% 29.7cm 24% 4-6MV NSFein: 109 60Co 36cm 69%(2y) 36cm 82% 6MV NSOlszewski:137 60Co 5x5cm 74%(5y) 6x6cm 89% 4MV NS,照射野面积对疗效的影响结论及原因,结论：照射野大小在钴60中有影响，照射野可适当扩大，而 在高能X线中影响不明显。原因：1.几何半影的影响 2.气腔效应的影响： 钴60高能X线 模型实际测量证实： Area: 7X75X5cm声带表面粘膜剂量6MV 2.5% Wong T,Metcalfe PE,Kron T. Aust J Phys Eng Sci Med.1992,15:138-146 4X74X4cm声带表面粘膜剂量60Co 12% Nilsson B,Schnell PO.Acta Radiol Ther Phys Biol.1976,15:427-432 3.喉位置的移动： 吞咽、 呼吸,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiationPM. Ostward, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys.1996,36(1):181-187（一）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation（二）,6MV-X, 150W, 两野对穿,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation（三）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation（四）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation（五）,喉位置的移动,仰卧位1-2min吞咽1次RT2min吞咽0.27次RT=2-3min吞咽1.76次吞咽1次喉位置移动 上方移动2cm 前方移动1cm 剂量减少0.5%平均2min吞咽1次 S Hmalet,G Ezzell, A Aref. Int J Rad Oncol Biol Phys.1993,28:467-470 Int J Rad Oncol Biol Phys 1993,28:467-470,放射治疗因素（三）时间剂量因子对疗效的影响连续与分段,Fower文献复习1991年以前的12篇头颈肿瘤放疗文章，10篇肯 定了由于治 疗总时间的延长而显著降低肿瘤局部控制率。 如治疗总时间延长： 1周 局部控制率14% 2周 26% 3周 35%Walter: 864 连续放疗组 80% 分段放疗组 66%Hayakawa：85 T1 91% 50%JF Flower, MJ Lindatrom. Int J Rad Oncol Biol Phys.1991,23:457-467Walter Van den Bogaert,et al. Radiol and Oocol.1995,36:177-182K Hayakawa, N Mitsuhashi, T Akimoto,et al.Laryngoscope.1996,106:1545-47,Kim: 85T1 1.8Gy vs 2.0Gy 79% vs 96% Schwaibold:56 1.8Gy vs 2.0Gy 75% vs100%Rudoltz: 91 T1 2Gy vs 2.0Gy 87% vs 62% Franchin: 246 1.8Gy 80% 2.0Gy 91% 2.25Gy 88% NS 1.8Gy vs 2.0, 2.25Gy SSVander: 352 T1 2.0Gy 60Gy/30F 85% 2.0Gy 66Gy/33F 83% 2.4Gy 60Gy/25F 91% 2.8Gy 61.6Gy/22F 90% 3.1Gy 62Gy/20F 93% 3.25Gy 65Gy/20F 93%,时间剂量因子对疗效的影响 分次剂量,Rudoltz: 91 50d 73%,时间剂量因子对疗效的影响 放疗总时间的长短对疗效的影响,KoK名言：分次剂量仅10%的相差可造成预 后的显著不同。原 因：肿瘤细胞的生物学行为弥补措施：0.5Gy-0.6Gy/d or LQ 结 论：低分次、分段放疗、长疗程抛弃 主张短疗程连续放疗，分次剂量 不能低于2 Gy,耐受良好者可采用 较高分次剂量,时间剂量因子对疗效的影响 结 论,国外一些肿瘤放射治疗中心对早期声门癌的分割方式,Rudoltz: 2.1 Gy /次 总量63Gy 争取39-42d完成Florida University: 2.25Gy /次 T1早 56.25Gy/25F/ 5 W T1晚 63.00Gy/28F/5.5W T2 63-65.25cGy/28-29F/5.5-6WWashington University 2.25Gy /次 T1 63Gy/28F/5.5W 或66Gy/33F/6.5W T2 65.25Gy/29/6W 或70Gy/35F/7WCancer Institute, Netherland 2.4Gy /次 60Gy/25F/5WPrincess Hospital, Canada 2.5Gy /次 50Gy/20F/4W,加速超分割与常规分割放疗对早期声门癌的疗效比较,Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Sweden放疗疗效：1990-1998，137例T1-2N0M0声门癌病人92例T1：4-5MV，2.4Gy/次，4次/周， TD 62.4Gy/26次/6.5周 45例T2：1.7Gy/次，BID，34Gy休7-9 天 TD 64.6Gy/38次/4.5周 5年局部控制率 5年局部区域控制率 5年总生存率T1N0M0 常规分割 85% 85% 70%T2N0M0加速超分割 88% 85% 53%死亡原因： （25%T1、40%T2）第二肿瘤、心血管病、感染晚并发症：两组无差别 H.Haugen, KA. Johansson, C,Mercke. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2002,52(1):109-119,6-MV X线治疗早期和中晚期声门癌,原因：气腔效应高能射线造成粘膜表面剂量低下 时间剂量效应对高能射线的影响更为明显,Bethesda Memorial Hospital, Boynton Beach, Florida病人资料：1989-1998，83例声门鳞癌，74例可供分析 Tis 6例 T1 54例 T2 8例 T3 6例放疗技术：两野或三野照射，不同剂量比3：2 Tis TD56.25Gy/25F or 63Gy/28F T1 TD63Gy/28F(2.25Gy/F) T2-3 TD74.40Gy/62F(1.2Gy/F, BID)随访时间：全组至少2年，63例（76%）至少随访5年局部控制：Tis 6/6 T1 53/54(98%) T2 8/8 T3 6/6晚并发症：无 JT.Parsons, BD. Greene, TW,Speer, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2001,50(4):953-959,6-MV X线治疗早期和中晚期声门癌,疗终局部残存的处理(本院),外照射70Gy时再加量2-3次，使总量达76Gy总量达76Gy时终止治疗，疗后1-3月定期复查肿瘤是否消退。对三月后局部残存仍存在者可考虑手术切除，以明确残存是肿瘤还是放射所引起的局部肿胀。腔内近距离放疗1-2次，1次/周， 5Gy/次/ 1cm参考点处 本院90-94年对T较大，伴有前联合受侵或声带活动部分受限、疗中肿瘤消退缓慢或肉眼肿瘤残存等声门癌13例（T1b 6例，T2 7例），在足量外照射后，用近距离后装腔内推量照射，除2例T2期在5年内因局部肿瘤复发手术挽救，余11例均逾5年，本组5年局部控制率为84.7%。,早期声门癌疗效,单纯放射治疗的5年生存率 T1N0 80%-95% T2N0 60%-85% 手术挽救的最终5年生存率 T1N0 90%-95% T2N0 80%-85%,T3，T4声门癌的治疗,无放射治疗禁忌症 术前放射治疗术前放射治疗设野 基本同声门上区癌 TD40Gy-50Gy时如肿瘤消退满意，根治性放 射治疗或做较为保守的手术 TD40Gy-50Gy消退不满意，全喉切除术,术后 根据具体情况决定是否术后放疗 分割方式：超分割，1.2Gy/次，BIW，6H interval， TD76.8-81.6Gy/64/68F。可考虑诱导或同步化疗,T3声门癌的放射治疗,分次剂量加大增加放射治疗对肿瘤的局部控制率 如Jackson等报道70例T3N0声门癌 采用分次剂量2.4Gy 总剂量60Gy/25F/5周 放疗后5年局部无复发生存率65.0% 45例病人保留了喉器官的完整性,T4声门癌的放射治疗,Parsons等报道43例T4喉癌单纯放疗结果，5年局控率52%大块型病变 局控率38% 1.放疗前需要紧急气管切开术者 2.肿瘤巨大，占据舌根，或会厌全部被破坏，或侵犯咽壁， 或肿瘤完全占据全部声带 3.CT显示会厌前间隙受侵范围75%，或侵犯颈部软组织非大块型病变 局控率67%,声门上癌临床特点,舌骨上会厌病变：向上、向前发展，易侵及会厌蹊、会厌前间隙、咽侧壁以及声门上其它部位，并具有破坏性。舌骨下会厌病变：沿周围发展，易侵及假声带、杓会厌皱襞、梨状窝内侧壁和咽会厌皱襞。晚期时容易侵及前联合、声带和前声门下区。假声带肿瘤：易侵犯会厌前间隙，向舌骨上区域发展较为少见。杓会厌皱襞和披裂肿瘤：因毗邻梨状窝内侧壁，临床上很难区分肿瘤到底是起源于梨状窝内侧壁还是杓会厌皱襞，因此有学者将其称为交界性病变，其生物学行为界于声门上区癌和下咽癌之间，病变范围较为广泛，预后不好。,Mendenhall声门上癌分类,预后良好组 T1、T2 T3早期病变（根据有无梨状窝内侧壁和/或会厌 前间隙受侵而定） 放疗 保守性手术 较高的局部控制率,Mendenhall声门上癌分类,预后不良组原发肿瘤 浸润性生长的肿物 范围广泛的T3、T4病变，并伴有声带固定或气道梗阻者， 单纯放疗的局部控制作用很差 全喉切除术+颈清扫术+术后放疗颈部情况，T1-2N0-1病变单纯放疗 T3N3或T2合并双颈淋巴结转移 术前放疗+颈清扫 双颈清扫+术后高剂量放疗,声门上癌照射野 （一）,N0的病人设野,声门上癌照射野 （二）,颈淋巴结阳性病人的设野,声门上癌照射野图 示,The primary lesion and both sides of the neck are treated with opposed lateral portals; wedges are used to compensate for the contour of the neck. The anterior mid-line skin is shielded if possible. The lower neck nodes are irradiated through a separate anterior portal . University of Florida: 1.2 Gy /F, BID . TD T1 ,T2 74.4 Gy, T3 74.4-76.8 Gy. Conventional RT: T1, 60 Gy; T2, 64 to 66 Gy; T3-4, 70 Gy.,术前放疗剂量,声门上喉癌N0术前放疗的随机性研究(医科院肿瘤医院) 术前放疗40Gy+手术 单纯手术 p值颈部复发率 15 26 0.05年生存率 80 78 0.051-3颈部复发率 3.6% 22.5% =0.068 主张术前放疗剂量50Gy,术后放疗时间,KK Ang随机性研究 5年实际局部控制率 5年生存率 11周内完成 76% 48% 11-13周完成 62% 27% 13周完成 38% 25%Andy Trotti随机性研究 术后放疗开始时间4周 局部区域复发率 0% 术后放疗开始时间4周 45%,术后放疗时间,术后放射治疗时间：术后3-4周，最迟6周 手术区域内纤维疤痕形成放射敏感性降低 残存肿瘤细胞快速再增殖肿瘤负荷增加 术后放射治疗三种方法 1术后2-3周即开始放射治疗 2增加术后放射治疗的剂量 3术后放射治疗采用超分割、或加速超分割,声门下癌照射野 （一）,小斗蓬野照射技术(Mini-mantle field),颈部不同照射技术,声门下癌照射野 （二）,混合束照射技术,放射治疗合并症,Bahadury将放疗后喉水肿四种情况并提出相应的处理意见： 1. 放疗后3月水肿持续存在或加重，喉部肿胀或伴有声带固定 存在肿瘤喉切除术； 2. 放疗后6周水肿减轻，喉部检查及声带活动均正常， 定期复查：每月检查一次喉部 3. 放疗3月后再次出现的喉水肿，用抗生素治疗后消失， 非肿瘤因素所致，暂排除肿瘤残存或复发 4. 放疗3月后再次出现的喉水肿，经用抗生素治疗后不消失， 肿瘤存在，需要手术。,超分割、加速超分割好于 常规分割,RTOG 9003随机性研究 常规分割 超分割 分段加速分割 加速超分割2年末 SFX HFX AFX-S AFX-C 268例 263例 274例 268例LRC 46.0% 54.4% 47.5% 54.5