放射性核素治疗学

放射性核素治疗学,新乡中心医院核医学科任绍青,核医学治疗（即放射性核素治疗，简称核素治疗）就是利用放射性核素释放出来的射线杀伤病变细胞和组织，达到治疗目的。核素治疗的方法分为内照射治疗和体外（敷贴）治疗两种。前者是将放射性核素经口服、静脉注射或植入等方法引入体内，使其聚集在靶器官发挥治疗作用；后者是用放射性核素敷贴器贴于体表的病变组织表面治疗某些皮肤病、血管瘤或体表肿瘤。,普通放射性核素治疗学:131I治疗甲亢和甲状腺癌、 89Sr和153Sm治疗骨转移性癌. 放射性核素敷贴治疗学:(皮肤科、眼科、耳鼻喉科、妇科疾病)。 介入核医学治疗学: 组织间质(种子4.50.8mm) 、腔内、动脉内、淋巴系统介入治疗。放射性核素导向治疗学单克隆抗体（ 131I -铁蛋白抗体、 131I抗AFP抗体、 131I -chTNT等）。,第一节131I治疗Graves病,一原理 甲状腺具有很强的摄碘功能，如果我们将131I引人病人体内，同样可以被甲状腺所摄取。 131I发生衰变，放出射线与射线，其中射线占90%，射线在甲状腺内的射程平均为1mm（最长2mm），所以，对甲状腺周围软组织没有损伤，只对甲状腺产生电离辐射生物效应，使一部分甲状腺组织发生变性坏死，从而使亢进的甲状腺功能降为正常。,二 适应证和禁忌证,（一）适应证(1) Graves甲亢患者。(2)抗甲状腺药物治疗效差、过敏或治疗后复发的Graves患者。手术后复发的青少年Graves.(3) Graves甲亢伴白细胞或血小板减少患者.(4) Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,内科治疗效差,摄碘率增高的患者.(5) Graves甲亢伴房颤的患者.,（三）禁忌证(1)妊娠或哺乳期患者。(2)严重肾功能障碍患者。(3)急性心肌梗死的患者。,三 治疗方法,1治疗前准备：停用含碘药物及食物一周以上（包括抗甲状腺药物），但重症甲亢应先用抗甲状腺药物治疗，症状缓解后方可用131I。2测定甲状腺摄131I率，有效半衰期。3正确估算甲状腺重量。,4 剂量确定：,2.46计划甲状腺吸收剂量(70Gy)甲重(g)I治疗量= 100% (MBq) 96h吸碘率,5 确定剂量时应注意的因素：甲状腺大小、质地：大、硬敏感性差，应加大剂量。摄碘率：摄碘率低，应适当加大剂量，摄碘率与甲状腺大小、症状严重程度不一定呈正比。有效半衰期：Teff短者，应适当加大剂量。年龄：老年人不敏感，应适当加大剂量，年轻人适当减少剂量。病情严重程度：病情重者适当加大剂量。,6 给药方法与重复治疗 一次全量空腹口服，服后2h方可进食，第一次服药后无效者，可在3-6个月后进行第二次服药，第二次的剂量应在第一次剂量的基础上增加25-50%。好转复发者应减少剂量,四 治疗后注意事项,1.服药后应休息2周，避免剧烈活动，精神刺激，预防感染，预防甲亢危象的发生。2.切勿揉压甲状腺。3.服用131I后2周内禁用含碘食物与药物，以免影响131I的重吸收而降低疗效。4.应避孕6个月。,五 疗效评价与随访,口服131I后，一般23周后逐渐出现疗效：症状缓解，甲状腺缩小，体重增加，23月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131I的治疗作用可持续到半年。一个疗程的治愈率可达53%77%，有效率达95%以上。痊愈、好转、无效、复发、甲低标准见237页。,六 治疗反应和处理,1早期反应： 全身反应：当天即可出现，表现为乏力，头晕、食欲不佳、恶心、呕吐，少数病人可出现皮肤瘙痒。 局部反应：少数病人在服131I后23天，由于轻度无菌甲状腺炎，在甲状腺部位出现轻度压痛、发痒等症状，持续一周左右可缓解。 甲亢症状加重：少数病人在131I治疗后甲亢症状可能加重，主要是由于发生辐射甲状腺炎时，甲状腺激素迅速大量分泌入血所致。,2 晚期反应：早发甲低：一年内发生，多在服药后3个月内，国外发生率10%，国内25%，早发甲低可自行缓解，症状轻者可不予治疗，重者用T4替代，若TSh45IU/L时,早发甲低多会变成永久性甲低.晚发甲低:一年后发生,每年以23%的速度递增,应用T4替代治疗，10年后累计可达5070%。,七 131I治疗甲亢与引发甲低关系的探讨,晚发甲低:一年后发生,每年以23%的速度递增, 10年后累计可达5070%。-以往观点，目前教科书仍然这样写。 原因-诊断不清，病例选择不当。131I治疗甲亢引发甲低的问题，一直被临床医生所关注，为此，我们对189例带有不同自身抗体的甲亢病人做131I治疗并随访三年，认为131I治疗甲亢后甲低的发生与131I本身无直接关系，而与病人携带的抗体类型有关。,189例病人根据自身抗体不同分为三组：A组 TsAb（-）TGA TMA（+） 63例B组 TsAb（+）TGA TMA（+） 76例C组 TsAb（+）TGA TMA（-） 50例,A组病人可归类于桥本氏甲状腺炎伴发甲亢症状，用131I治疗三年后甲低发生率为36%。桥本氏甲状腺炎的自然转归最终为甲低，用碘治疗后甲亢症状得以快速控制，使甲低在时间上提前表现出来。,B组病人应归类于Graves病合并桥本氏甲状腺炎，碘治疗三年后甲低发生率为17%，此类病人早期在临床上主要表现为甲亢，甲亢持续时间往往比较长，可以数年至数十年不等，主要取决于TsAb何时转阴，当TsAb转阴后其最后也会变成甲低，所以用碘治疗后也仅仅是使甲低提前表现出来而已。,C组病人应归类于Graves病，碘治疗后甲低的发生率仅为4.4%，低于手术的甲低发生率。,以往131I治疗甲亢后引发甲低发生率比较高（10年后累计可达5070%），可能是将A组与B组这两类病人统计在内的结果。通过我们观察，认为甲低的发生并不是131I辐射的结果，是否发生甲低主要取决于病人的自身免疫过程和自然病史转归。如果仅仅为了降低甲低的发生率，可将131I治疗甲亢的适应症改为“TsAb阳性的甲亢病人，经抗甲状腺药物治疗一年后，TsAb仍阳性者”。,八 TsAb在抗甲状腺药物治疗甲亢过程中的动态变化,227例Graves患者 TsAb（+） 94.9%9个月 TsAb（+） 66.7%1年后 TsAb（+） 56.7%3年后 TsAb（+） 56.1%,经统计学处理:09个月TsAb变化有意义,9个月3年变化无意义。作者认为：TsAb阳性的Graves病人，经口服抗甲状腺药物治疗一年后TsAb仍阳性者，应改换其它治疗方法。,对适应症的不同看法,131I治疗甲亢的适应证和禁忌证基本得到一致认同，对某些适应证临床上还存在不同的看法。年龄一直是争论的问题，特别是青少年患者，过去的观点是不用131I治疗。近年国内外均有关于I治疗儿童甲亢的报道，并获得了明显的疗效。甲亢如不能及时控制，或反复复发，势必严重影响生长发育；I治疗后，能有效控制甲亢，有利于生长发育。所以目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差，或复发， 应该采用I治疗。,甲状腺明显肿大的患者，近年来大量临床实践说明，用I治疗巨大甲状腺肿(伴有或不伴有甲亢)，未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道I治疗后甲状腺明显缩小，既起到治疗作用，又达到美容目的所以现在认为I治疗巨大甲状腺肿是安全有效的方法，巨大甲状腺肿不再是I治疗的禁忌证。-易引起甲低。,但有学者认为，如病人甲状腺肿大明显且伴有胸骨后甲状腺肿，I治疗后加重压迫症状的可能性较大，处理这样的病人时宜慎重；统计资料显示，巨大甲状腺肿患者中的2可能存在恶性病变，所以当临床怀疑隐匿恶性病变的患者应选择手术治疗,八 .几个不是问题的问题,若干年前曾有人提出一些问题，但经过大量临床观察后，认为这些问题已经不再是问题： 1 诱发突眼问题 2 诱发甲状腺癌及白血病问题 3 对生育及下一代健康的影响,1 内分泌突眼:目前认为内分泌突眼(又称Graves眼病，GO)是一种与GD有关联而又有别于GD的器官特异性自身免疫性疾病。突眼的发生与治疗方法无关，她可以发生在治疗前（不论何种方法）、治疗过程中及治疗后，不同的治疗方法突眼的发生率并无差别。,I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；手术、抗甲状腺药物和I治疗甲亢后，原有眼病恶化的机率均为57%，与选择的治疗方式无关。,活动性突眼病人在治疗（不论何种治疗）时应注意以下几点： 1 应联合应用免疫抑制剂如：雷公藤多 甙、强的松等。 2 避免甲低 3 眼睛局部防护,甲低导致突眼加重的机制 甲低使TSH升高，TSH作用于眶内组织的TSH作用位点，促使成纤维细胞增生和氨基葡聚糖合成，氨基葡聚糖的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼。,当发生甲低后才用T4纠正甲低组，眼病恶化的机率明显高于用T4防止甲低出现组对亚临床甲低的患者，特别是合并有突眼的亚临床甲低患者，应及时给予外源性甲状腺激素抑制TSH水平，防止临床甲低状态的出现。严重突眼的患者，应采用综合治疗进行充分的准备，如用糖皮质激素有效控制由于软组织炎症水肿而产生的症状后才行I治疗，治疗后应用皮质激素维持一段时间。,2 致甲状腺癌问题：外科治疗的11 732例甲亢患者中，甲状腺癌发生率为0.50；I治疗的22 714例甲亢患者中，甲状腺癌的发生率为0.10。另有资料显示未用131I治疗的甲亢患者甲癌发生率为0.152.50在瑞典统计了10 552例用I治疗的甲亢患者，甲癌的发病率为0.17(18例)。I用于诊断和治疗甲状腺疾病已有几十年历史，对于其危害已进行较广泛深入的研究，观察的病例数足够多，目前比较一致的观点是:I治疗甲亢不会增加发生甲状腺癌的风险。,3致白血病问题：在瑞典统计的10 552例I治疗甲亢的患者中，发生白血病为34例。多中心临床研究结果为：l0731例外科手术治疗的甲亢病人中，年发病率为1610000；16 379例I治疗的甲亢病人中，年发病率为1310 000。另有研究显示，81 000例I治疗的甲亢患者中，多年随访仅发现34例白血病患者，而未用I治疗甲亢病人的预期值为2844例，无明显升高。在美国和英国的大量和长期研究显示，I治疗甲亢不会使白血病发病率增高。,4 对生殖系统的影响：用370MBq(10mci)治疗女性甲亢患者，卵巢接受的辐射剂量低于0.03Gy，与x线静脉肾盂造影和钡剂灌肠等检查接受的剂量相当。目前还未见I治疗甲亢造成胎儿畸形发生机率升高的报道，所以I治疗对生殖系统是安全的。,相关连接,对于GD治疗：197名美国甲状腺学会（ATA）会员中有69%首选I治疗，30%首选ATD，1%首选手术。美国临床内分泌医师学会（AACE）和ATA于1995年分别发表的甲亢和甲减治疗指南中均将I治疗甲亢作为首选方法。ATA指出：在美国，I治疗甲亢是最常用的方法，I治疗不会降低病人的生育能力，无致癌性，妊娠前使用对后代无不良影响。20岁以下患者尚有争议，但使用已较普遍。,甲状腺癌及其转移灶的治疗,分化好的甲状腺癌 甲状腺乳头状腺癌 甲状腺滤泡性癌,显像方法：口服治疗剂量的131I后第2、4、7天，利用多探头ECT进行前后位和后前位的全身扫描。影像所见：全身图像显示：唾液腺、胃肠道、膀胱正常显影，并随着时间的延迟，影像逐渐变淡。相当于右侧甲状腺部位可见转移灶及淋巴结显像清晰，双肺可见放射性弥漫性的浓聚，随着时间的延迟，影像更加清晰。同前片（2002.5.21）对比，病灶略有变小。结论：131I全身显像示：右颈部转移灶淋巴结和双肺转移，较前片对比，病灶略有变小，建议继续治疗。,第二节 153SmEDTMP 89SrCl2-治疗骨肿瘤,据统计，恶性肿瘤发生骨转移后，70%以上的患者会出现剧烈的持续性骨痛。如何控制骨痛一直是临床医师面临的一个棘手问题。放疗、化疗和手术治疗对多发性骨转移癌的疗效很差，而用153Sm乙二胺四甲基膦酸（EDTMP）、89SrCl2治疗骨转移癌，可取得良好的效果。,满天星,89SrCl2半衰期为50.5天，为纯 射线型，其代谢与钙相似，进入体内后10%通过肾排出，胆道可排出少量，骨转移灶浓集量是正常骨的225倍，90天后转移灶内的滞留量仍有20%88%。毒副作用：4周左右可出现轻度骨髓抑制，12周内恢复治疗前水平。重复治疗：间隔3个月重复一次。治疗剂量：0.05mci / Kg, 成人每次34mci，iv。,153SmEDTMP,153SmEDTMP半衰期为46.3h，射线平均能峰为225Kev，在组织内的平均射程为0.55mm（72%），射线能量为103Kev，适合显像，可观察放射性药物在体内的分布。153SmEDTMP具有很高的亲骨性和亲肿瘤性，病变骨/正常骨摄取比值为16。,二 作用机制,1杀伤癌细胞：浓聚于骨肿瘤病灶内的153SmEDTMP，发射的射线作用于骨肿瘤细胞引起一系列放射生物学反应，可杀伤、杀死肿瘤细胞。,2 止痛作用：153SmEDTMP释放的射线刺激癌变骨组织周围的疼痛感受器，电离效应影响神经末梢去极化的速度，干扰疼痛部位冲动的形成。使病灶部位的PH、氧分压和代谢产物发生改变。射线直接辐射骨肿瘤细胞与正常细胞的交界面，使骨母细胞活性增加，病灶的修复过程加速。膦酸盐化合物可抑制破骨细胞的活性，减缓溶骨性病灶骨破坏的速度，对各种类型的肿瘤所致的骨转移均有止痛作用。,三 适应症与禁忌症,（一） 适应症（详见247页）1 临床、病理、X线、骨显像确诊的骨转移癌患者。2白血球在3.5109/L,血小板90109/L以上.,(二) 禁忌症:1化疗放疗等原因所致的严重骨髓功能障碍者。2骨显像显示转移灶仅为溶骨性冷区。3肝、肾功能严重障碍者。,四 治疗方法,1病人准备：a 停止放、化疗24周。b作如下检查：测体重、骨显像、病理组织检查、血常规、肝肾功能。,2 方法和剂量：主张应用最大安全剂量即能给予肿瘤最大照射，而又无严重并发症。用量18.537MBq/Kg体重.静脉注射.,3 重复治疗：骨疼未完全消失或有复发，第一次治疗反应好，间隔一个月后血象变化不明显（白血球在3.0109/L,血小板80109/L以上），为了有效杀伤或抑制肿瘤细胞，可进行第二次治疗。,五 治疗后不良反应,少数病人可出现恶心、呕吐、腹泻等消化症状，极少数病人会出现蛋白尿，血尿或皮肤红斑等过敏症