脓胸的病例讨论gai一

,一例脓胸患者的危重讨论,魏殿利 2015-03-27,病例汇报,患者阮平银，男，74岁。主诉：发热伴咳嗽、咳痰20天。患者于18天前受凉后发热，体温38，伴刺激性咳嗽咳痰，为白黏痰。院外行抗感染治疗（先后用左氧氟沙星、派拉/他唑、亚安培南等）无效。于3-30入我院诊治。 患者既往有高血压20余年，2003年脑出血，2013脑梗后遗留假性球麻痹。无手术外伤史、无食物、药物过敏。,体检：T37.4，P103次/分 R20次/分 BP142/71mmHg.神经系统检查；吐词欠清晰，四肢肌力、肌张力正常。3-20查WBC13.55g/L.白蛋白31g/L。胸部CT示：左侧包裹性胸腔积液，左下肺炎症。治疗：入院后给予抗感染（美罗培南、替考拉宁、奥硝唑）祛痰、平喘（沐舒坦、多索茶碱）。于3-21行胸穿抽出恶臭脓液840ml。于3-24行胸腔闭式引流术，术中抽出恶臭脓液500ml，用500ml甲硝唑冲洗胸腔。4-2日复查CT示脓液较前减少，给予拔管。,脓胸的相关知识,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，可以分为急性和慢性，按致病菌可分为化脓性、结核性、特异病原性脓胸。 脓胸的致病菌多来自肺内感染灶。,,脓胸的相关知识,脓胸的临床表现为发热、胸痛、咳嗽、咳痰（合并支气管胸膜瘘咳脓痰）、呼吸急促、严重者可出现呼吸困难、发绀甚至休克。查体可见患侧肋间饱满，呼吸运动减弱，气管和纵膈移位，叩诊浊音，呼吸音弱或消失。实验室检查WBC增高，中性粒增值80%以上。胸腔内可抽出脓液。,,胸腔穿刺及灌注,胸腔穿刺可抽取腔内脓液，可进行检验和局部排脓。腔内灌注药物可提高局部病灶的药物浓度，对局部病灶进行冲洗。一般在穿刺时进行。腔内灌注后指导患者卧床休息（交替侧卧），观察基本生命体征及患者有无胸闷、气促、脉速甚至休克征象。,,胸腔闭式引流,,方法同一般胸腔闭式引流。可较长时间置管，引流彻底；同时避免反复穿刺给患者带来的痛苦；医务人员可通过观察引流液的颜色、量评估患者病情，及时调整治疗。脓液引流位置在脓腔最低点，引流管较粗，一般1.5-2cm。,,治疗措施,病情观察：卧床休息 吸氧 监护 对症治疗：抗感染 退热 营养支持 去除感染灶：胸腔穿刺 腔内灌注 胸腔闭式引流,护理诊断,1.疼痛 与炎症刺激有关 术后与手术伤口有关 2.气体交换受损 与脓液压迫肺组织 胸壁活动受限有关 3.体温过高 与感染有关,,护理诊断,4.营养失调 低于机体需要量 与营养摄入不足 代谢增高、消耗增加有关5.睡眠形态紊乱 与疼痛及引流位置有关6.其他 活动无耐力 自理缺陷等,,1. 指导并教会患者腹式呼吸，以减少胸廓运动、减轻疼痛；轻度疼痛时行心里护理安慰患者或转移其注意力；重度疼痛时，遵医嘱给予镇静、止痛药物。,护理措施,护理措施,2.嘱患者取半靠位以利于呼吸和引流，保持呼吸通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，吹气球或深呼吸运动，改善呼吸功能及利于积脓排出，恢复胸腔内负压，使肺复张。,护理措施,3.保持有效引流 措施同胸腔积液的闭式引流。如水封瓶内底液量，观察引流液性质、量、颜色，及时更换水封瓶内液体等。4.高热的护理 给予物理降温，行温水擦浴、冰敷大动脉、多饮水等；必要时遵医嘱行药物降温。,护理措施,5.饮食指导 指导患者多进食高热量、高维生素、高蛋白饮食，必要时可少量多次输注血液制品以纠正低蛋白血症。6.基础护理 协助患者定时翻身和肢体活动，保持床单元清洁干燥，创造良好舒适的环境促进患者入眠。,讨论问题一,此患者穿刺置管位于腋前线腋下位置，置管时间长，应如何促进患者舒适，减少痛苦？,讨论问题二,脓胸与一般胸腔积液的闭式引流比较，护理、观察有哪些不同？,w