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文档简介

筹建筹建 有限公司有限公司 申申 请请 材材 料料 20162016 年年 1111 月月 0707 日日 筹建材料目录筹建材料目录 1 申办人筹建申请 2 药品经营企业筹建申请表 3 工商行政部门出具的 企业名称预先核准通知书 或 营业 执照 复印件 4 拟办企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管 理机构负责人 学历证明 执业资格或职称证书复印件及个人简 历 5 拟设经营场所及仓库方位图 平面图 标明具体位置 6 申办人以及拟办企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人无 药品管理法 第 75 条 第 82 条规定情 形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证 明材料 7 自我保证声明 8 所在地药监部门初审意见的证明 9 附下属各门店名单及相关资料 10 行政许可申请材料保证声明 拟筹建拟筹建 有限公司的申请有限公司的申请 许昌市食品药品监督管理局 为进一步满足广大人民群众的用药需求 本着方便群众购药 的原则 经考察 现拟开办 有限公司 我公司将严格按 照 药品经营质量管理规范 以及 开办药品零售连锁企业验收 实施标准 要求 高标准筹建 配备一流的设备和信息系统软件 严格把好药品进 存 销等各个环节的质量关 守法经营 服务 群众 现特向贵局提出筹建申请 申请人 有限公司 二零一六年十一月零七日 二 二 药品经营许可证药品经营许可证 零售 申请书 零售 申请书 省局网上审批系统填 省局网上审批系统填 报后打印 报后打印 申请人 盖章 邮政编码 拟办企业名称隶属单位 拟办企业注册地 址 拟办企业 经济性质 拟办企业仓库地 址 经营方式 所在地区 所属地区 经营范围 拟办企业法定代 表人 职务技术职称学历 拟办企业负责人职务技术职称学历 拟办企业质量负 责人 从事药品经 营工作年限 技术职称学历 拟办企业质量管 理部门负责人 从事药品经 营管理工作 年限 是否执业药 师 技术 职称 驻店药师 一 从事药品经 营工作年限 是否执业 药师 技术 职称 学历 驻店药师 二 从事药品经 营工作年限 是否执业 药师 技术 职称 学历 联系人电话传真 药学技术人员数 职工总数 从事质量管理 验收 养 护人员总数 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士 人 员 情 况 药品营业场所面 积 辅助用房面积 药品配送形 式 药品仓库面积 总使用面 积 常温库面积阴凉库面积 冷库 面积 验收养护室 面积 企业负责人简历企业负责人简历 姓名性别出生年月 籍贯身份证号 学历专业毕业院校 政治面貌技术职称联系方式 个 人 履 历 情 况 质量负责人简历质量负责人简历 姓名 性别出生年月 籍贯身份证号 学历专业毕业院校 政治面貌技术职称 联系方式 个 人 履 历 情 况 质量管理机构负责人质量管理机构负责人简历简历 姓名性别 出生年月 籍贯身份证号 学历 专业毕业院校 政治面貌技术职称联系方式 个 人 履 历 情 况 有限公司方位图有限公司方位图 自我保证声明自我保证声明 许昌市食品药品监督管理局 有限公司申办法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 未有违反 药 品管理法 第 75 条 第 82 条规定的情形 并保证在以后的药品 经营活动中遵守各种法律 法规 规章 所提供的资料真实有效 无虚假 有限公司 2016 年 11 月 07 日 企业所属药品经营单位情况表企业所属药品经营单位情况表 填报单位 有限公司 填报日期 2016 年 11 月 07 日 序号单位名称地址经营方式负责人备注 行政许可申请材料保证声明行政许可申请材料保证声明 申请事项药品经营许可证开办 变更 换证 补正 注销 申请人 签字 盖章 法定代表人或负责人 身份证号码 联系电话 年 月 日 承诺事项 我们郑重承诺 1 对申报资料的实质内容真实性负责 如有虚假 愿意承担相应的法律责任 2 积极配合药监部门核实有关情况 法律对申报材料真实性的规定 1 行政许可法规定 第三十一条 申请人申请行政许可 应当如实向行政 机关提交有关材料和反应真实情况 并对其申报材料实质内容的真实性负责 2 如违反上述规定提供虚假材料 将依据许可法和药品管理法的相关规定进 行处理 友情提示 1 请在与申请事项相关栏目 打 2

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