浅析高速公路工程保险理赔纠纷的原因与对策

浅析高速公路工程保险理赔纠纷的原因与对策 湖南长沙 易令正 摘要 高速公路工程项目在建设过程中 面临各种风险 基于安全 和经济两个方面的需要 投保工程保险是一项必不可少的工作 但 随之而来的就是有关工程保险的争议逐渐增多 本文重点分析了工 程保险双方在工程保险方面的争议类型及其成因 并就处理策略进 行了探讨 以期为工程保险双方提供一些借鉴和参考 关键词 工程保险 争议 成因 对策 中图分类号 TU294 文献标识码 A 高速公路工程建设项目具有投资大 建设工期长 施工难度大 技术复杂以及工程参与方众多的特点 基于安全和经济两个方面的 需要进行风险管理是一项必不可少的重要工作 而工程保险作为一 个非常重要的 能够化解和补偿损失的抗衡措施 是进行风险规避 和转移的重要途径 在工程保险的实施过程中 由于一些投保人对 工程保险认识不足 仅仅是作为招标工作的一项辅助内容 不够重 视 没有深入细致地研究保险条款 对条款的理解不够全面 同时 一些保险公司缺乏专门的工程技术力量的支持 工程保险业务的损 失数据积累以及损失原因的研究 承保期间又不太注重施工过程的 风险管理 一旦发生保险合同约定的风险事故 保险双方在险后谈 判过程中会出现各种争议 导致索赔和理赔进展缓慢 进而影响被 保险人投保的积极性和保险行业的整体形象 因此 将工程保险出 险后索赔过程中产生的争议进行归纳 并进行成因分析 对进一步 推动工程保险的应用与发展具有很强的现实意义 本文重点以高速 公路工程保险中占主要地位的建筑工程一切险和第三者责任险为研 究对象 探讨投保高速公路工程保险后产生争议的主要原因及相应 对策 一 争议的主要类型 1 1 因保险标的界定不清而产生的争议因保险标的界定不清而产生的争议 保险标的的界定是工程理赔中首先要解决的问题 即明确索赔对 象是否属于保险标的范围 根据建工险条款第一部分物质损失中关于保险标的的表述为 在保险合同明细表中分项列明的在列明工地范围内的与实施工程 合同有关的财产或费用 属于保险标的 由于在建工程的特点 许多财产只是包含在主体工程和临时工程的某一分项中 在保险单明 细表中并不能看出它的估算价格 而保单规定对于在 保险合同明细 表中分项列明的 才予以赔偿 这就出现了在同一次事故中 同样是 工地的财产出现不同的处理结果 这时保险双方就会发生争议 若予 以赔偿 则与保险单表述有所不符 若不予赔偿 显然又不合理 而本 条中 与实施工程合同有关的费用 中的 费用 包括哪些也容易 让人产生歧义而引起争议 例如由于监理工程师指令错误而引起的 承包人因此遭受的费用损失以及因工程变更而产生的专业费用 这 些费用损失是否属于保险标的 在关于保险标的第三条第二款的表述 在保险工程开始以前已 经存在或形成的位于工地范围内或其周围的属于被保险人的财产 对于这条规定中的 或其周围 如何理解也容易产生争议 例如保 险公司可能会以项目红线甚至以开挖红线的范围来界定 但对这一 理解 被保险人往往会有不同意见 2 2 因保险责任界定不清产生的争议因保险责任界定不清产生的争议 建筑工程一切险附加的第三者责任保险是工程保险中除物质损 失项目之外的另一项重要保险标的 建工险第三者责任具体是指在 保险有效期内 因意外事故造成工地及工地附近第三者的人身伤亡 或财产损失 依法应由被保险人承担的经济赔偿责任 由于在高速 公路工程建设中所涉及到的关于对第三者的经济赔偿责任的多样化 并非所有的损害赔偿责任均为保险责任 在如何判断一个损害赔偿 责任是否属于保险责任的认定上 保险双方往往争议比较大 例如 在高速公路工程建设中 路基 边坡垮塌的残骸被水冲入农田 导 致红线外农田等第三者财产遭到严重损坏 在对相应责任的认定上 是否应判定为由意外事故造成 还是由于自然灾害所造成的 往往 成为保险双方的争议所在 又如 因工程爆破施工导致周边民房开 裂或地面建筑物沉降的事故时有发生 保险公司通常会以这种风险 对于被保险人来讲是可以预见的 应该说具有一定施工经验的承包 方可以通过施工技术 工艺和防护措施可以对此类风险进行控制 不属于意外事故来界定 但被保险人认为以此类风险发生的时间和 次数在主观上难以确定而属于意外事故 3 3 因对保险合同条款理解不同产生的争议因对保险合同条款理解不同产生的争议 在实践中 关于施救费用 损失预防费用及清理残骸的含义和范 围的理解不同 屡屡有争议发生 根据建筑工程一切险保单的约定 被保险人为减少损失而采 取必要措施所产生的合理费用 保险公司可予以赔偿 工程出险 后的修复大都由施工单位来完成 施工单位为减少损失而采取的措 施一般就是清除或消除损坏所形成的残骸 同时为防止事故再次发 生而对原设计方案进行变更或改进 其清除残骸费用和工程变更或 改进的修复费用都会高出原施工费用 保险公司在受理索赔时 往往提出清除残骸费用属于 扩展承 保的条款 是否属于保险责任要视被保险人是否投保该扩展条款而 定 而出险后被保险人为防止事故再次发生而对原设计方案进行的 变更或改进 保险公司常常以 修复 方案的变更或改进实质上是 为下一次事故发生所做的 防损 是对危险的一种防范 拒绝被 保险人 施救 的说法 4 4 因定损依据不一而产生的争议因定损依据不一而产生的争议 工程保险的最终目的 是一旦发生保险合同约定的风险事故 能够获得保险人的补偿 以尽快恢复施工 但由于工程保险涉及金额 巨大 发生保险事故时 不同的恢复方案所产生的费用千差万别 如何对损失标的进行科学合理的定损 目前一直未见统一解决的思 路 常见的方法是现场查勘 确定损失数量 估算损失金额 协商 确定赔偿金额 但这样的处理结果往往不能达到双方满意的程度 二 争议的成因分析 1 1 因信息不对称导致争议因信息不对称导致争议 保险市场是典型的信息不对称市场 尤其是工程保险对风险信息的高 度依赖性 决定了双方当事人之间必然存在着信息博弈 保险人和 被保险人作为平等的民事主体 在法律上的地位是平等的 但是对 各自的专业知识的了解及信息占有上却是不平等的 就风险专业知 识而言 保险人因从事保险业务而精通 并且保单条款大都由其制 定 而被保险人对于工程保险投保方案的设计 工程保险条款的理 解 工程保险的索赔等方面均不熟悉 此时对保险人有利 对被保 险人不利 就风险的个体知识而言 被保险人一方对工程概况 水 文地质资料 施工组织设计 安全管理措施和应急预案等有关信息 熟悉和精通 而保险公司对建筑工程业务不熟悉 此时对保险人不 利 对被保险人有利 这种信息不对称的状况为工程保险理赔的顺 利开展埋下了隐患 2 2 工程险的可保利益的特殊性与出险原因的复杂性工程险的可保利益的特殊性与出险原因的复杂性 可保利益原则是指被保险人对保险标的所具有的法律上承认的 经济利益 工程保险的保险利益与一般财产保险相比 其表现形式 比较复杂 具体的工程保险险种不同 保险利益的表现形式也是不 同的 现有的与高速公路工程有关的险种概括起来主要分为三类 一般财产损失险别 责任保险险别 人身保险险别 相应地 其保 险利益按照这三类险种具体表现为 一般财产损失险别的保险利益 是工程保险中最常见的保险利益形式 责任险险别的保险利益 是 因可能产生的民事赔偿责任而形成的保险利益 是指因工程施工中 的意外事故而对第三方承担的经济赔偿责任 在工程施工中 经常 会出现因爆破而把周围居民的房屋的墙壁震出裂缝 空中坠落的石 块 工具伤及行人等 承包商应依法对第三方受害者承担经济赔偿 责任 于是被保险人对这种民事赔偿责任拥有保险利益 人身保险 险别的保险利益 指对被保险人因遭受意外伤害而造成伤残 死亡 支付医疗费用 暂时丧失劳动能力的赔偿 工程项目的灾害 事故种类繁多 情况复杂 往往涉及到设计 勘察 施工工艺及技术 材料制品质量和使用以及自然和非自然因 素等多方面 损失有可能由单一原因造成 也可能由几个原因或一 连串原因造成 而只有促成损失结果的最有效的或起决定作用的原 因才是保险公司所要考虑的惟一原因 近因原则现已为许多国家保 险法所采用 所谓保险近因原则就是按造成灾害 事故的最直接的 主要原因来判断危险与损失间的因果关系 及确定保险赔偿责任的 原则 如保险标的损失的近因属被保危险所致 则保险人应负赔偿 责任 反之 保险标的损失的近因属非保危险所致 则保险人不负 赔偿责任 3 3 对对施救费用施救费用内涵与外延的理解不一致内涵与外延的理解不一致 在保险合同纠纷中 关于施救费用的内涵与外延的理解屡屡有 争议发生 所谓施救费是指当保险标的在遭受保险责任范围内的自然灾害 或意外事故时 为了避免损失扩大 减少损失程度而采取的正常抢 救 保护 清理措施所支付的合理费用 损失预防费 是指被保险 人为了预防某些风险的发生 事前采取一些必要措施所花的费用 清除残骸费用则是指投保标的因受到保险责任范围内的灾害原因造 成损失后 为清除或消除保险标的损坏所形成的残骸所造成的必要 及合理的费用 施救费与损失预防费 清除残骸费用都是被保险人为减少保险 财产损失而采取必要措施所产生的合理费用 但它们之间的区别是 明显的 主要表现在以下四个方面 其一 发生的时序不同 损失 预防费是在事故尚未发生之前支出的费用 施救费是在事故正在发 生之时支出的费用 而清除残骸费用是在事故停止之后支出的费用 其二 是否承担赔偿责任不同 保险保障是以风险造成损失为前提 保险的功能是让被保险人在遭受风险损失后 能得到经济补偿 而 不是支付风险发生之前的预防措施的费用 也就是说 没有风险造 成保险财产实质性的损失 保险公司不承担赔偿责任 保险人对被 保险人在事故发生时 为减少损失所采取措施而发生的费用予以赔 偿 其目的是鼓励被保险人积极施救 从而减少保险人和被保险人 的损失 事故停止后 在未加保清除残骸费用扩展条款的情况下 保险公司只承担赔偿保险标的本身的损失费用 如果加保清除残骸 费用扩展条款 保险公司除承担赔偿保险标的本身的损失外 还要 赔偿将标的残骸清除的费用 其三 收取保险费不同 保险公司承 担施救费不收保险费 承担清除残骸费用要收保险费 其办法是将 清除残骸费用的最高赔偿限额加入工程保险金额一并收取保险费 其四 赔偿金额项目不同 施救费的赔偿在 保险法 中规定 保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算 最 高不超过保险金额的数额 也就是说 施救费最高赔偿限额是以 被施救的受损财产的保险金额为最高赔偿标准 而清除残骸费用的 赔偿是以保险单中列明的赔偿限额为标准 4 4 定损依据不一致定损依据不一致 在工程建设中 存在着许多未曾预见到的因素 如工程所用的原 材料价格上涨或下降 以及出现一些异常情况 引起原工程设计的变 更 重置或修复方案与原设计方案有较大的差异 因此 在发生保 险事故后的工程重置或修复过程中 经常会出现修复工程所用的原材 料价格上涨或下降 重置或修复方案与原设计方案有较大的出入 所 需要的修复费用与受损工程原来的造价不尽相同 但是 保险人一 般是以该工程受损前实际投入的金额评估损失 保险人这样的操作 经常会引起被保险人的不满 导致长期以来在建工险赔偿案件处理 中 对受损工程修复费用的赔偿问题 存在较大争议 三 争议处理策略三 争议处理策略 1 1 恪守说明和告知义务 尽量减少信息的不对称恪守说明和告知义务 尽量减少信息的不对称 工程保险关系的双方当事人只有真实地披露所自所占有的风险 信息 才能达到分散风险 消化损失的目的 实现各自利益的最大 化 我国 保险法 第16条第1款规定在保险缔约阶段 保险人负有 向投保人说明保险合同条款的义务 第17条规定保险人未向投保人 明确说明免责条款内容的 该免责条款不发生效力 我国 保险法 第16规定 保险人就保险标的或者被保险的有 关情况提出询问 投保人应当如实告知 其中告知的主要指有关保 险合同标的与危险相关的重要事实 投保人所告知的信息资料 是 保险人进行准确风险估计的重要依据 2 2 寻求专业机构或人员的支持 补充技术力量和理赔力量 寻求专业机构或人员的支持 补充技术力量和理赔力量 由于保险公司 被保险人各自的专业性的限制 工程项目受损 时 保险双方都可以寻求专业机构或人员提供专业技术服务 当受 损工程项目的损失较大或原因复杂时 因专业技术性强 牵涉面广 涉及到物理 化学 荷载试验 抽芯等项目的测试等 为了避免引 起不必要的麻烦 保险公司除要求被保险人及时提供损失原因和损 失程度的证明文件外 还应特别要求被保险人注意保护现场 及时 委请有关部门 如工程质检站 的有关专家协助鉴定 也可直接委 请专业的保险公估机构或工程司法鉴定机构行进行损失的鉴定 而 被保险人为了维护自己的合法利益 也可以聘请保险索赔公司进行 索赔咨询 索赔服务和代理索赔 帮助被保险人了解保险条款和相 关的法律法规 帮助被保险人熟知保险索赔程序 顺利进行并完成 索赔 可向被保险人提供相关指引 就保险公司故意拖延理赔或不 合理拒赔的案件向保险公司讨说法 3 3 建立保险理赔纠纷快速处理机制建立保险理赔纠纷快速处理机制 保险业的发展实践表明 解决社会对解决保险纠纷的多元化需求 减少理赔环节的交易成本 既需要对保险公司的程序选择权及执行 处理结果进行适度约束 又应依靠稳定可靠 高效便捷 成本低廉 的保险合同纠纷业内解决机制 在保险业发达的国家和地区 通常 都十分重视对保险消费者权益的保护 并以相