公共卫生服务项目结核病管理20151203

江苏省实施国家基本公共卫生服务项目任务明细（2015年版）,泗洪县卫生和计划生育委 员 会泗 洪 县 疾 病 预 防 控 制 中 心,结核病管理（主要依据）,肺结核患者健康管理服务规范，2015中国结核病防治规划实施工作指南，2008,第九类：结核病患者健康管理,1、可疑者推介转诊乡镇卫生院或社区卫生服务中心制定结核病登记、报告和转诊制度及工作流程并指定责任科室，相关科室建立结核病登记本。村卫生室或社区卫生服务站负责开展肺结核可疑症状者的推介(荐)，肺结核可疑症状者推介（荐）就诊人数达当地人口总数的 2-3 。,乡镇卫生院或社区卫生服务中心开展肺结核可疑症状者的初筛检查，筛查发现的肺结核或疑似肺结核患者及时转诊到县级结核病定点诊疗机构，转诊率100%。乡镇卫生院或社区卫生服务中心发现肺结核或疑似肺结核患者及时进行网络报告，网报率100%。协助当地县级疾控机构开展病人追踪，追踪率达到95%，追踪到位率达到85%。,2、患者随访管理,对涂阳肺结核患者进行全程督导治疗，对涂阴肺结核患者进行强化期督导治疗，医务人员督导治疗率达80%。对家庭督导肺结核患者至少每2周访视1次，访视率100%。对每个肺结核患者全疗程至少访视4次。,泗洪县2015年基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系（201509）,3.12肺结核患者管理（5分）,3.12.1结核病组织管理：医院（乡镇卫生院）制定结核病或疑似肺结核病登记、报告和转诊制度及工作流程，并上墙，相关科室建立结核病登记本，指定责任科室，有专职或兼职人员（0.5分） 3.12.2结核病可疑者推介：村卫生室或社区卫生服务站负责肺结核可疑症状者推介，推介就诊人数达当地人口总数的3（1分） 3.12.3结核病可疑者初筛检查：医院（乡镇卫生院）对肺结核可疑患者及时进行初筛，发现疑似肺结核及时网络报告并及时转诊到县级结核病定点诊疗机构，网报率100%，转诊率100% .（1分）,3.12.4非结核病定点医疗机构网报肺结核或疑似肺结核患者追踪：医院（乡镇卫生院）协助县疾控机构开展病人追踪，追踪率95%，追踪到位率85% .（1分） 3.12.5患者随访管理：医院（乡镇卫生院）对涂阳肺结核患者进行全程督导治疗，对涂阴肺结核患者进行强化期督导治疗，医务人员督导治疗率达80% .每一例肺结核患者，全疗程中，医院（乡镇卫生院）至少访视4次、村级每天督导服药；对耐多药肺结核进行全程督导治疗，医院（乡镇卫生院）每周1次、村级每天督导服药；对家庭督导肺结核患者，村级至少每2周访视1次；访视率100% .（1.5分）,公共卫生考核项目结核病,可疑者推介转诊（3.5分）患者随访管理（1.5分）,泗洪县2015年基本公共卫生服务项目补偿标准、服务清单、经费测算及承担机构完成数量,十一肺结核患者管理（以上数据按93万人初步预算，具体经费只能按实际工作量核算）,村级医生结核病防治工作职责,1.对辖区内所有肺结核患者进行督导管理，督促患者按时复查和取药，按期留送合格的痰标本，正确使用“社区医生结核病工作日志”；2.推介肺结核可疑症状者到乡镇医院或结核病定点医院就诊，做好宣传，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，做好记录；3.对实施家庭督导治疗的肺结核患者中家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；,4.及时向县（区）级结防机构报告外出、失访肺结核患者的信息；5.向患者和公众宣传结核病防治知识、政府免费治管政策。 6.对不同的需求对象开展结核病防治相关知识的个性化教育。,肺结核诊疗与管理流程图,乡镇医院、卫生院初筛,县定点医院（分金亭医院）,定点结核病门诊、定点结核病住院部,确诊病例，治疗管理,县市综合医院,传染病疫情网,结核病专报网,村卫生室、社区服务站,乡镇卫生院、乡镇医院 村卫生室、志愿者等访视,肺结核病人,提醒患者2、5、6 月份 或2、5、8月份复查（痰）,失访者追回,推介单位,转诊对象,追踪,结核病患者发现治疗与管理（旧）,可疑患者 医院 大疫情 追踪 定点医院 排除（观察）接触者调查 治疗 管理 随访与督导 丢失 追回 登记本与督导卡填写,公共卫生（结核病管理）服务内容,阻断结核病的传播,推介对象（如肺结核可疑症状者）,1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。,初筛筛查条件,肺结核或疑似肺结核患者初筛： 有条件的地区（有DR或CR的）如医院或卫生院，在乡镇医院或卫生院开展免费筛查,转诊对象,不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象。,肺结核患者转诊（医疗机构转诊）,责任分工：医疗机构分管院长负责该项工作的组织领导感染性疾病科（或其他指定科室）具体负责该项工作的落实，肺结核患者的登记与管理工作接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作转诊后2周内进行电话随访,肺结核诊断,痰涂片、痰培养检查“阳性”为金标准。应排除假阳性和其它分枝杆菌感染。胸片、CT为确诊依据。PPD试验常用于可疑者筛查。结核抗体检测结果为参考项目。目前，耐多药检查：基因快速检测。,第一次入户随访,72小时内访视患者,督导服药和随访管理,需要注意的事项,目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容【村医推介（荐）、报告、追踪等】规范与指南不一致的地方： 1. 新规范要求每月随访（医务人员督导），10天随访和月随访（家庭督导） 2. 与健康档案结合，随访记录表存入档案,考核指标,肺结核患者管理率,指标说明基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全结核病转诊管理制度定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。,肺结核患者管理率,数据来源肺结核病人管理登记本社区医生结核病工作日志患者治疗记录卡传染病报告信息管理系统,肺结核患者管理率,考核方法通过“传染病报告信息管理系统”获得辖区内确诊的肺结核患者通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者患者管理率=,肺结核患者规则服药率,指标说明在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药。在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%。,肺结核患者规则服药率,数据来源患者治疗记录卡传染病报告信息管理系统,肺结核患者规则服药率,考核方法根据传染病报告信息管理系统登记的患者信息，获得已完成治疗的患者查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况规则服药率=,结案评估,患者停止抗结核治疗后，进行结案评估转诊患者至定点医院进行治疗转归评估2周内电话随访,综合医院在传染病疫情网上报告的肺结核或疑似肺结核患者：追踪。,追踪对象,非结防机构（暨综合医院）发现的肺结核或疑似结核病患者，经网络报告并转诊，尚未到结核病诊治定点医院就诊的所有病例为应追踪对象。,肺结核患者第一次入户随访记录表,结核病基础知识,一、结核病分类,按照原卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其他肺外结核（简写为） 说明：气管支气管结核按型肺结核进行分类。,二、胸部影像学检查,咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片。（追踪到位者，可根据治疗情况延长至8周内胸片或CT片）成年人拍胸部正位片一张。014岁儿童肺结核可疑症状者，结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。,三、痰标本,根据痰标本采集的时间，可将标本分为三类：即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液；晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、 第3口痰液；夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液。,四、已确诊活动性肺结核检查,治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检查;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，进行肝功能等相应检查;治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。建议：有可能的情况下，治疗半个月后复查肝功能、血常规、尿常规，所有检查病案都要有相关病程记录及报告单,五、肺结核疫情报告,（一）报告依据：依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。（二）责任报告单位及报告人：各级疾病预防控制机构、各类医疗机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。（三）报告对象：确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。（提请注意：学校学生、老师要详细记录通讯方式、住址和所在单位，及时报告，必要时电话报告疾控中心或卫计委，严防发生重大疫情事件。）,六、报告时限,实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网报未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出“中华人民共和国传染病报告卡”县级疾病预防控制机构（结防机构）收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报进行报告,报告程序与方式,传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地结防机构的现场调查人员填写报告卡。军队医疗机构向社会公众提供医疗服务时，发现传染病疫情，应当按照国务院卫生行政部门的规定向属地疾病预防控制机构报告。,七、治疗管理方式及定义,1、全程督导化疗:治疗的全过程均督导涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者（重症涂阴）2、强化期督导：强化期督导，继续期全程管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者3、全程管理：综合措施患者加强宣教（病情、方案、不良反应等）定期门诊取药（2周-1月）家庭访视（频率不低于1次/月）复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回4、自服药：缺少管理自己服药,八、如何合理确定化疗疗程,分度一般按病灶所占肺野多少，空洞数量即大小，根据自己临床经验而定，而疗程要根据第2或3月X线吸收情况调整。 1、轻度肺结核： 6个月疗程 2、中度肺结核： 6-9个月 3、中重度肺结核： 9-12个月 4、严重肺结核： 12-18个月 5、耐多药肺结核： 24个月 6、严重耐多药肺结核：30个月,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者 注意：在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,治疗原则及治疗方案与未感染艾滋病病毒的结核患者基本相同1一般情况下，遵循抗结核治疗优先的原则。2抗结核治疗尽量采用每日治疗方案。最好使用固定剂量复合制剂（FDC），提高治疗依从性。3需要随时关注其他的机会性感染，并及时进行有效的治疗。,艾滋病合并结核病患者抗结核治疗管理,九、落实督导治疗,定点医院医生填写“肺结核患者治疗管理通知单（村级）” 患者带回村医生督导治疗。县区疾控填写“肺结核患者治疗管理通知单（乡级）” 乡镇医生3天内访视村卫生室及患者。电话通知、电子邮件、QQ等。,督导与访视,县、乡两级医生定期进行督导，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）定期访视患者。,肺结核患者治疗管理通知单（乡级）,兹有你乡 村 队（屯），姓名： 性别： 年龄： 岁 ， 于20 年 月 日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定接受免费治疗。患者登记号为： ，户主姓名 ，该患者的化疗方案为： 1、2H3R3Z3E3/4H3R3， 2、2HRZE/4HR 3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 4、2HRZES/6HRE 5、其他方案_ 请你接到通知后按要求督导患者落实治疗管理情况。 X X（单位） 20 年 月 日,肺结核患者治疗管理通知单（村级）,兹有你村 于20 年 月 日被确诊为初治/复治、涂阳/涂阴肺结核患者，确定接受免费治疗。患者登记号为： 该患者的化疗方案为： 1、2H3R3Z3E3/4H3R3， 2、2HRZE/4HR 3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 4、2HRZES/6HRE 5、其他方案_ 请你接到通知后按照县结核病控制实施方案的要求落实治疗管理。 X X（单位） 20 年 月 日,督导服药的实施,督导员在患者的健康手册中间“督导服药记录卡” 填写服药记录。患者取药时携带记录卡。治疗结束时，由病人带到定点医院交给责任医生，或由村医生收集送至乡防痨医生，再由乡防痨医生送县区结防机构保存，最后与病案一并保存。 治疗记录卡填写说明：每次领取药品后，由县级医生在确定治疗日期的格内划“”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“”，直至第3月序的第4日。 每次服药后在的外面加圈，即。 若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为、19日为、20日为，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“”，直至第3月序的第4日。 每次服药后在的外面加圈。,十、督导人员培训,培训师资：村卫生室（社区卫生服务站）医生培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训方法：由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。,培训内容：, 结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在24小时内补上。了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。 在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月 （复治8个月） 时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。 做好患者每次服药记录。,十一、药品保管,患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每两周向负责督导治疗管理的人员发放一次药品。,十二、抗结核药物不良反应（见下表）,常用抗结核药物的主要不良反应,抗结核药物不良反应的处理原则,1. 化疗前，要了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。2. 要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，要及时报告医生。3. 口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。4. 轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药。5. 如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构或定点医院，并嘱患者到县（区）结防机构或定点医院就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药物。不得自行任意更改化疗方案。6. 如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照药品不良反应报告规范进行报告。,十三、随访查痰,痰菌检查结果是判断治疗效果的主要标准。（一）初治涂阳、涂阴患者在治疗至第2个末、5个月末和疗程末（6个月末）； 复治涂阳患者在治疗至第2个月末、5个月末和疗程末（8个月末）分别收集一份晨痰和夜间痰进行涂片检查。（二）初、复治涂阳患者在疗程强化期结束时，痰菌仍为阳性者，应在治疗第3个月末增加痰涂片检查一次。（三）确诊、登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。,十四、中断治疗患者的追回,追回对象：超过规定时间1周未到定点医院取药的患者。追回方式：1、电话乡医，了解中断原因；2、通知一周后未到，县级医生家访；3、患者离开，联系患者居住地结防机构。,MDR-TB患者筛查与治疗管理,耐多药肺结核管理相关政策与方案（MDR-TB患者筛查与治疗管理）,一、如何早期发现耐多药肺结核,1、患者有明确的耐多药肺结核接触史，而治疗过程中症状持续不改善，甚至病灶有进展； 2、患者虽经正规治疗，第2、3月痰菌检查仍阳性，肺部病灶无吸收或吸收不明显，仍有临床症状； 3、慢性排菌病人：病人经三次以上全程或不全程治疗，仍间断性排菌，经正规治疗，症状持续不改善。 4、经正规化疗后，原有病灶明显吸收，临床症状消失，而同侧或对侧肺野又出现新病灶，临床症状重又出现，经抗炎治疗无效，提示耐药菌为肺内优势菌种，又开始繁殖发病。,二、筛查对象,5类高危人群： 1慢性排菌患者/复治失败患者；2密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者3初治失败患者；4复发与返回的患者；5治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。我市规定对所有阳性病人开展痰培养,三、痰标本选择,从痰涂片阳性耐多药肺结核可疑者的三份标本中选取两份进行培养：1若3份痰标本均为阳性：选取阳性级别高的2份痰标本进行培养；2若3份痰标本2份阳性：选取2份阳性痰标本进行培养；3若3份痰标本1份阳性：选取阳性标本和1份质量好的阴性标本进行培养。随访检查的标本为两份：夜间痰和晨痰。,建立健全防治机构，暨：“三位一体”建设，管好病人，种好卡介苗。,肺结核病预防,个人防护,（一）医务人员医务人员在接触（耐多药）肺结核患者（或可疑者）时应佩带医用防护口罩。在实施气管镜检查、大咯血抢救、吸痰等高风险操作情况下，除了佩带医用防护口罩外，还要佩戴医用手套、穿隔离衣、护目镜或防护面屏等。（二）患者及家属患者住院期间的陪护和探视人员在进入隔离病房时应佩戴医用防护口罩，尽量减少在病房停留时间。（耐多药）肺结核患者在外出活动、就诊、乘坐交通工具等时应佩戴外科口罩。门诊就诊的（耐多药）肺结核可疑者也应佩戴外科口罩。,结核菌素试验 旧结素(OT) 结素的纯蛋白衍化物(PPD) 方 法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5