抗菌药物临床应用管理工作制度

抗菌药物临床应用管理工作制度 一 抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临 床应用与细菌耐药情况进行监测 定期分析 评估监 测数据并发布相关信息 提出干预和改进措 二 抗菌药物管理工作组对纳入 抗菌药物采 购供应 目录 的采购品种要进行临床评价 由临床 医师 药师填写抗菌药物临应用床评估表 反馈意见 内容包括该药物的不良反应监测结果 临床疗效评价 结果 临床用量等情况 三 不良反应发生率频繁高 安全性低 效价 低的品种 根据临床医师或临床药师填写药品不良反 应监测报告和抗菌药物临床应用评估表 经抗菌药物 管理工作组 药事管理委员会经调查评估 决定是否 继续使用 四 定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预 警机制 对耐药率较高的抗菌药物 根据抗菌药物动 态监测及超常预警制度 进行效价评估 采取相应措 施 五 违规使用抗菌药物 如超适应证 超剂量使 用的抗菌药物等 除按规定处理外 还应在全院通报 警示 以防止再次发生 六 医院应定期组织感染性疾病专业医师 感 染专业临床药师 临床微生物技术人员对全院抗菌药 物使用情况进行分析 汇总 评估 同时结合国内外 先进的抗菌药物临床应用及管理经验 提出适合本院 的抗菌药物临床应用持续改进意见 并在全院推广实 施 七 定期发布抗菌药物临床应用情报 信息 共享抗菌药物临床应用理论知识 八 利用信息化手段 不断地促进和提高抗菌 药物合理应用水平 抗菌药物遴选和定期评估制度 为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用 特制 定本制度 一 医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应 其 他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购 调剂活动 不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物 二 医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药 品通用名称购进抗菌药物 优先选用 国家处方集 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品 种 三 医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种 同一通 用名称杭菌药物品种 注射剂型和口服剂型各不得超 过 2 种 处方组成类同的复方制剂 1 2 种 具有相 似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服 剂型不得超过 5 个品规 注射剂型不得超过 8 个品 规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品 规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得 超过 4 个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过 5 个 品规 四 医院抗菌药物采购目录 包括采购抗菌药物的品 种 剂型和规格 应向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案 五 医院确因临床工作需要 需采购的抗菌药物品种 规格超过上述规定 应向设区的市级以上卫生行政部 门提出申请 并详细说明理由 由设区的市级以上卫 生行政部门核准其申请抗菌药物的品种 规格的数量 和种类 六 医疗机构新引进抗菌药物品种 应当由临床科室 提交申请报告 经药学部门提出意见后 报抗菌药物 管理工作组审议 抗菌药物管理工作组 2 3 以上成 员审议同意后 提交药事管理与药物治疗学委员会审 核 经药事管理与药物治疗学委员会 2 3 以上委员 审核同意后方可列入采购供应目录 对存在安全隐患 疗效不确定 耐药严重 性价比差或者违规促销使用 等情况的抗菌药物品种 临床科室 药学部门 抗菌 药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以 提出清退或者更换意见 清退或者更换获得抗菌药物 管理组 1 2 以上成员同意后执行 并报药事管理与 药物治疗学委员会备案 清退或者更换的抗菌药物品 种原则上 6 个月内不得进入本机构药物采购供应目录 七 因特殊感染患者治疗需求 未列入本机构药品处 方集和基本药品供应目录的抗菌药物 医疗机构可以 启动临时采购程序 临时采购应当由临床科室提交申 请报告 说明申请购入药品名称 规格 剂型 数量 使用对象和使用理由 经抗菌药物管理工作组审核同 意后由药学部门一次性购入使用 医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量 同 一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次 如果超过 5 次 抗菌药物管理工作组应当进行 调查 决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品 采购程序 抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度 为加强抗菌药物临床应用相关学科建设 充分发挥相 关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作 用特制订本制度 一 学科的建设 医院按规定设置感染性疾病科 配备相应数量的感染 性疾病专业医师 负责对医院各临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导 参与医院抗菌药物临床应用管 理工作 医院按规定配备感染专业临床药师 对抗菌药物临床 应用提供技术支持 指导患者合理使用抗菌药物 参 与医院抗菌药物临床应用管理工作 医院按规定建立临床微生物室 开展微生物培养 分 离 鉴定和药物敏感试验等工作 为病原学诊断提供 技术支持 负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作 参与医院抗菌药物临床应用管理工作 二 学科专业人才培养 根据医院人才培养计划 定期选派感染性疾病专业医 师 感染专业临床药师 临床微生物技术人员参加各 种形式的学习 进修 培训 学习相关的法律法规 国内外先进的抗菌药物知识理论 临床实践等 提高 自身合理用药知识水平和能力 并在平时的工作实践 中 向科室的同志采取讲述 传授等学习方式 从而 提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力 三 人员考核 对培养的医师 药师 临床微生物技术人员进行抗菌 药物临床应用知识考核内容当包括 各种相关法律 法规 规章和规范性文件 抗菌药物 临床应用及管理制度 细菌耐药与抗菌药物相互作用 抗菌药物不良反应的防治等 考核合格的 方给予相应级别的抗菌药物使用 调配 及管理权限 不合格的 取消其相应资格 抗菌药物分级管理制度 一 医院实施抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分为 非限制使用 限制使用与特殊使用三级 一 非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明 安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低 的抗菌药物 二 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药 物相比较 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药 品价格等方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使 用 三 特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良 反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用 避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 新上市不足 5 年的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 抗菌药物分级管理目录由卫生部制定 二 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首先选用 非限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下合 并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时 可以选用限制使用级抗菌药物 严格控制特殊使用级 抗菌药物使用 三 医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床 应用知识和规范化管理的培训 医师经考核合格后获 得抗菌药物处方权 药师经考核合格后获得抗菌药物 调剂资格 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 经培训 并考核合格后 方可授予限制使用级抗菌药物处方权 具有高级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考 核合格后 方可授予特殊使用级抗菌药物处方权 四 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药 指征 经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 门诊医师不得开具 特殊使用级抗菌药物处方 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应 用经验的感染性疾病科 呼吸科 重症医学科等具有 高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药 师担任 五 紧急情况下 医师可以越级使用抗菌药物 处方 量应当限于 1 天用量 如果需要继续使用 必须经 过感染性疾病科 呼吸科 重症医学科医师和感染专 业临床药师会诊 会诊同意使用该级别级抗菌药物后 授予治疗时间段范围内的使用权 包括使用药品名称 使用数量等 六 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物 比例 不超过 七 利用信息化手段 促进抗菌药物合理应用 1 如抗菌药物使用人员权限 抗菌药物的分级管理 有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物 特 殊使用级的抗菌药物经会诊后 要使用的 根据会诊 结论 给予限期内的使用权限 包括品种 数量 过 期自动取消 2 处方审核系统 自动识别处方的合理性 提示处 方医师药品的配伍禁忌 药品相互作用 不良反应等 3 I 类清洁切口 特别是 4 类代表手术 抗菌药物 使用的规范管理 对 I 类切口使用抗菌药物 预防 作严格限制 卫生部规定预防用药不超过 30 更不 允许治疗性使用抗生素 权限 凡是 I 类切口需要 治疗性使用抗菌药物时 须会诊后 根据会诊结论 给予使用品种 使用期限的权限 超品种 超期限不 能使用 权限限制 4 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 抗菌药物动态监测及超常预警制度 一 医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作 分 析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况 评估 抗菌药物使用适宜性 对抗菌药物使用趋势进行分析 对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措 施 二 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前 30 分钟 至 2 小时内 清洁手术用药时间不得超过 24 小时 而且根据卫生部要求 类切口手术预防性使用抗生 素不超过 30 住院抗菌药物使用率不超过 60 门 诊抗菌药物使用率不超过 30 逐步达到全院抗菌药 物使用强度不超过 40DDD 值的目标 三 当开展细菌耐药监测工作 定期发布细菌耐药信 息 建立细菌耐药预警机制 采取相应措施 对接受 抗菌药物治疗患者 微生物检验样本送检率不得低于 30 一 对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物 应当及时将预警信息通报本机构医务人员 二 对主要目标细菌耐药率超过 40 的抗菌药物 应当慎重经验用药 三 对主要目标细菌耐药率超过 50 的抗菌药物 应当参照药敏试验结果选用 四 对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物 应当暂停临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果