门急诊分诊规范化管理

门急诊分诊规范化管理 急诊科 李刚,湖北省中医院（光谷）急诊科 主任华中科技大学同济医学院 医学博士九三学社成员心血管病学 副主任医师中国医促会胸痛分会委员BMC Cardiovasc Disor Reviewer发表SCI5篇，IF13，被引12次,分诊的历史演变,Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理,最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，分诊被列入医疗保险项目，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。不同地区的名称：分诊 / 分流 / 检伤分类,分诊的历史演变,分诊定义,以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来评估患者病情危急程度和隶属科室，决定病患就诊的优先秩序，使患者可在最短时间内获得正确且迅速的医疗照顾和护理，因而达到降低病患死亡率，增强医院运行之效率。,门诊管理重要性,医院的窗口，医院的形象诊断治疗的第一线医院治疗的重要组成部分有利于教学和年轻医生的培养门诊管理的质量和效率是衡量医院医疗质量和管理水平高低的重要标志之一,门诊管理的内容,对病情不适宜在门诊处置的病人，及时作出住院留观或转院治疗的相应措施 负责指导下属医院或基层医院转诊病人的就诊或会诊，提出具体诊疗意见负责区域卫生规划规定的或上级指定的社区人群的健康检查、疾病普查负责门诊范围内传染病的管理,门诊管理的内容,负责门诊范围内的健康教育和医疗保健咨询工作，进行疾病防治的宣教和计生咨询工作等负责区域卫生规划规定社区范围内病人的门诊相关工作负责门诊科研工作，病例研究、药物实验负责门诊临床教学,门诊工作特点,人流量大，门诊/住院人次=100:3病人就诊时间短，了解病情有限各科室协同工作，内外科联系密切早发现、早诊断、早治疗的关键环节病种繁杂，易造成交叉感染,门诊的布局和就医流程,综合医院门诊一般由门诊大厅、挂号室、各科诊室、候诊室、治疗室、取药等候公用部分和急诊室等组成门诊种类齐全，包括专家、专病门诊等以方便病员为目的，突出公共卫生原则,门诊的布局和就医流程,就医流程：指病人到医院就诊的全过程。 门诊服务环节中，医患之间的各个作用点连接起来形成了就医流程医疗服务是一系列无形的医疗行为的连续过程，其评价很大程度上取决于服务对象的心理感受和主观评价,门诊的布局和就医流程,科学、合理的就医流程应考虑,合理的布局和设计,缓解门诊服务中病人的紧张情绪,加强导诊导医工作,减少流程环节,合理调整窗口，缩短等候时间,检验、功能检查和治疗,来诊治,分 诊,挂 号,候 诊,就诊医师检查诊断,转 院,取 药,离 院,急 诊,入院或留观察室,收费或记账,门诊流程图,门诊科室设置,临 床 科 室,医 技 科 室,行 政 科 室,门诊科室设置和业务管理,建立建全门诊的有关规章制度,门诊质量管理,门诊病历制度、门诊处方制度、预诊分诊制度、诊前准备制度、预约制度、会诊转诊制度、疑难病例讨论制度、消毒隔离制度疫情报告制度、环境卫生制度、门诊登记统计制度,门诊质量管理的重要性,门诊质量标准,门诊医疗质量的控制,门诊科室的业务管理,界定门诊部的管理职能,专科、专家门诊管理,专科门诊管理办法,专家门诊管理,门诊科室设置和业务管理,建立健全急诊工作制度,建立急诊工作的岗位职责,制定急诊就诊范围,制定急诊抢救程序，加强规范化管理,（一）急诊管理的内容,提高急诊工作质量,培养急诊医学专业人才,急诊管理的内容和特点,一切以有利于抢救病人为原则,医疗纠纷多,分清轻重缓急，急诊急治,急诊诊疗工作应制度化、标准化、程序化,（二）急诊管理的特点,急诊管理的内容和特点,（一）急诊科的建制,急诊科的组织形式主要有两种，一种是作为医院门诊的一部分，由门诊部统一管理；另一种是独立的急诊科或急救中心，以加强急诊工作的开展及管理。,急诊科应建有的科室,1.急诊诊室 2.抢救室3.手术室 4.监护室5.观察室 6.B超室7.检验室,急诊科的建制和运转管理,急诊科作为一个独立的部门，由医院分管业务的副院长直接领导，实行急诊科主任负责制，主任由对急诊医学有较强实践经验和一定管理能力的学科带头人担任。,（二）运转管理,医院应建立急诊抢救领导小组，由业务副院长直接指挥，成员有医务处、门诊部、急诊科主任、临床各科主任及科护士长。,急诊科医护人员完全固定，负责急诊、出诊、应诊、留观、抢救病人的诊治。,急诊科应有分诊室，由护士24小时接诊。急诊科就近配备挂号室、化验室、收费处、药房、放射科、室内应有专用电话，并有其它先进的通讯联络系统。,急诊科的建制和运转管理,急诊质量管理,（一）急诊质量管理内容,医疗文件书写质量,服务质量,病人满意度调查,缺陷管理,（二）急诊质量指标,各种统计指标,基础医疗工作指标,病人满意度,急诊分诊功能及目的,对急诊的患者给予个性化处理；对患者的症状、体征给予快速的评估；对急诊患者在迅速得到医疗救助的同时，进行病情分类；对应优先处理的患者首先进行救治；决定在院治疗的最佳区域；让不同能力的医护人员照护不同严重度的患者；,调整急诊患者的诊疗节奏；减轻患者的焦虑程度；减少确实需要医疗救治患者的等候时间；给予患者及家属医疗咨询；特殊疾病团队照护的启动者； 对医院的医疗资源和医疗空间进行最合理的配置,急诊分诊功能及目的,国外急诊分诊简介,美国使用的急诊严重指数(ESI)，用独特的方法将病情分级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺(ATS)，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、亚紧急-1h 和不紧急-2h5个级别。加拿大急诊预检标尺(CTAS)是根据急诊患者的临床表现和严重程度分需复苏(级别1)、紧急(级别23)、非紧急(级别45)5个级别来进行救治。英国曼彻斯特分诊系统（Manchester Triage System，MTS）香港医院管理局所采用的五级分流制度,Emergency Severity Index（ESI）,A患者是否会死亡patient dying? 即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是则患者为1级B患者是否能等shouldnt wait? 若患者需要立即诊治，则将患者分为2级C医疗资源评估how many resources? 对于没有生命危险的患者，分诊护士要估计医生诊治此患者需要花费医疗资源的种类，若需要1种医疗资源，将患者分为4级；若不需要医疗资源，则将患者分为5级D 评估生命体征vital signs,估计需要多种医疗资源2种以上的患者，分诊护士要评估患者生命体征，若生命体征平稳则将患者分为3级，否则可考虑将患者分为2级医疗资源分为9类，包括:心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、X线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品、使用机械通气）美国60%的医院急诊科在使用,Emergency Severity Index（ESI）,ESI流程：STEP A,气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人,ESI流程：STEP A,心脏骤停呼吸停止严重呼吸窘迫，SpO2 90%创伤病人，无反应药物过量（呼吸6bpm）心动过缓/过速+低血压,创伤需要容量复苏胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg心率30bpm+头晕/乏力严重过敏反应无反应病人+强烈酒味低血糖病人+意识改变,ESI流程：STEP A,ESI流程：STEP B,ESI流程：STEP C、D,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,60分钟予急诊处理,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,120分钟，可根据急诊抢救情况适当延时给予诊治,患者病情严重程度分级,Modified Early Warning Score (MEWS),评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,Relative risk ratios for patients,C.P. Subbe, et al. Q J Med 2001; 94:521-526.,Scoring system of the Prehospital Index,0-3分 轻伤员4-5分 中度伤员6分以上 重伤员,国内急诊分诊现状,由护士主导分诊缺乏标准的预检系统依靠临床经验进行分诊缺乏详细的分诊分级量表或分诊工具,分诊系统应具备的要素,要能快速检视病人要能反映疾病的急迫及严重性要有可信度和准确性各分级定义简单清楚要能使用不同病患及不同年龄层的病人分诊系统必须是动态的必须尽量结合信息系统,分诊护士的基本条件,必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验（卫生部要求）具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、儿童高级生命支持术(PALS)、创伤急救术、急诊护理课程等熟知医院的规章和政策熟知医院、部门的指引具备良好的沟通和应变能力,急诊分诊流程图,二次分诊,25%的三、四级病人在等候时病情会发生变化候诊区多次巡查病人必要的间断多次评估病人,突发事件应对机制,（一）批量病人应急预案（二）紧急上报特殊情况灾害事故及突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；大型活动和其他特殊情况中出现的病人；突发甲类及乙类传染病病人；原因不明的群体性疾病；,常见症状分诊,发热短期发热（7天内）据伴随症状分诊到相关科室，如伴有腹痛尤其是右下腹、小腹持续性疼痛应优先向手术科室分诊长期发热（大于7天）伴有皮肤、消化道、肾脏、呼吸、血液等并发症表现向相应专科分诊 高热，大于39，应向急诊科分诊,头痛持续头痛伴有意识障碍：神经