临床常用免疫学检验.ppt

2020 4 1 免疫学检验 1 临床常用免疫学检验1 免疫功能检验体液免疫细胞免疫2 感染免疫学诊断试验病毒性肝炎 AIDS STD 其它传染病 CRP3 自身免疫病的检验4 肿瘤标志物检验 2020 4 1 免疫学检验 2 检验医学与临床医学 检验医学 laboratorymedicine 是一门临床学科 它运用不断发展的自然科学和医学科学技术对患者血液 尿液和各种体液标本进行检验 并以发展检验技术 提高检验质量为重点 达到对患者疾病的诊断 病情观察和预后判断等目的 2020 4 1 免疫学检验 3 一 现代检验诊断特点主要有 自动化和智能化 高质量控制 微量化标本 多参数分析 流水线检测和床边检测并存 基因检测前景可喜 2020 4 1 免疫学检验 4 二 现代检验诊断面临挑战虽然现代检验诊断的技术正在长足发展 但也面临许多挑战 表现在 1 如何选择日益增多的检验诊断项目 2 如何选择有多种方法的检验诊断项目 3 如何判断检验诊断新项目的应用价值 4 如何合理选择检验诊断项目 降低检验诊断的费用 2020 4 1 免疫学检验 5 二 循证检验医学 新世纪检验诊断高质量发展的新天地 定义循证医学 evidence basedmedicine EBM 指 在对患者作出新的医疗决策的过程中 必须审慎 明确和明智地运用当前所能获得的最佳证据 这里 最佳证据 指不仅可以否定迄今已被视为临床诊断或辅助诊断的 金标准 并且其本身也可被未来的更准确 更有效新证据所取代 2020 4 1 免疫学检验 6 目的主要是 不断弄清疾病的病因和发病危险因素的证据 为临床诊断和预防提供最为可靠的依据 提高疾病的早期诊断率 继而提高疾病的治愈率 改善患者的预后 提高患者的生存质量 提高临床医疗管理和决策水平 精选临床检查和治疗方案 降低医 患双方的医疗费用 使患者得到最合理的临床医疗服务 促进临床医学教学水平 培养业务精湛 医德高尚的临床医学人才 2020 4 1 免疫学检验 7 现行传统医学是以经验医学为主 而EBM则要求选用最新的 经过临床研究机构科学评价过的 更为准确的新证据 而不采用尚未经过严格评价的 目前仍处于基础医学研究阶段的所谓 新证据 2020 4 1 免疫学检验 8 概念 循证检验医学 evidence basedlaboratorymedicine EBLM 就是按照循证医学 以当前最佳证据为基础 的原则 用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究 设计和文献评价 其任务是向临床医师提供反映患者真实情况的检验证据 2020 4 1 免疫学检验 9 循证医学同样也给检验医学带来了发展机遇 循证检验医学要求检验医师不仅向临床医师解释检验项目的意义 而且要帮助他们选择正确的检验项目 合理地利用实验室资源 这是因为有时候临床医师并不一定熟悉这些新的诊断指标 相反 过多的检查会提供一些不必要的信息和消耗不必要的费用 从而干扰诊断 治疗和医疗经济的合理分配 检验医师还必须使用综合分析方法对诊断指标进行评价 2020 4 1 免疫学检验 10 一些专家认为 目前应用的实验室检查项目 在临床应用前并未给予充分的评价 Jaeshke等认为 判断一项诊断试验是否有用的最终标准是 试验是否增加了有用的诊断信息 Burke认为 如果一项试验主要用于筛检 其敏感性一定要高 但易出现假阳性 任何新的检验只有在充分评价其可靠性 准确性后才能用于临床实践 而现实是 由于制造商的热情提供试剂 临床医师和检验人员的欣然接受 许多新检验项目在未被评价充分之前 就已被积极的推向了临床应用 2020 4 1 免疫学检验 11 第一章免疫功能检验 ImmunologicalFunctionTest 免疫功能检验分为细胞免疫功能检验和体液免疫功能检验 对于了解患者的免疫状态 以及细胞的各种功能 为深入研究和认识机体免疫系统的生理 病理改变 阐明某些疾病的发病机制和临床诊断与治疗将提供有利的信息 下面简单介绍临床常用的一些免疫检验项目 2020 4 1 免疫学检验 12 一 IgG IgA IgM测定免疫球蛋白 Immunoglobulin Ig 是一组具有抗体活性的蛋白 存在于机体的血液 体液 外分泌液及某些细胞的膜上 分为IgG IgA IgM IgD 和IgE五类 其中IgG IgA IgM含量较多 一般应用单向免疫扩散法 免疫比浊法和速率散射比浊法测定 2020 4 1 免疫学检验 13 参考值 依年龄 性别 地区等因素有差异 IgG 6 94 16 18g LIgA 0 68 3 78g LIgM 0 60 2 63g L 临床意义 1 Ig含量减低 一种或多种Ig水平减少 分原发性和继发性 见于各种先天性或获得性免疫缺陷病 继发性常与免疫抑制剂应用 射线 蛋白质丢失 营养不良等有关 也可见于细胞毒药物治疗后 2020 4 1 免疫学检验 14 2 Ig含量增高 1 多克隆性增高 见于各种慢性感染 慢性肝病 某些自身免疫病 如SLE RA SS等 也见于寄生虫疾病 结节病等 2 单克隆性增高 又称 M 蛋白 主要见于免疫增殖性疾病 如多发性骨髓瘤 重链病 轻链病 巨球蛋白血症等 2020 4 1 免疫学检验 15 注意事项 Ig水平与年龄 性别有一定的关系 Ig含量因检测方法不同而有差别 各地区参考值也不相同 在判断结果时应综合考虑 如有 M蛋白 可进一步作血清或尿液免疫电泳 检测轻链和重链 2020 4 1 免疫学检验 16 二 血清总IgE测定IgE为血清中含量极少的一种免疫球蛋白 与过敏性疾病和寄生虫感染有关 目前检测方法有多种 包括ELISA 间接血凝试验 indirecthemoagglutinationassayIHA RIA 电化学发光法 electrochemiluminescenceimmunoassay ECLIA IFA等 参考值 0 1 150IU ml 2020 4 1 免疫学检验 17 临床意义 1 IgE增高 见于IgE型多发性骨髓瘤 特应性哮喘 特应性皮炎 过敏性鼻炎 寄生虫感染 热带嗜酸细胞增多症 SLE RA及某些霉菌病等 2 IgE减低 一般无意义 可见于原发性无丙种球蛋白血症 恶性肿瘤及细胞毒药物治疗后 2020 4 1 免疫学检验 18 注意事项 年龄 性别均可影响总IgE水平 一般男性高于女性 新生儿水平低 青春期水平最高 30岁以后逐渐下降 不同种族血清总IgE水平也有差别 混血人种比白人高3 4倍 黑人水平更高 黄种人水平也较高 总IgE水平高不一定是过敏 过敏者总IgE也不一定高 因此 在评价总IgE结果时要考虑到以上因素 2020 4 1 免疫学检验 19 三 特异性IgE抗体 sIgE 的检测过敏患者的血清中存在着具有变应原特异性的IgE称之为特异性IgE 如对牛奶过敏者则有针对牛奶变应原的IgE 对蒿草花粉过敏者 则有针对该花粉的IgE 该抗体只能与该变应原特异性结合 2020 4 1 免疫学检验 20 sIgE的测定在变态反应体外诊断中占有重要地位 在呼吸疾病中 过敏性哮喘 过敏性鼻炎 职业性哮喘等患者血清中均能检出sIgE sIgE检测方法有许多种 目前临床上常用的有ELISA FEIA 免疫印迹等 随着sIgE测定技术的完善 此项测定已日趋商品化 开发了各种检测系统 如CAP过敏原检测系统 Master过敏原检测系统 Px过敏原检测系统等 这些测定系统包括了仪器 试剂 计算机软件处理系统 国内目前应用最多的是CAP检测系统 2020 4 1 免疫学检验 21 1 CAP检测系统 原理 CAP 一个很小的塑料帽状物 其内置有多孔性 弹性和亲水性的纤维素粒 此粒多孔 吸咐了更多的变应原 加入血清 血清中的sIgE就会和变应原结合 再加入酶标抗人IgE 再加入荧光显色系统 在荧光分光光度计上测定荧光强度 计算机提供相应软件 自动计算出结果 报告sIgE含量 2020 4 1 免疫学检验 22 适应征 1 临床怀疑过敏性疾病 支气管哮喘等 2 不适宜作皮内试验的患者 3 脱敏治疗的病人观察疗效 4 抗组胺等对症治疗药物影响皮肤反应者 5 皮试可能发生危险者 2020 4 1 免疫学检验 23 6 不能用于皮试的变应原 如毒素 非水溶性或高度致敏性物质 7 食物过敏 皮试结果不可靠者 8 皮试结果可疑者 方法 RASTFEIA 参考值 CAP系统结果报告 一般报告sIgE含量 单位ku L 正常人 0 35ku L 为阳性 sIgE的分级标准见表 2020 4 1 免疫学检验 24 表1 特异性IgE的分级标准 RAST分级sIgE含量 ku L sIgE水平临床意义O100特高 III 特别严重之过敏 例如 报告格式 sIgE d1 81 3ku L 级 其中d1代表屋尘螨 每一过敏原均有代号 可查阅相关资料 2020 4 1 免疫学检验 25 临床意义 sIgE测定是体外检测变应原的重要手段 其试验的灵敏度及特异性都很高 特别是对花粉 螨类 宠物皮屑 牛奶 鸡蛋 坚果等变应原的sIgE测定 灵敏度和特异性都在90 以上 有的甚至接近100 根据sIgE含量可确定患者变应原种类 可评价患者过敏状态 脱敏治疗的疗效 对哮喘的诊断和鉴别诊断有重要帮助 CAP吸咐变应原有单价 有多价 如多价霉菌 多价食物 Fx5E 含6种食物过敏原 多价羽毛等 多价变应原阳性后 再进一步确定单个变应原成分 2020 4 1 免疫学检验 26 注意事项 1 有明显的地域性 该法所使用的均系进口产品生产国的与我国的不一定完全符合 我国常见的变应原 国外不一定有 因此 评价结果应注意区别 2020 4 1 免疫学检验 27 2 某些小分子的变应原 sIgE测定的灵敏度不高 如青霉素降解物 对这些变应原 如测不出sIgE并不除外过敏的可能性 2020 4 1 免疫学检验 28 3 要结合临床症状 体格检查 常规化验 当地的实际条件 体内试验以及体外试验的结果综合考虑 才能得出比较正确的结论 2020 4 1 免疫学检验 29 2 吸入物变应原过筛试验 phadiotop 原理 呼吸道变态反应病在临床上很常见 有些病很难从临床上区别是否过敏 如过敏性鼻炎和血管运动性鼻炎的临床表现相似 外源性哮喘和内源性哮喘也有共同之处 在临床工作中首先要区别是否属于过敏范畴 血清总IgE测定作为过敏性疾病的过筛试验曾得到广泛应用 但其特异性 敏感性均不高 总IgE高并不一定是过敏 过敏者的总IgE水平也不一定高 过敏与否取决于sIgE的存在 2020 4 1 免疫学检验 30 phadiotop是根据变应原吸附原理 将空气中90 以上的最为常见的变应原吸咐到CAP上 患者血清中只要有针对其中之一种变应原的sIgE 即可呈阳性反应 据此可测知患者是否为吸入物变应原过敏者 2020 4 1 免疫学检验 31 与sIgE测定不同的是所用CAP为特制的 内含多种吸入物变应原 结果报告不是含量 而是比值 即待测血清吸光度与参考血清吸光度之比 参考值 正常人为阴性 当待测血清吸光度大于参考血清吸光度时报告为阳性 根据比值 可将phadiotop阳性者分为四个等级 弱阳性1 阳性2 强阳性20 特强阳性40 2020 4 1 免疫学检验 32 临床意义 阳性结果可视为多种sIgE的总和 比值越大 表明体内sIgE越多 这可能是某一种变应原的sIgE很高 也可能是多种变应原sIgE累加的结果 2020 4 1 免疫学检验 33 注意事项 phadiotop中未包括律草花粉及蚕丝 这两种在我国都是很重要的变应原 如患者只对律草花粉或蚕丝过敏 phadiotop则为阴性 但如果同时还合并有其它变应原过敏 phadiotop仍为阳性 phadiotop阳性只说明患者对常见的空气中的变应原过敏 但对何种变应原过敏 仍需进一步检查 phadiotop作为过筛实验 可筛出非过敏的患者 以免进行不必要的特异性变应原检查 由于phadiotop中包被的是国外的抗原 有时临床诊断与phadiotop结果有不符的个别现象发生 2020 4 1 免疫学检验 34 四 血清补体测定补体 Complement 是血清中的一组具有酶活性的蛋白 它由20多种蛋白组成 当机体受到病原微生物侵袭时 在抗体的存在下 补体参与灭活virus或杀死bacteria的免疫反应 在自身免疫病中 complement也能参与破坏自身组织或细胞而造成免疫病理损伤 测定血清中补体活性或其单一补体成分含量 对于许多疾病的诊断和鉴别诊断 疗效观察以及发病机理的研究都有一定的临床意义 2020 4 1 免疫学检验 35 一 总补体活性测定 50 hemolyticunitofcomplement CH50 Complement可使溶血素 抗体 致敏的SRBC裂解而发生溶血 补体活性与溶血程度呈正相关 根据产生50 溶血所需要的最小补体量 可计算出血清总补体的活性 2020 4 1 免疫学检验 36 参考值 75 160U ml 临床意义 增高 常见于各种急性炎症 组织损伤 心肌梗死和某些恶性肿瘤等 降低 见于各种免疫复合物性疾病 如SLE 急 慢性肾小球肾炎 自身免疫性溶血性贫血 也可见于病毒性肝炎 DIC 蛋白丢失性肠病 严重灼伤 急性粒细胞性白血病等 2020 4 1 免疫学检验 37 注意事项 待测血清需新鲜 无溶血 测定方法有试管法 微量板法 近来又有生化仪器法等 不同方法具有不同的参考值 2020 4 1 免疫学检验 38 二 补体C3测定 Complement3 C3 C3为补体系统各组分中含量最高的组分 是激活补体传统途径与旁路途径的关键成分 检测方法主要有RID 免疫比浊 速率散射比浊等 参考值 0 8 1 55g L 2020 4 1 免疫学检验 39 临床意义 1 C3增高 见于某些急性炎症或传染病早期以及某些恶性肿瘤等 2 C3降低 见于SLE RA 急性肾小球肾炎 肝脏疾病 冷球蛋白血症等 狼疮肾炎时血清中C3含量降低 当病情好转时 含量恢复正常 2020 4 1 免疫学检验 40 三 补体C4测定 Complement4 C4 C4是一种多功能的 1 球蛋白 也是补体系统中的主要成分 在补体传统活化途径中发挥重要作用 裂解后的产物在补体的活化 促进吞噬 防止免疫复合物沉着和中和毒素等方面发挥很大作用 检测方法同C3测定 2020 4 1 免疫学检验 41 参考值 0 16 0 47g L 临床意义 1 升高 见于风湿热的急性期 结节性动脉周围炎 皮肌炎 心肌梗死 Reiter综合征和各种类型的关节炎 2 降低 见于自身免疫病 例如 SLE RA 慢性活动性肝炎 多发性硬化症 IgA型肾病等 在SLE C4含量下降明显 并较C3下降为早 2020 4 1 免疫学检验 42 五 循环免疫复合物 Circulatingimmunocomplex CIC CIC是体内游离抗原与抗体相结合的产物 复合物可分大 中 小三类 大的复合物 19s 可被吞噬细胞吞噬去除 中等复合物 约等于19s 存在于局部病变部位 如肾基膜 皮肤基底膜 血管内膜和关节滑膜等 只有小的复合物 19s 游离于血液 体液中 为一种可溶的CIC CIC测定对免疫复合物病 自身免疫病以及肝病的诊断 疗效观察 预后判断均有重要意义 2020 4 1 免疫学检验 43 检测方法有多种 如聚乙二醇沉淀法 C1q结合法等 PEG可引起蛋白沉淀 蛋白分子愈大沉淀所需PEG浓度愈小 CIC分子量较大 且抗原 抗体结合后发生构型改变 而被低浓度PEG从液相中析出 PEG还抑制CIC解离 促使CIC聚合成更大的凝聚物而被沉淀 用分光光度计在波长450nm处测定吸光度 计算出浊度值 可知CIC的存在和含量 2020 4 1 免疫学检验 44 参考值 PEG沉淀法 10U ml 临床意义 1 CIC阳性常见于自身免疫病如SLE RA等 也可见于血清病 慢性活动性肝炎 细菌感染 传染病 恶性肿瘤等 2 动态检测CIC的变化 可监测疾病的发展 判断疗效及预后 2020 4 1 免疫学检验 45 注意事项 参考值依方法不同而有差别 此法快速简便 但特异性较差 只适于筛查 低密度脂蛋白可引起浊度增加 故应空腹取血 高 球蛋白血症及标本反复冻融易造成假阳性 2020 4 1 免疫学检验 46 六 T淋巴细胞亚群 Tcellsubpopulation 测定Tcell因功能不同可将其分为若干亚群 如T辅助 诱导细胞 T抑制 细胞毒性细胞等 也可根据T细胞表面分化抗原 CD 不同划分为相应的亚群 如CD3 CD4 CD8等 同一CD表型的细胞功能可能不同 如CD8细胞中既有T抑制细胞 也有细胞毒性T淋巴细胞 T细胞各亚群的相互协调 稳定地调节着机体的免疫应答反应 2020 4 1 免疫学检验 47 应用抗CD抗原的单克隆抗体 如抗CD3 抗CD4 抗CD8等 对外周血单个核细胞进行检测 依据各单抗的阳性率 判定各Tcell亚群 并算出CD4 CD8的比值 测定方法有IFA IEA APAAP法 流式细胞仪法等 2020 4 1 免疫学检验 48 参考值 IFA法 总T细胞 CD3 53 88 CD4 细胞32 60 CD8 细胞20 40 CD4 CD8 1 5 2 0 流式细胞仪法 总T细胞 CD3 955 2860 l CD4 细胞27 51 550 1440 l CD8 细胞15 44 320 1250 l CD4 CD8 0 64 2 85 2020 4 1 免疫学检验 49 临床意义 Tcell亚群在许多临床疾病中可发生异常改变 特别是免疫功能受损病人 测定Tcell亚群变化对了解疾病的发病机制 指导临床治疗 控制疾病的发生发展均有重要意义 1 在自身免疫病中 如SLE RA 自身免疫性溶血性贫血 以及乙型肝炎病人常表现为CD8 细胞的数量及功能低下 有时也有CD4 细胞增高 CD4 CD8 比值升高 2020 4 1 免疫学检验 51 2 免疫缺陷病患者CD4 CD8 比值减少 如AIDS病人 CD4 显著减少 常出现CD4 CD8 比值倒置 常作为HIV感染者的监测指标 3 感染性疾病患者免疫抑制功能增强 表现为CD8 细胞的数量及功能都异常增高 病毒感染时 CD3 CD4 细胞减少 CD8 细胞增多 CD4 CD8 比值降低 2020 4 1 免疫学检验 53 4 肿瘤病人CD3 CD4 细胞明显减少 CD8 明显增加 CD4 CD8 比值明显下降 据此 可了解机体的免疫状态 指导免疫调节剂及治疗药物的应用 5 支气管哮喘病人 在过敏原激发后 外周血CD4 T细胞迅速降低 支气管肺泡灌洗液中CD3 CD4 CD8 T细胞则增高 过敏性鼻炎患者CD3 CD4 CD8 T细胞均比正常人低 6 血液系统疾病Tcell亚群也有相应变化 如再生障碍性贫血 粒细胞减少症时CD4 细胞减少 CD8 细胞增多 CD3 CD8 比值下降 2020 4 1 免疫学检验 56 注意事项 Tcell亚群检测方法很多 参考值也不尽相同 在判断结果时要全面考虑 结合临床及其他检查 此外 利用上法也可测定B细胞 NK细胞等 流式细胞仪法 B细胞绝对值为90 560 l 百分数为5 18 NK细胞绝对数为150 1100 l 百分数为7 40 华人较其他种族有较高的NK细胞值 2020 4 1 免疫学检验 57 七 细胞因子 Cytokine CK 及其受体 receptor 测定CK是由多种细胞产生的免疫功能调节因子 其中主要包括 淋巴因子 Lymphokine LK 单核因子 Monokine MK 以及其他由非淋巴细胞及非单核细胞产生的CK 白细胞介素 Interleukin IL 是体内一大类细胞因子 CK在调节机体的免疫功能方面发挥着重大作用 新的CK不断被发现 各种CK需与各自的receptor特异结合才能起作用 CK受体存在于被作用的细胞膜上或细胞质内 目前所知不是太多 迄今所发现的CK近百种 其中多数仍处于研究和探索阶段 2020 4 1 免疫学检验 59 检测CK及其receptor的产生和免疫细胞对其反应能力 可以了解淋巴细胞及其他细胞的免疫功能 目前临床上用于测定CK及其受体的方法有生物活性测定法 RIA法和ELISA等 并且已有试剂盒供应 如IL 2 IL 4 IL 6 IL 8 TNF 干扰素 粒细胞集落刺激因子 GCSF 促红细胞生成素 EPO 等等 近来 DNA分析法已经用于CK的研究 应用分子杂交法检测CK的基因 应用PCR技术测定CK的mRNA表达等 目前 利用PCR技术已建立了定量测定TGF IL 2 IL 1 TNF等CK的方法 2020 4 1 免疫学检验 61 四 寄生虫病的检测1 猪囊虫抗体测定Cysticercosis 囊虫病 又称CysticercosisCelluosae 猪囊尾蚴病 是人和猪共患的一种寄生虫病 又分为肌肉型 中枢神经型等 主要检测方法有ELISA IHA 间接血凝试验 等 用以检测病人体内特异性IgG抗体 对临床诊断及血清流行病学调查均有实用价值 2020 4 1 免疫学检验 62 参考值 一般阴性ELISA P N 2 1 临床意义 囊虫IgG抗体阳性 多见于脑囊虫病 可作血清和脑脊液囊虫抗体检查 应结合临床表现和CT 核磁检查结合作出判断 2020 4 1 免疫学检验 63 2 血吸虫抗体测定日本血吸虫病早期宿主对血吸虫可发生特异性免疫反应 血清中产生IgM IgG IgE抗体 IgM IgE抗体阳性可作为日本血吸虫病的早期诊断指标 IgG抗体阳性表明病人处在恢复期 抗体检测有助于临床诊断和流行病学研究 主要方法有ELISA 乳胶凝集试验 环卵沉淀试验等 参考值 阴性ELISA P N 2 1 临床意义 1 血清中IgM抗体阳性提示疾病处于早期 2 血清中IgG抗体阳性表示疾病处于恢复期 P N值的大小表示抗体效价的高低 部分患者感染后IgG抗体可持续数年 2020 4 1 免疫学检验 64 注意事项 血吸虫抗体的将测可以达到诊断病人的目的 但不能区分血吸虫现症病人和过去感染者 早期慢性和晚期血吸虫病患者 未治愈的血吸虫病人及新感染和既往感染的混合病人 此外用于考核疗效尚不够理想 目前 不少学者应用单克隆抗体ELISA检测循环抗原用于诊断和考核疗效 但仍存在不少问题 仍需改进 2020 4 1 免疫学检验 65 3 肝吸虫抗体测定肝吸虫病又称华支睾吸虫病 是由华支睾吸虫寄生于人体肝胆管内所引起的寄生虫病 主要依靠临床流行病学 病原学检查 免疫学检查结合临床表现作出诊断 因病原学检查受到排卵量和排卵规律的影响 以及受所用方法敏感性的限制 很难查到虫卵 因此应用免疫学诊断具有重要意义 宿主感染华支睾吸虫后 在抗原刺激下 诱发产生特异性抗体 主要是IgM IgA IgE和IgG 一般抗体检出时间均明显早于粪便中虫卵出现的时间 检测肝吸虫抗体方法主要有皮内试验 ELISA IFA等 2020 4 1 免疫学检验 66 参考值 阴性ELISA P N 2 1 临床意义 目前所查多为IgG抗体 P N 2 1为阳性 数值越大 表明患者体内抗体效价越高 表明患者为华支睾吸虫感染 如能测到IgM抗体 对于早期诊断有很大帮助 如有可能 可检测循环抗原以考核疗效和早期诊断 2020 4 1 免疫学检验 67 4 肺吸虫抗体测定肺吸虫病又称并殖吸虫病 是由并殖吸虫引起的自身免疫源性疾病 临床表现多种多样 可分肺型和肺外型 诊断主要结合流行病学 临床症状及实验室检查 其中免疫学检查对临床诊断有很重要意义 人感染肺吸虫后 可出现抗肺吸虫抗体 以IgG型为主 血清中IgE水平也可升高 IgM IgE型抗体检方法主要有ELISA IFA 皮内试验等 参考值 阴性ELISA P N 2 1 2020 4 1 免疫学检验 68 临床意义 抗体阳性表明患者为肺吸虫感染者 结合其他检查和临床表现可作出诊断 在判断结果时应该注意 其它寄生虫病 如血吸虫病 囊虫病与此有轻度的交叉反应 此外还可应用双抗体夹心ELISA法检测循环抗原用于诊断和流行病学调查 目前应用尚不广泛 2020 4 1 免疫学检验 69 第三章自身免疫病和风湿病的免疫学检验 2020 4 1 免疫学检验 70 自身免疫病 AID 是指由于过度而持久的自身免疫反应导致组织器官损伤并引起相应器官病变或临床症状的一类疾病 风湿病是一类涉及到关节 软骨 肌肉等结缔组织的慢性疾病 实验室检查特别是免疫学检查对AID和风湿病的诊断是及其重要的 有些检查可作为诊断指标之一 有些检查可作为病情进展和预后判断的监测指标 有些检查可作为药物疗效的考核指标之一 2020 4 1 免疫学检验 72 随着免疫学技术的发展以及分子生物学的应用 各种自身抗体的检查越来越多地应用于临床 作为临床医生 应该熟悉这些检验的意义 并能结合临床及其他检查 客观地运用这些指标 协助诊断 了解病情 指导治疗 这里仅介绍临床常用的一些自身抗体的检测 2020 4 1 免疫学检验 73 1 抗核抗体测定 Antinuclearantibody ANA ANA是抗细胞核多种成分的自身抗体 无种属及器官特异性 ANA可分为抗DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗非组蛋白抗体 抗核仁抗体及其他细胞成分抗体 这些抗体共同组成ANA谱 2020 4 1 免疫学检验 74 抗核抗体 ANA 的检查最常用于筛查全身性风湿病和自身免疫病 ANA的检查可观察到能与细胞核内的核酸和蛋白抗原起反应的自身抗体 细胞内可能存在对多种抗原起反应的抗体 只有某种抗体的效价很高时 IFA才能加以鉴别 2020 4 1 免疫学检验 75 homogenous 均质型 又称弥散型 相应的抗原是双链DNA和组蛋白复合物 常见于SLE 特别是肾脏受累病人 也可见于其它结缔组织病 如 风湿性关节炎 MCTD 干燥综合征 硬皮病 慢性活动性肝炎及原发性胆汁性肝硬变 Peripheral 周边型 相应的抗原为双链DNA 多见于活动性SLE病人 2020 4 1 免疫学检验 76 Speckle 斑点型 主要是针对ENA的抗体 包括Sm RNP SSA SSB Scl 70 一般认为低效价的斑点型ANA不是结缔组织病特有的 实际上不代表临床异常 高效价的抗Sm抗体多与SLE有关 高效价的抗RNP自身抗体见于MCTD 但也见于SLE 抗SSA和抗SSB抗体 见于S S 也可见于SLE 当病人有抗SSA抗体时 通常以皮肤表现和光过敏为主 也存在于ANA阴性狼疮和新生儿狼疮 Scl 70抗体与硬皮病有关 2020 4 1 免疫学检验 77 Nucleoli 核仁型 其靶抗原是与RNA分子相关的核蛋白 多见于硬皮病 Centromere 着丝点型 抗着丝点抗体 ACA 多见于全身性硬皮病的CREST综合征 常用检测方法为IFA ELISA 免疫印迹法 RIA 免疫斑点法 胶体金标斑点免疫渗滤法等 其中IFA是应用较广的一种方法 一般采用鼠肝切片或Hep 2细胞为底物抗原片 当加入病人血清时 病人血清中的ANA可与细胞中相应抗原成分结合 再加入荧光标记抗人IgG 在荧光显微镜下可见细胞核内亮绿色荧光 2020 4 1 免疫学检验 79 参考值 1 10或阴性 临床意义 NA阳性见于多种疾病 常用于风湿病及自身免疫病的诊断 SLE患者阳性率在95 以上 且效价常在1 80以上 在其他风湿病如RA 系统性硬化症 皮肌炎 干燥综合征 SS 混合结缔组织病 MCTD 等也可阳性 其他如肝病 病毒感染等也可呈低效价阳性 注意事项 在大约1 的正常人的体内可测到低效价的非特异性抗核抗体 80岁以上老人的检出率可高达50 高效价的ANA一般与活动期SLE密切相关 采用Hep 2细胞检测ANA 可见到不同的染色模型 此外 口服避孕药的妇女也可检测到ANA 2020 4 1 免疫学检验 81 2020 4 1 免疫学检验 82 2020 4 1 免疫学检验 83 2020 4 1 免疫学检验 84 2020 4 1 免疫学检验 85 二 可提取性核抗原 ExtractablenuclearantigenENA 抗体ENA是细胞内许多小分子的RNA和多肽组成的非组蛋白的酸性核蛋白颗粒 分布在细胞质中的称为小细胞浆核糖核蛋白 scRNPs 分布在细胞核内的称为小细胞核核糖核蛋白 snRNPs 目前已发现的有20余种 其中常用的抗ENA抗体有如下几种 2020 4 1 免疫学检验 86 一 抗Sm抗体Sm是病人Smith的缩写 Sm抗原属于SnRNP 由5个RNA和多肽组成 抗原表位在29KD 28KD和13 5KD多肽上 抗Sm抗体是酸性糖蛋白 是SLE的标记抗体 2020 4 1 免疫学检验 87 二 抗nRNP u1RNP 抗体u1RNP是u1RNA和蛋白质组成的 抗原表位在73KD 32KD和17 5KD多肽上 是MLTD的重要血清标志 2020 4 1 免疫学检验 88 三 抗SSA抗体SS为干燥综合征的缩写 此抗体又称抗RO抗体 SSA抗原是RNA和蛋白质复合物 抗原表位在52KD多肽上 主要见于原发性干燥综合征患者及SLE 2020 4 1 免疫学检验 89 四 抗SSB抗体SSB抗体常伴随SSA抗体同时出现 又称抗La抗体 SSB抗原属于SnRNP 是含有RNA和50KD蛋白质的复合物 抗原表位在45KD 47KD和48KD多肽上 与SSA抗体并存对诊断SS有特异性 2020 4 1 免疫学检验 90 五 抗Scl 70抗体Scl 70抗原表位在86KD 70KD的片段上 是DNA拓扑异构酶I的降解产物 抗Scl 70抗体几乎仅见于硬皮病 阳性率30 左右 2020 4 1 免疫学检验 91 六 抗Jo 1抗体Jo 1抗体是组氨酰tRNA合成酶 抗原表位在55KD多肽 抗Jo 1抗体是多发性肌炎和皮肌炎的标记抗体 阳性率25 40 2020 4 1 免疫学检验 92 七 抗核糖体抗体核糖体在核仁合成 然后转入胞浆 抗原表位在大亚基上的38KD 16KD和15KD多肽上 抗核糖体抗体阳性主要见于SLE 阳性率20 30 2020 4 1 免疫学检验 93 检测以上抗体的方法主要有 对流免疫电泳法 CIE 双相免疫扩散法 免疫印迹试验 IBT 免疫斑点技术和ELISA法等 一般采用兔胸腺或牛胸腺提取物或细胞提取物作为抗原 近年来 应用分子重组抗原制备的试剂盒已投入市场 2020 4 1 免疫学检验 94 参考值 阴性 临床意义 1 抗nRNP抗体 见于35 40 的SLE病人 在MCTD病人中阳性率可达95 100 也可见于其他风湿性疾病 2 抗Sm抗体 主要见于SLE及重叠综合征 急性期病人75 为阳性 一般SLE患者30 40 阳性率 但Sm抗体阳性者90 以上为SLE 故称之为SLE的标记抗体 2020 4 1 免疫学检验 95 3 抗SSA和抗SSB抗体 见于40 45 的SS病人 抗SSA抗体也可见于25 的SLE病人及其他风湿性疾病 抗SSA抗体与新生儿狼疮和先天性传导阻滞有关 抗SSA抗体也可见于病毒感染等非风湿性疾病 抗SSB抗体对原发性干燥综合征较特异 但阳性率仅27 左右 2020 4 1 免疫学检验 96 4 抗Scl 70抗体 一般仅见于系统性硬化症病人 阳性率20 60 5 抗Jol 1抗体见于30 的多发性肌炎病人及10 的皮肌炎病人 抗Jol 1抗体与多发性肌炎病人间质性肺炎的发生率增加有关 6 抗rRNP抗体 主要见于SLE患者 阳性率20 左右 与中枢神经系统病变有关 多在疾病活动期出现 2020 4 1 免疫学检验 97 注意事项 判断试验结果时要结合临床表现作出评价 也应根据试验方法来作出解释 对流免疫电泳法和双相扩散法敏感性低 但特异性较高 免疫印迹法 斑点免疫法及ELISA方法敏感性提高 但特异性相对减少 2020 4 1 免疫学检验 98 三 抗双链DNA抗体 Antidouble strandedDNA A dsDNA A dsDNA对SLE有高度特异性 是针对细胞核脱氧核糖核酸的自身抗体 临床上常用的检测方法有 Farr s法 125I DNA与待检标本中的A dsDNA形成免疫复合物 加饱和硫酸铵使复合物沉淀 以 计数器分别测定上清中游离及沉淀物中已结合的125I DNA含量 可计算出血清中A dsDNA的结合活性 ELISA法 将小牛胸腺DNA包被在微孔板中 加入病人血清 如有A dsDNA则结合到微孔板上 加入酶标抗人IgG 加入底物显色后经酶标仪比色可知血清中A dsDNA抗体的量 2020 4 1 免疫学检验 100 免疫荧光法 采用马疫锥虫或短膜虫作为基质 加入病人血清 血清中的A dsDNA与膜上的天然DNA结合 加入荧光标记抗人IgG 马疫锥虫和短膜虫的动基体会发出绿色荧光 金标斑点法 双链DNA包被于硝酸纤维膜上 加入病人血清 加入金标记抗人IgG 如有A dsDNA存在 会显示红色斑点 2020 4 1 免疫学检验 101 参考值 依方法不同参考值也有不同 Farr s法 0 20免疫荧光法 1 10ELISA法 依试剂盒而定 一般 70u金标法 阴性 2020 4 1 免疫学检验 102 临床意义 A dsDNA阳性对SLE有较高的特异性 大约60 的活动性SLE病人会出现A dsDNA 其他风湿性疾病也会出现 但阳性率非常低 如RA S S 注意事项 假阳性结果非常少见 但阴性亦不能排除SLE的诊断 2020 4 1 免疫学检验 103 四 抗中性粒细胞胞浆抗体 Antineutrophilcytoplasmicantibody ANCA 测定ANCA是针对中性粒细胞胞浆多种成分的自身抗体 主要有髓过氧化物酶 MPO 和蛋白酶3 Proteinase3 PR3 的抗体 主要用于诊断Wegener肉芽肿和系统性血管炎 特别是伴有肾病 呼吸疾病或其他类型血管炎引起多器官损害的患者 检测方法有IFA ELISA IBT等 2020 4 1 免疫学检验 104 参考值 阴性 临床意义 免疫荧光法检查ANCA阳性一般分为两种荧光类型 一种是胞浆型 称为cANCA 一种是核周型 称为pANCA cANCA产生弥漫性细胞浆染色 是针对PR3的抗体 一般见于wegener肉芽肿病 WG 特别是肾和肺受累的病人 pANCA产生核周染色 是针对MPO的抗体 主要见于系统性血管炎病人 在WG病人中 cANCA阳性率在活动期可达80 且有较高的抗体效价 在缓解期抗体阳性率低 且效价下降 或完全消失 2020 4 1 免疫学检验 106 注意事项 ANCA阳性也可见于Good Pastare s综合征和SLE病人 WG的诊断不能单纯依赖ANCA的结果 还要结合其他临床表现 试验室检查和组织病理学检查才能确定 ANCA效价不能完全反应疾病的活动以及对治疗的反应 pANCA阳性不是特异性的抗MPO抗体 也可以是抗粒细胞胞浆中其他酶的抗体 如弹性蛋白酶 组织蛋白酶G等 ANCA检测应注意排除其他自身抗体的交叉反应 如ANA 因其可产生假阳性应注意鉴别 并进行ANA检测 2020 4 1 免疫学检验 108 五 抗线粒体抗体 Antimitochondrialantibody AMA AMA是以细胞浆中的线粒体为抗原的一种自身抗体 无器官和种属特异性 一般采用大鼠肾及胃作为抗原基质 采用IFA检测 阳性可见大鼠肾和胃的细胞浆呈现细颗粒状荧光 采用免疫印迹法可将与线粒体抗原的反应分为从M1到M9九种类型 高效价的M2和M9型自身抗原与原发性胆汁性肝硬变相关 目前已有检测M2的ELISA试剂盒供应 2020 4 1 免疫学检验 110 参考值 阴性 1 10为阳性 临床意义 AMA是原发性胆汁性肝硬化的标记抗体 阳性率达90 并且50 患者抗体效价达1 1280或更高 此外 也可见于慢性活动性肝炎 隐匿性肝硬化 肝外阻塞性黄疸患者AMA常阴性 因此可作为鉴别诊断的一个指标 正常人中阳性率 10 且效价较低 2020 4 1 免疫学检验 111 六 抗平滑肌抗体 Antismoothmuscleantibody ASMA ASMA是抗肝细胞膜上一种肌动球蛋白的自身抗体 这种肌动球蛋白与平滑肌有交叉抗原性 因此与平滑肌有反应 一般采用IFA法 以大鼠胃作为抗原基质 阳性可见胃壁平滑肌呈现亮绿色荧光 2020 4 1 免疫学检验 112 参考值 阴性 1 10为阳性 临床意义 主要见于明显活动期的自身免疫性肝炎患者 阳性率在80 以上 效价在1 80以上 急性病毒性肝炎早期ASMA也可阳性 且早于HBsAg出现 其他疾病如传染性单核细胞增多症 SS RA 支原体肺炎 肿瘤和病毒感染者也有不同程度的阳性率 正常人中仅有2 阳性 2020 4 1 免疫学检验 113 七 抗甲状腺球蛋白抗体 ATGA 和抗甲状腺微粒体抗体 ATMA ATGA是由甲状腺炎引起的自身抗体 抗原是一种糖蛋白 ATGA有器官特异性而无种属特异性 ATMA的抗原是甲状腺滤泡上皮细胞胞浆内的脂蛋白 常用检测方法有 IFA IHA RIA ELISA等 2020 4 1 免疫学检验 114 2020 4 1 免疫学检验 115 参考值 IHA 血清效价 1 32 1 32为阳性 ATGA和ATMAELISA 正常为阴性 P N2 1为阳性 ATGA和ATMARIA ATGA 30 ATMA 15 2020 4 1 免疫学检验 116 临床意义 主要见于桥本甲状腺炎 甲亢 甲低患者 也可见于甲状腺瘤 恶性贫血 重症肌无力 Edison病和肝脏疾病等 SLE及其他自身免疫病也有一定的阳性率 正常人也可检出这两种抗体 并且随着年龄的增长 阳性率增加 特别是40岁以上妇女 可达18 左右 应该注意到 有的患者ATGA阴性 但ATMA阳性 因此两种抗体同时检测可提高抗甲状腺自身抗体的检出水平 2020 4 1 免疫学检验 118 八 HLA B27测定HLA B27抗原为人类MHCI类抗原B位点的表达产物 可分为几种亚型 HLA B27的检测方法有多种 补体依赖性微量细胞毒法 CDMA 流式细胞仪法 玫瑰花法 ELISA法 等电聚焦法等 近来应用PCR法检测HLA B27 敏感而特异 并且可进行B27亚型的分析 参考值 非洲 美洲人 3 4 高家索人 6 8 亚洲人 1 2020 4 1 免疫学检验 120 临床意义 强直性脊柱炎 AS 患者HLA B27阳性率为90 95 大约42 的青年类风湿关节炎 JRA 存在HLA B27 Reiter s综合征患者阳性率大约79 此外 肠病性关节炎 银屑病性关节炎也有一定的阳性率 RA病人阳性率不高 注意事项 在评价HLA B27阳性结果时应结合临床表现综合考虑 不能单纯依靠此结果作出诊断 2020 4 1 免疫学检验 122 其他自身抗体及检测 C反应蛋白 C ReactiveProtein CRP CRP是一种急性时相蛋白 由肝细胞合成 可与肺炎球菌细胞壁C多糖发生沉淀反应 故称CRP 在各种炎症的急性期或组织创伤时 血清CRP浓度急剧升高 CRP不仅可结合多种细菌 bacteria 真菌 fungi 及原虫 protozoal 体内的多糖物质 而且在钙离子存在下 还可以结合磷脂酰胆碱和核酸 结合后的复合体具有激活补体 complement 的作用 常用检测方法为单相免疫扩散 singleimmunodiffusiontest 乳胶凝集实验 latexagglutinationtest 火箭电泳法 rocketimmunoelectrophoresis 酶联免疫吸附法 enzyme linkedimmunosorbentassay ELISA 速率散射比浊法 ratenephelometry 等 2020 4 1 免疫学检验 125 参考值 8mg L 临床意义 血清CRP升高多见于 急性 慢性细菌感染 组织损伤坏死 急性心肌梗死 各种炎症 外科手术 肿瘤浸润 急性风湿热和活动性类风湿关节炎 以及其它关节炎性疾病 但病毒性感染一般CRP不升高 因此可作为病毒性感染和细菌性感染的鉴别指标 注意事项 CRP测定方法不同 在判定结果时应予考虑 此外 雌激素 口服避孕药可使CRP增高 皮质激素和抗炎药可使CRP下降 2020 4 1 免疫学检验 127 附 超敏C反应蛋白 HighSensitivityCReactiveProtein HS CRP CRP是一种急性期血浆蛋白 在组织损伤 炎症和感染时可快速增加 CRP是由肝细胞分泌的 它的合成受细胞因子 Cytokine 调节 特别是IL 6 近年研究证实CRP浓度与血管内皮功能障碍相关联 动脉内的炎症引发刺激 损伤 愈合 周而复始 形成斑块 其结果是动脉狭窄或粥样硬化 许多研究认为CRP可预测动脉粥样硬化病人的危险性 其中一些人日后发生冠状动脉病 脑血管病或周围动脉病变 CRP是炎症并发动脉粥样硬化的良好指标 血浆中CRP浓度高说明更易导致动脉粥样硬化 测定方法为速率散射比浊法 2020 4 1 免疫学检验 129 参考值 3mg l 临床意义 HS CRP测试 检测低限约为0 2mg L 再加上血脂如胆固醇监测 有助于预测冠心病的危险性 一般将CRP 3mg L以上 总胆固醇 6 06mmol L认为患心肌梗塞的危险性会增加 未发生心血管或周围血管意外的人可使用这指标来评估6 10年出现发作的危险性 2020 4 1 免疫学检验 130 类风湿因子 RheumatoidFactor RF RF是一种自身抗体 可与变性的IgG发生反应 与IgG的Fc段结合 RF可分为IgG IgM IgA IgD和IgE五型 凝集试验检测的主要为IgM型RF RF主要见于类风湿性关节炎 rheumatoidarthritisRA 也可见于其他结缔组织病及其他疾病 检测方法有乳胶凝集试验 致敏羊红细胞凝集法 速率散射比浊法 ELISA法等 2020 4 1 免疫学检验 131 参考值 乳胶法 阴性或80IU ml 一般方法所检测的大部分是IgM RF 2020 4 1 免疫学检验 132 关于RF分型 临床应用尚不广泛 多数作者认为 IgM RF效价高低可在一定程度上反映RA的活动性 但无明确的密切关系 IgG RF与RA患者的滑膜炎 血管炎和关节外症状密切相关 IgA RF见于RA 硬皮病 Felty综合征和系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE 也是RA临床活动性的一个指标 IgE RF除RA患者外 也见于Felty综合征和青年型RA 高水平IgM RF阳性病人预后较差 2020 4 1 免疫学检验 133 从早期RA患者的X线片分析 IgM RF持续阳性的病人更易发生骨侵蚀 IgA RF在SS病人中阳性率较高 IgE RF在恶性关节炎病人中阳性率较高 在RA病人 高效价RF存在并伴有严重的关节功能受限时 常提示预后不良 2020 4 1 免疫学检验 134 注意事项 正常人也可有4 左右的阳性率 随年龄增加 RF的检出率会增加 RA病人RF也可阴性 不能单纯依靠RF阳性来诊断RA RF还可见于其它多种疾