喉的应用解剖学

各位专家上午好！,喉的应用解剖学,1,2,一、喉的位置与毗邻,喉位于颈前正中、舌骨下方。 上界：会厌上缘（C3）；下界：环状软骨下缘（C6）；声门平C5。 喉上端经喉口与咽腔相通，下端借环气管韧带与气管相连结。,3,前壁: 甲状软骨上缘至环状软骨弓下缘。后壁: 杓状软骨上缘至环状软骨板下缘。前方有皮肤、颈筋膜、舌骨下肌群。上借甲状舌骨膜、甲状舌骨肌连舌骨。下借胸骨甲状肌连胸骨。两侧为胸锁乳突肌、颈部大血管。后方紧邻喉咽部。,4,二、喉的构造,喉的结构包括：喉软骨、喉的连结、喉肌和喉腔。,5,（一）喉软骨 不成对的：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨。 成对的：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨。 数目不恒定的有：籽状软骨、麦粒软骨。,6,1、甲状软骨：构成后的前壁和侧壁，属于透明软骨，通常在20岁以后逐渐出现骨化。,甲状软骨板、前角（男性呈直角，女性约为120o）、喉结（喉探查时，在喉结处做矢状切开）、甲状软骨切迹（喉手术时的重要标志）、上角（借韧带与舌骨大角相连，全喉切除时需剪断上角）、下角（构成环甲关节）、斜线（胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和咽下缩肌附着）、甲状上结节、甲状下结节。,甲状软骨板内面光滑，有轻度凹陷，在两板相交的正中，甲状软骨切迹下方借甲会厌韧带与会厌软骨根部连结。在此下方是两侧的室襞和声带前端附着。 喉结依其大小分4度：度：无喉结；度：在前角处可摸到一垂直棱；度：不仅可摸到，可看出垂直棱；度：前角明显突出。 变声前绝大多数无喉结，变声期开始后，喉结渐增大，变声期结束时多增大到第度，而增大到第度的很少。,7,8,2、环状软骨：属于透明软骨，通常在20岁以后逐渐出现骨化。,是喉与气管环中唯一完整的环形软骨，是喉支架的基础，对支持喉腔通畅，保证呼吸甚为重要。若因外伤缺损，常致喉狭窄。环状软骨弓、环状软骨板。,环状软骨弓长28-30mm，正中部垂直径5-7mm，是气管切开的的重要标志。弓正中部两侧有环甲肌和环杓侧肌附着。 环状软骨板呈四方形，垂直径2-3cm，后面有正中嵴，是食管纵行肌附着处。嵴两侧的浅凹称板凹，为环杓后肌附着处。板上缘有长椭圆形的关节面，称杓状软骨关节面。板外侧的下面与弓相接处，有甲状软骨关节面。,9,环状软骨位置有年龄上的差异，3个月的婴儿相当于第4颈椎下缘平面，6岁降至第5颈椎一下，青春期降至第6颈椎平面。 老年人因环状软骨钙化，杓状软骨后方与喉咽后壁距离近，致食管镜无法自该处通过，而需要自梨状隐窝插入。,环状软骨板与颈椎椎体靠近，因环后区粘膜较薄，插入鼻胃管时，易发生粘膜损伤引起软骨膜炎而坏死。由于环杓后肌起自环状软骨板，故该肌受累出现声带外展障碍。如炎症波及杓肌，引起该肌痉挛，使声带处于内收状态。,10,11,3、杓状软骨：近似三棱锥形，位于环状软骨板后上缘。杓状软骨的大部分为透明软骨，杓状软骨声带突和尖为弹性软骨。 杓状软骨可因气管插管向后外侧脱位，多发生在左侧，于拔管后数小时到一日出现喉痛、吞咽痛和声哑，逐渐加重；喉镜检查声带呈外展或旁中位，运动差。,杓状软骨可分一尖、一底、两突和三个面。,尖：向后内方倾斜，连结小角软骨。 底：朝下为半圆形凹槽，与环状软骨板上缘的构关节面相关节。由底向前伸出的突起，有声韧带附着，称声带突。由底向外侧伸出的突起，称肌突，为环杓后肌、环杓侧肌、杓斜肌和杓横肌附着处。 三个面：前外侧面凹凸不平，有甲杓肌部分纤维附着；后面较平坦，有杓肌附着；内侧面其下缘构成声门裂后2/5。,12,4、会厌软骨：会厌软骨为弹性软骨。形似树叶，上宽下窄，前后扁平，上缘游离，构成喉口上缘，下端细窄，称会厌软骨茎，借韧带连于甲状软骨前角的内面。,小儿先天性喉鸣与会厌有关，当会厌大而软，吸气时会厌卷曲，喉口呈一长裂缝，引起先天性喉鸣，随着患儿长大，喉腔变大，喉组织变硬，喉鸣在2岁前后消失。,13,会厌软骨前面：又称舌面，粘膜疏松，炎症时易水肿，粘膜形成舌会厌正中襞和舌会厌外侧襞，之间的窝称舌会厌谷。 会厌软骨舌面下部之前，甲状舌骨膜之后，舌骨下方的间隙称会厌前间隙。会厌舌面肿瘤常侵犯此间隙，也可穿破甲状舌骨膜向前扩散。,会厌软骨后面：朝向喉，又称喉面，在会厌软骨附着甲状软骨处，粘膜隆起，称会厌结节。,14,成人型会厌 婴儿型会厌,15,5、小角软骨：左右各一，位于杓状软骨的顶部，包绕在杓会厌襞内，表面的粘膜隆起称小角结节，有伸展杓会厌皱襞的功能。 6、楔状软骨：成对，有时缺如，在小角软骨前外侧，两侧杓会厌皱襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔状结节。,7、籽状软骨：在声带前端的称前籽状软骨；在杓状小角关节外侧的称后籽状软骨；在左右杓状软骨之间的称杓状软骨间籽状软骨。,16,17,（二）喉的连结,1、环甲关节：关节囊薄而松弛。韧带为环甲关节韧带，分为环甲前、环甲侧和环甲后韧带。,运动：在冠状轴上作前倾和复位运动。前倾运动使甲状软骨前角与杓状软骨间距加大、声带紧张；复位时，两者间距缩小、声带松弛。,18,2、环杓关节：关节囊薄而松弛。囊的后部纤维增厚称为环杓后韧带，防止杓状软骨向前移动。 运动：滑动、旋转(旋内使声带突互相靠近，缩小声门；旋外则作用相反，开大声门) 。,旋内时伴有内滑动，旋外时伴有外滑动（同时伴有跨动）。,声音嘶哑环杓关节脱位,杓状软骨炎症，可引起环杓关节僵硬，导致永久性声音嘶哑。气管插管不当，可引起脱位，常见向后外方脱位。,19,20,3、弹性圆锥（环甲膜、环声膜）：起自甲状软骨前角内面，向下向后附着于环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间的弹性纤维组织膜。上缘游离称声韧带，是声带的基础。,弹性圆锥外侧面凹陷，与环杓侧肌和甲杓肌接触。前部纤维垂直增厚称环甲正中韧带（圆锥韧带）。 圆锥韧带可作为喉急性阻塞时，为了急救的切开部位。,两侧环甲动脉吻合弓越过环甲膜并发出穿支入喉，当急救切开环甲膜时，勿伤此动脉弓。,21,弹性圆锥是防止癌扩散的主要屏障，绝大多是声门癌被限制在它的浅面，故声带仍能活动；它还限制声门下的病变向上蔓延。 喉切除后进行环-咽吻合，重建声带时，可在环甲膜处切断喉下部。,22,环甲膜切开术 环甲膜穿刺,23,24,3、方形膜（四方膜、杓会厌膜）：呈斜方形，自会厌软骨侧缘和甲状软骨前角内面向后附着于杓状软骨前内侧缘。上缘构成杓会厌襞的基础，其下缘游离称前庭韧带。,5、环状软骨气管韧带：连于环状软骨与第1气管环之间。,25,6、甲状舌骨膜：介于甲状软骨与舌骨之间。,26,7、小角软骨与杓状软骨和环状软骨的连结 杓状小角软骨结合 环小角韧带,27,（三）喉内肌,1、环甲肌：环甲肌起自环状软骨弓的前外侧面，肌束斜向后上，分直部和斜部，止于甲状软骨下缘和下角。收缩时，使甲状软骨前倾，从而拉长并紧张声带，协助闭合声门。,28,2、环杓后肌：环杓后肌起自环状软骨板后面，纤维行向外上方，止于杓状软骨肌突，收缩时，牵引杓状软骨肌突向后外，使杓状软骨在垂直轴上旋转，拉肌突转向后内下，使声带突转向外上，声带突外展，声门开大，声带紧张。,29,3、环杓侧肌：紧贴在弹性圆锥的外面，被甲状软骨遮盖。起自环状软骨弓的上缘和外侧面，纤维斜向后上方，止于杓状软骨肌突前面。收缩时，牵引肌突向前，使声带突转向内侧，声门裂变窄。,4、甲杓肌：起自甲状软骨前角的内面下部及弹性圆锥，循弹性圆锥并与声带平行向后，止于两处，一部分止于杓状软骨声带突和声韧带，紧贴声带，称甲杓内肌（声带肌）；一部分止于肌突前内侧和杓状软骨外侧缘，称甲杓外肌。,收缩时使声带变短、松弛，声门缩小。 喉癌累及甲杓肌，可导致声带固定。,30,31,5、杓横肌：纤维横行，是唯一不成对的单块喉肌，两端连于两侧杓状软骨肌突及其外侧缘，该肌收缩使杓状软骨向中线靠拢，声门裂软骨间部变窄，声带略紧张。 6、杓斜肌：位于杓横肌的后面，起自一侧的杓状软骨肌突的背部及外侧缘，止于在对侧杓状软骨尖部。其作用是与杓横肌共同使声门裂变窄，还可缩小喉口。,7、杓会厌肌和甲会厌肌：,32,33,喉肌的功能分类,1、声带紧张肌：环甲肌、环杓后肌、杓肌 2、声带驰缓肌：甲杓外肌和声带肌。 3、声门开大肌：环杓后肌。 4、声门缩小肌：杓横肌、杓斜肌、环杓侧肌、 甲杓肌、甲杓斜肌。,5、喉口和喉前庭扩大肌：甲状会厌肌。 6、喉口和喉前庭缩小肌：杓状会厌肌、杓横肌、杓斜肌。,34,（四）喉 腔,1、喉粘膜 会厌舌面、会厌喉面上部中央、杓状会厌襞上部、声襞属于复层扁平上皮。 其余大部分属于假复层柱状纤毛上皮。喉弹性膜是固有膜的一部分。 粘膜下层为疏松结缔组织，富含腺体和淋巴管，易发生炎性肿胀。,35,2、喉口 喉口朝向后上方，由会厌上缘、杓会厌襞、楔状结节、小角结节和杓间切迹围成。 连接杓状软骨尖与会厌软骨侧缘的粘膜皱襞称杓状会厌襞。,喉口平面朝后上方，正常呼吸时呈开放状态，当吞咽是关闭。,36,3、喉腔内的结构 喉腔的侧壁上，有上、下两对前后方向的粘膜皱襞，上方的一对为前庭襞，活体呈粉红色，与发音无直接关系，左右前庭襞之间的裂隙称前庭裂。下方的一对为声襞，活体颜色较白，较前庭襞更为突向喉腔。,前庭襞由室韧带和少量肌纤维为基础的粘膜皱襞，前端附着于甲状软骨前角内面，甲会厌韧带的下方，后端附着于杓状软骨声带突的上方。其游离缘在声带外侧，与声带游离缘相平行，随声带活动而活动。,声襞（声带）是由粘膜、韧带和声带肌构成。两侧声带前端相融合成声带前联合（声带腱），附着于前庭襞前端下方。成年男性距甲状软骨上切迹约8.5mm，成年女性稍高，约6.5mm。后端附着于杓状软骨声带突，两侧杓状软骨内侧面之间的粘膜称声带后联合。 呼吸及发音时，声带前联合固定，后端活动，深呼吸时，两侧声带外展，声门裂开大。发音时两侧声带内收在中线靠拢，声门裂关闭。,38,37,两侧声襞、杓状软骨底和声带突之间的裂隙称声门裂（声门)，呈等腰三角形，是喉腔最狭窄的部位。前23位于两侧声襞之间，称膜间部,与发音有关，为喉癌、声带小结和息肉的好发部位；后13位于两侧杓状软骨之间，称软骨间部，是喉结核的好发部位。 声门裂附近粘膜下层比较疏松，发炎时易引起水肿，导致声音嘶哑、呼吸困难，幼儿喉腔窄小，严重时可致喉阻塞。,39,喉镜检查下的图像,40,4、喉腔的分区 喉腔借前庭裂和声门裂分为上、中、下三部。上部较宽大为喉前庭，中部最狭窄为喉中间腔，下部为声门下腔。 （1）喉前庭（声门上区）：上宽下窄，呈漏斗形，上界为喉口，下界为两侧的前庭襞及其间的前庭裂。,前壁：会厌喉面，较后壁长，下有会厌结节，粘膜下有大血管。侧壁：杓状会厌襞，前深后浅。后壁：杓状软骨间襞。,41,（2）喉中间腔（声门区）：位于前庭裂与声门裂之间。在声襞和室襞之间的裂隙，称室裂，为喉室的入口。喉室是室裂向外突出的椭圆形囊腔，左右各一。喉室有时上端可达甲状软骨上缘附近以盲端而终，少数甚至突出到甲状舌骨膜附近，称为喉室小囊。 若喉内压力增高或囊口发生阻塞则会形成喉室囊肿,囊肿内容物可以是气体,粘液或脓液。,根据喉室小囊扩展范围可分为喉内,喉外和混合三型、其中以喉内型占多数。 喉内型：含气扩展的喉室小囊位于甲状软骨板与喉室粘膜层之间，表现为一侧声带以上的喉室壁向内膨出。患者主要表现为声音嘶哑，呼吸不畅和喘鸣。,42,喉外型：喉室小囊沿着甲状软骨板内侧向上，通过甲状舌骨膜向外疝出于颈部，于颈侧出现囊新隆起；喉室小囊也可以通过咽中缩肌和咽下缩肌之间的缝隙向颈部扩展，此时一侧颈部出现隆起，深呼吸或剧烈咳嗽时，隆起可增大，囊肿大者可影响头颈静脉回流而出现头痛或局部不适,混合型：含气囊肿同时出现于喉内与颈部，与甲状舌骨膜处有一峡部相连，似哑铃状。,43,（3）声门下腔（声门下区）：喉腔声门裂以下的部分，上窄下宽，略呈圆锥形。 上界：声带；侧界：环状软骨、弹性圆锥；下界：环状软骨下缘。,幼儿期此区粘膜下组织疏松，炎症时容易发生水肿引起喉阻塞。 气管内插管易引起声门下区狭窄，主要为瘢痕性狭窄，管腔可完全闭锁，纤维化改变常扩伸到声门处。,44,声门下区狭窄，也可以是先天性的，在婴幼儿慢性呼吸道阻塞的病因中占第3位，仅次于喉软骨软化和声带麻痹。正常新生儿声门下腔直径6.0mm，当5.0mm时，对呼吸影响不大。新生儿声门下腔直径4.0mm，即为先天性声门下腔狭窄。,45,46,慢性喉炎,47,声带肿瘤和声带息肉,48,常见喉部异物喉镜检查图像,49,常见喉部疾病喉镜检查图像,50,5、喉内间隙 （1)声门旁间隙 由甲状软骨板（前外）、弹性圆锥（下）、方形膜（内）及梨状隐窝的粘膜（后）所围成。是喉癌向外扩展，甚至达会厌前间隙或向后伸展至梨状隐窝的重要通道。,此处的癌肿往往不能直接窥见，但局部水肿、声带固定、X线显示饱满，则表明该间隙受累。CT能清晰地显示声门旁间隙，诊断肿瘤有无侵犯声门旁间隙的准确率达100%。,(2）会厌前间隙（鲍耶间隙） 呈漏斗状，由甲状舌骨膜及甲状软骨上角（前）、舌骨会厌韧带（上）、会厌及方形膜（后）围成。 此间隙与声门旁间隙汇合，称会厌周围间隙。会厌软骨有许多小孔，有利于肿瘤向会厌前间隙扩散。,声门上癌易在侵袭该间隙后循此向下到声门区。该间隙位于喉之深层，故临床不易发现。颈部侧位片能做出诊断，CT能清晰显示该间隙的全貌。,51,52,（五）喉的血管,营养喉的动脉主要有：喉上动脉、环甲动脉和喉下动脉。喉上动脉和环甲动脉来源于甲状腺上动脉；喉下动脉来源于甲状腺下动脉。静脉与动脉伴行。,53,（六）喉的淋巴引流,喉内的淋巴管分布根据国际抗癌联合会（）1987年规定，分为三个不同的区域，即声门上区、声门区和声门下区。 1、声门上区的淋巴：粘膜层的毛细淋巴管注入粘膜下层的淋巴管网，其淋巴管多数向外后方斜行或横行，在杓状会厌襞处合成3-5条输出管，向后外方穿过甲状舌骨膜与喉上动、静脉伴行。 声门上区的淋巴管丰富，汇入颈总动脉分叉处和颈内静脉附近的颈外侧上深淋巴结。,54,2、声门区的淋巴：粘膜内的毛细淋巴管较前庭部者粗（20-40）且密集，淋巴管向后横行汇合成1-2条输出管。 但声带（襞）的毛细淋巴管及淋巴管最少，故此处喉癌转移率低。声带的淋巴管与之平行，向后横行至喉后壁，与喉室及前庭襞的淋巴管汇合成输出管。 上述二部（即声带以上）的淋巴输出管穿甲状舌骨膜，伴喉上血管在颈总动脉分叉附近，终于颈外侧上深淋巴结。,55,3、声门下区的淋巴：粘膜内的毛细淋巴管和淋巴管的管径与喉前庭者相近，但不如该部丰富。淋巴管多向下斜行，每侧汇合成2-4条输出管，穿过环甲膜或环气管韧带，注入喉前淋巴结或气管旁淋巴结。 于环状软骨下方穿过环气管韧带者，也可直接回流至颈外侧深淋巴结及沿甲状腺下动脉排列的淋巴结。 声门以下的淋巴，可直接或间接流入颈外侧下深淋巴结，也可通过喉前淋巴结和气管前淋巴结进入颈深部及纵隔淋巴结。由于声带及声门下腔的淋巴管较少，此二部的癌症若治疗及时，预后较声门以上者为佳。声门下腔癌症多先转移至喉前淋巴结，可于环甲膜前中央部皮下触及，故此结具有重要的临床意义。,喉的淋巴回流,56,57,（七）喉的神经,1、喉上神经：喉上神经在节状神经节下缘发出，向下经颈内、外动脉内侧，下行约2cm左右到达舌骨大角平面处分为喉内、喉外两支。 (1)喉内支:与喉上动静脉伴行，在动脉上方，距甲状软骨上角前方和甲状软骨板上缘各1cm处穿过舌甲状舌骨膜入喉。入喉后分为上（前）、下（后）两支。,喉内支分布于声门上区的粘膜，司该处粘膜的感觉。当喉内支损伤可造成呛咳，误吞误咽。,58,有少数人（8%）在喉外还发出最下支（降支），越过环杓后肌，与喉下神经的后支吻合成Galeni袢。,（2）喉外支：与甲状腺上动脉伴行，经胸骨甲状肌表面下降，支配环甲肌，还发出分支，还发出分支分布于咽下缩肌和甲状腺。 喉上神经喉内支损伤，可造成音调降低。,59,2、喉返神经:迷走神经进入胸腔后发出喉返神经，两侧行走途径不同。 右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕动脉的前、下、后再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内。 左侧行走途径较长，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行,在环甲关节后方进入喉内。,60,根据国内孟朝辉等对喉返神经解剖的观察结果，左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%；右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行，走行于沟内者占22.9%。因此，两侧喉返神经与气管食管的关系有明显差别。,61,喉返神经一般在环状软骨下缘（咽下缩肌下缘）、环杓关节后方进入喉内，故甲状软骨下角是寻找喉返神经的重要标志。 喉返神经大多数在喉外分为前、后两支，前支较粗，支配内收肌(环杓侧肌、甲杓肌及会厌肌)，后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。 后支部分纤维与喉上神经吻合成Galeni袢，管理声门裂以下的喉粘膜的感觉。,62,喉返神经与甲状腺下动脉的关系：,据Piesol观察437