外护麻醉

第四章 麻醉病人的护理,麻醉,是指应用药物或其他方法使病人完全或部分感觉暂时性消失，达到手术时无痛的目的。,第一节 麻醉前的护理麻醉前护理意义：1、保证病人麻醉期间的安全性 2、提高病人对麻醉的耐受力 3、减少麻醉后并发症基本任务：消除病人手术过程中的痛苦，保 证病人安全，精神安定，肌肉松 弛，为手术创造良好的条件,护理评估 （一）健康史 1、病史 2、麻醉、手术史 3、用药史 4、家族史 有无家族遗传病 5、个人史 工作、饮食、烟酒嗜好等,（二）身体状况 1 了解病人的年龄,性别,性格特征, 职业以及临床诊断 2 麻醉手术风险评估 3 观察病人的营养状况、生命体征、 牙齿、神智及手术的耐受力（三）心理-社会状况,护理措施1、禁食 麻醉前禁食12小时，禁饮水46 小 时，以减少术中、后误吸导致窒息的危险性2、局麻药过敏试验 普鲁卡因使用前应常规做过敏试验3、麻醉前用药 是为了稳定病人情绪,确保 麻醉顺利实施、另外麻醉前用药还可以减少 麻醉药用量,减轻麻醉药的毒副作用。一般 根据医嘱,多在术前3060分中应用,4、麻醉物品的准备 药品准备 麻醉药和急救药 器械准备 吸引器、面罩、喉镜 、气管 导管供氧设备 、麻醉机 、监测仪等5、心理护理6、健康教育,分类,局 部 麻 醉椎管内麻醉全 身 麻 醉,（1）表面麻醉（2）局部侵润麻醉（3）区域阻滞麻醉（4）神经阻滞麻醉,（1）蛛网膜下腔麻醉（2）硬脊膜外麻醉,（1）吸入性麻醉-（2）非吸入 性麻醉,气管插管,静脉麻醉基础麻醉复合麻醉,第二节 局部麻醉及护理 一 常用局麻药 1、根据化学结构分为酯类：在血浆中易形成半抗原，可使少数人出 现过敏反应，需常规做试敏。如普鲁卡因酰胺类：在肝内被酰胺酶分解，不形成半抗原， 引起过敏反应的极为罕见。如利多卡因,酯类,酰胺类,2、根据作用时间（1）短效局麻药：如普鲁卡因 45-60min（2）中效局麻药：如利多卡因 60-90min（3）长效局麻药：如丁卡因 3-4h二 常用局部麻醉方法 局部麻醉分为：表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 静脉局部麻醉 神经阻滞五类,（一）表面麻醉 将渗透性能强的局麻药与局部黏膜接触,穿透 黏膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用。 1.常用药物 临床上常用的表面麻醉药物有 24利多卡因、0.51.0丁卡因 2.麻醉方法 眼部的表面麻醉多采用滴入法 鼻腔内黏膜常采用棉片浸药填敷法 咽及气管内黏膜用喷雾法 环甲膜穿刺注药法 尿道内黏膜表面麻醉用灌入法,(二)局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注入局麻药,阻滞组 织中的神经末梢,称为局部浸润麻醉。 1.常用药物 普鲁卡因、利多卡因、布比卡因,.操作方法 先以2425皮内注射针刺入皮内， 推入局麻药液成桔皮样皮丘，然后用22G 长cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药最常用普鲁卡因，浓度0.5%-1.0%，用量大时可减至0.25%，成人一次性最大量为1.0g,（三）区域阻滞 围绕手术四周和底部注射局麻药，以 阻滞进入手术区的神经干和神经末梢,操作方法 操作要点及注意事项与局部浸润麻醉相同 但不是沿切口注射局麻药，而是环绕被切 除的组织（如：小囊肿、肿块活检)作包围 注射，对于悬垂组织则环绕其基底部注射,（四）静脉局部麻醉（较少用） 在肢体上结扎止血带后静脉注入局麻 药使止血带远端肢体得到麻醉的方法（五）神经阻滞 神经阻滞指麻醉药注射于神经神经节 组织内或注射于神经神经节的周围， 使麻醉药渗入神经组织的麻醉方法,（六）护理 一般护理 局麻药毒性反应及护理 毒性反应指单位时间内血中麻药超过机体 的耐受力，由以下因素导致 （1）浓度高 （2）量过大 （3）体质差 （4）误注入血管 （5）血运丰富 （7）高 度敏感,表现：局部不良反应：神经损伤、运动、感觉障碍全身不良反应：1、过敏 2、中枢神经中毒：口唇麻木、头 晕、眼球震颤、视力模糊、肌 抽搐、意识不清 3、心血管毒性：心率慢、外周血 管扩张、血压下降处理：立即停药，对症治疗预防：用药遵循最小有效剂量和最低有效浓度的 原则。注射前须反复进行“回抽试验”，证 实无气、无血、无脑脊液,三 椎管内麻醉根据局麻药注入的腔隙不同 1 蛛网膜下腔阻滞 （腰麻） 2硬膜外腔阻滞 3腰麻-硬膜外腔联合阻滞椎管内麻醉时病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松弛良好但对生理功能有一定的扰乱.也不能完全消除内脏牵拉反应,复习：在脊髓的表面，覆盖着三层被膜，贴近脊髓表面的称软脊膜，第二层称蛛网膜，第三层称硬脊膜,成人脊髓下端终止于第1、2腰椎，蛛网膜下腔终止于第2骶椎上部，椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔，将局麻药注入上述腔隙中即能产生下半身或部位麻醉。软脊膜与蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，内有脑脊液。硬脊膜与黄韧带之间的腔隙称硬膜外腔。,蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻） 指把局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根， 根神经结及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞， 主要作用部位在脊神经根的前根和后根。分类 根据脊神经阻滞平面的高低可分为： 1.高平面腰麻 2.低平面腰麻 3.鞍区麻醉 根据给药方式分为： 1.单侧腰麻 2.连续腰麻,穿刺顺序：皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔（有脑脊液）,麻醉前用药： 蛛网膜下腔阻滞的麻醉前用药不宜过重， 用量不宜过大，应使病人保持清醒状态， 利于进行阻滞平面的调节。麻醉前晚常规 口服巴比妥类药物，如苯巴比妥0.06g。 麻醉前1小时肌内注射地西泮10mg（成人 量），除非术前疼痛难忍，麻醉前不宜 使用吗啡或派替啶等镇痛药。氯丙嗪， 氟哌利多等药不宜使用，以免导致病人 意识模糊和血压剧降,常用麻醉药 蛛网膜下腔较常用的有普鲁卡因， 丁卡因，布比卡因和罗哌卡因影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素如穿刺间隙的高低、病人的体位、年龄、腹内压、体温、麻醉药的性质、剂量浓度、容量、比重、注药速度及针尖斜面方向等。,硬脊膜外阻滞 指将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根 使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法 分类 1 高位硬膜外阻滞 颈5胸6之间进行穿刺（不用） 2 中位硬膜外阻滞 胸6胸12之间 3 低位硬膜外阻滞 腰部各棘突间隙 4 骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经 常用麻醉药 利多卡因、丁卡因布、比卡因、罗哌卡因,影响硬膜外阻滞的因素 1 药物容量和注药速度 2 导管位置和方向 3 妊娠 4 低凝状态,护理 1 一般护理 （1）体位 预防头痛，去枕平卧68小时。 （2）病情观察 密切监测生命体征。 （3）心理护理,2 常见并发症的防治和护理（1）蛛网膜下腔阻 1）低血压 2）恶心、呕吐 3）呼吸抑制 4）头痛 5）尿潴留（2）硬膜外阻滞 1）全脊麻 2）穿刺针或导管误入血管 3）导管折断 4）硬膜外间隙出血、血肿和截瘫,第三节 全身麻醉及护理,概念：通过全身麻醉药的作用，使病人的中枢神经系统形成暂时的抑制，使病人暂时性意识和全身痛觉消失，反射活动减弱。途径：1、吸入性麻醉：将气体或挥发性液体经呼吸道吸入而引起的全身麻醉的方法。2、静脉麻醉：将麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生的麻醉方法。,一 常用全身麻醉药（一）常用吸入麻醉药 1 氟烷 ：白色透明液体，有苹果香味，病人易于接受。 优点：麻醉性能强，术后恶心、呕吐少，其可以 降低心肌耗氧量，所以适用于冠心病病人的麻醉 缺点：安全范围小，对肝功能有损害， 肌松弛不充分。 禁用：不能与肾上腺素和去甲肾上腺素合用，引起心律 失常和心室纤颤。 禁用于肝功能异常者。 3个月内不能重复使用。,2 恩氟烷 （安氟醚） 优点：不刺激气道，不增加分泌物，肌松 效果好。能与肾上腺素合用 缺点：对心肌有抑制作用吸入浓度高时可 惊厥，深麻醉时抑制呼吸和循环 3 异氟烷 优点：肌松好、麻醉诱导复苏快 缺点：价格昂贵，有刺激性气味,4 氧化亚氮（笑气） 优点：麻醉诱导及复苏快，麻醉效果强， 不刺激呼吸道粘膜，有甜味，吸入愉快 缺点：麻醉作用弱，高浓度时易缺氧 5 七氟烷 优点：诱导迅速，无刺激性气味 缺点：遇碱石灰不稳定 6 地氟烷（优宁） 优点: 麻醉诱导及复苏快, 缺点：需特殊装置，药效低，价格昂贵 7 氙,（二）常用静脉麻醉药1 巴比妥类： 有硫喷妥钠，用于静脉麻醉诱导。小剂量镇静， 量稍大时，20秒内病人入睡，1分钟意识消失。 （慢推，抑制呼吸 2、碱性药，不能外漏）2 氯胺酮: 属分离性强镇痛静脉麻醉药（意识与感觉 分离），无肌松弛作用，麻醉中唾液分泌增多，术 前需用阿托品。苏醒期短，醒后可有复视、幻觉现 象，合用安定类药物可减少此现象。 可使脑血管扩张，颅压增高，眼压增高，故脑部手 术，青光眼手术禁用。 可使血压增高，高血压禁忌。,3 地西泮类4 异丙酚: 超短效静脉麻醉药，用于全身麻醉的诱导 与维持，复苏迅速5 辅助性麻醉镇痛药：芬太尼作用强于吗啡50-100倍6 肌松药：琥珀胆碱可减轻肌颤，起效快，肌松完全 而且短暂,二 吸入麻醉方法,（一）分类 开放法、半开放法、半紧闭法、紧闭法（二）吸入麻醉的实施 1 麻醉前的准备 （主要包括 ） （1）病人身体与心理的准备 （2）麻醉前评估 （3）麻醉方法的选择 （4）相应设备的准备与检查 （5）合理的麻醉前用药 （6）做好解释和呼吸道准备,2 麻醉诱导 麻醉诱导：是病人从清醒转入麻醉状态的过程，此时肌体各器官功能受麻醉药影响出现亢进或抑制，是麻醉过程的最初、也是最危险的阶段。 目的：使病人平稳的转入麻醉状态。,气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口或鼻经声门插入气管内，由此管吸入麻醉药，病人吸气和呼吸完全靠麻醉机控制，气管内插管也是抢救病人的有效措施,3 麻醉维持 麻醉维持期间应满足手术要求，无痛 无意识，肌松弛好及器官功能正常。 4 麻醉复苏 复苏与诱导相反，是病人从麻醉状态 转向清醒的过程，手术结束后用高流 量纯氧快速冲洗残余麻醉药。,三 静脉麻醉方法优点：是无需经气道给药，不污染手术间缺点：是无任何一种静脉麻醉药能单独满足麻醉的需要；可控性不如吸入麻醉；药物代谢受肝肾功能影响；个体差异较大；无法连续监测血药浓度变化,（一）分类 1.按给药方式进行分类： 单次给药 ，间断给药和连续给药。 2.按具体用药分类：,（二）常用麻醉方法 1 氯胺酮分离麻醉：深度镇痛，意识与感觉 分离（属于基础麻醉）用于小手术。 2 异丙酚静脉麻醉 （三）复合麻醉： 临床应用最广的全麻方法， 常用的复合麻醉是由： 镇痛、镇静药和肌松剂配合使用,四 全身麻醉常见并发症的防治,（一）呼吸系统 1 呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全麻者 预防：麻醉中加强监测，备好各项急救物品， 麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注 2 上呼吸道梗阻： 见于气管插管失败（喉头水肿）、极度肥者误吸及喉痉挛。 处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。 舌下坠所致之梗阻者托起下颌，头偏向 一侧；喉痉挛或反流物所致者，注射肌 松药同时行气管插管,3 急性支气管痉挛 1）哮喘 2）麻醉药过敏者 3）气管插管过深 4）麻醉诱导过浅 处理：在保证循环的情况下，快速加深麻醉，松 弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多 卡因，氨茶碱，皮质激素，平喘气雾剂等 预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物； 选用较细的气管导管及避免插管过深 或在插管后经气管导管注入利多卡因,4 肺不张 治疗：镇痛的基础上，做深呼吸和用力咳痰 预防：避免支气管插管，术后有效镇痛， 鼓励病人咳嗽和深呼吸5 肺梗死 血栓阻塞肺动脉，抢救极为困难，应及时 开胸做心脏按压，并行肺动脉切开取栓。 预 防：对有血脂高，血液粘稠度大的老年病 人，术前口服阿斯匹林；麻醉诱导后 翻身时动作宜轻柔,（二）循环系统 1 高血压 与麻醉浅、镇痛药不足手术刺激有关 处理：加深麻醉，应用降压药和其他心血管药 预防：高血压病人长期服用血管收缩，利尿药及麻醉后血管扩张，多数病人为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉 2 低血压 与麻醉药、牵拉及血容量不足有关 预防：实行全麻前后应给于一定量的容量负荷 并采用联合诱导，复合麻醉，避免大剂量，长 期使用单一麻醉药,3 室性心律失常 4 心搏停止 （三）术后恶心呕吐 可用枢复宁，胃复安或异丙酚治疗（四）术后苏醒延迟与躁动 预防 正确施行苏醒期操作并于拔管前应用肌 松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温,第四节 术后镇痛管理,一 术后镇痛的意义 术后疼痛可引起一系列的病理生理改变，是术后并发症和死亡率增高的重要原因之一，许多术后呼吸和循环系统并发症都与术后疼痛和应激反应有关。有效的术后镇痛能促使病人早期活动，减少下肢血栓的形成和肺栓塞的发生，有利于胃肠功能的早期恢复，提高术后病人的生活质量,二 术后镇痛的方法,（一）传统方法 按处方让病人在需要时肌注阿片类药镇痛。 缺点是：不灵活；依赖性；不及时；结果 是镇痛不够（二）现代方法 1 持续镇痛： 以镇痛泵持续输入小剂量镇痛药 2 病人自控镇痛： 在持续镇痛基础上，允许病人根据自身 对疼痛的感受，触发释放一定量的药物,该电子泵系统可在预先设定的时间内对病人 的第二次要求不做出反应，可防治药物过 包括：（1）病人自控静脉镇痛；（2）病人自控硬膜外镇痛；（3）皮下自控镇痛；（4）神经干旁阻滞镇痛 3