妊娠分娩与椎管内麻醉神经并发症

妊娠分娩与椎管内麻醉神经并发症,刘鸷,前言,分娩后神经并发症可能与椎管内麻醉或镇痛相关，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神经功能紊乱较麻醉引起的风险更高且临床症状大多与椎管内麻醉相似。辅助检查如肌电图、神经传导功能检查和影像学检查，可以定位损伤部位，并鉴别诊断是产科原因还是麻醉原因导致的损伤。单一神经损伤通常是产科原因，而神经根损伤通常是椎管内阻滞原因。,相关研究数据,一项前瞻性研究纳入一年内在芝加哥分娩的6,057例产妇，下肢神经损伤的概率大约为1%风险因素包括初产和第二产程延长，不包括椎管内麻醉法国一项历时10月的全国性前瞻调查，纳入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的产妇，只发现2(千分之0.0565 )例所谓的外周神经病变，未发现严重后遗症 Moen等报道的1990-1999年瑞典全国回顾性调查，估计200,000硬膜外和50,000脊麻产妇中，9(千分之0.036)例发生严重后遗症,相关研究数据,广西2008年到2012年对64家医院，502，717例椎管内阻滞的病人 椎管内麻醉神经并发症的发生率为0.0408% 短暂神经综合征（TNS）发生率为0.0340% 脊神经损伤，发生率为0.0050% 相对三种麻醉方式硬膜外麻醉出现的神经并发症最少,产科神经损伤,外周神经麻痹 外周神经麻痹由胎头通过骨盆时压迫或在更远端压迫引 起，从体征上看类似椎管内麻醉。危险因素：阴式分娩头盆不称的巨大儿 先露异常 持续枕后位 巨大儿 第二产程延长 困难器械助产及长时间截石位,常见产科神经损伤,外侧股皮神经（L2-L3）分娩中最常见的神经病变，出现在孕30周左右，可出现在产时，与腹内压升高有相关原因：腹内巨大占位、手术使用牵开器极易受损症状可望在产后自然消退暂时性疼痛可通过局部浸润麻醉缓解,常见产科神经损伤,股神经（L2-L4）损伤原因：髋关节过度屈曲、外展或外旋过度截石位表现：可以在平坦地面走路但不能爬楼梯，膝跳反射减弱或消失第二产程中，不应将髋关节长时间置于屈曲状态,常见产科神经损伤,腰骶干（L4-L5） 原因:产程延长和困难阴式分娩。胎头、前额，通过骨盆边缘时，压迫腰骶干主要影响踝关节背屈（足下垂）是产后足下垂的主要原因感觉障碍主要是L5支配的皮区,常见产科神经损伤,闭孔神经（L2-4）原因：经过骨盆边缘或者在闭孔内受压表现：髋关节内收和内旋无力，及大腿内上侧感觉障碍,常见产科神经损伤,坐骨神（ L4-S3 ）原因：神经在骨盆边缘受压或坐位太久，臀部受压表现：大腿以下或膝以下肌肉瘫痪、小腿外侧及足背感觉丧失、步态异常,常见产科神经损伤,腓总神经（L4-S3）受损原因：从腓骨头处及离开骨盆时容易受损。长时间蹲位，过度曲膝，或膝盖外侧受硬物压迫，或长时间截石位。腓神经在膝关节处受损，表现为小腿前外侧和足背感觉障碍，深度足下垂、跨越步态和踝关节外翻无力，踝关节跖曲和内翻不受影响。,预防措施,注意可能导致患者神经受压的体位，特别是椎管内麻醉后避免长时间使用截石位，减少髋关节屈曲和外展避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓神经受压的体位 保证分娩镇痛或手术需要的前提下，尽可能降低局麻药物浓度鼓励产妇常规变换体位,椎管内阻滞神经损伤原因,一、机械性（穿刺损伤、压迫损伤）二、化学性（消毒剂污染、药物的添加剂等）三、缺血性四、压迫性（血肿、肿瘤等）,机械性损伤,穿刺损伤（包括神经根损伤和脊髓损伤） 一般在穿刺时有异感（触电感或疼痛）。置管损伤硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神经根。 或者硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙。压迫损伤血肿、肿瘤、脓肿等。需外科手术治疗。 血肿形成的必要条件：血管损伤+凝血功能障碍,缺血性损伤,胸14和腰1部位的血液供应来自不同分布区域的移行带部分是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变脊髓前动脉综合征与麻醉药中肾上腺素浓度过高，麻醉中长时间低血压有关也与手术操作有关注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用硬膜外腔负压试验使用空气,椎管内阻滞神经损伤的类型,一、圆锥损伤二、脊髓损伤三、神经根损伤四、马尾综合征,神经根损伤,表现主要为根性疼痛，典型的伴发症状是“ 脑脊液冲击症（脊髓震荡？）”病程3天内最疼，然后逐渐减轻，两周内多数缓减或消失由穿刺引起的神经根损伤往往表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累,圆锥损伤,典型的表现在穿刺针置入后，患者主诉疼痛。 脑脊液正常流出，局麻药容易注入，并且神经阻滞正常起效。恢复期间，单侧肢体麻木，随之出现L5至S1支配区疼痛或者感觉异常、足下垂，有些患者出现尿路症状感觉症状可能持续数月或数年 MRI显示，在穿刺针置入时疼痛及随后大腿出现症状的那侧，在穿刺椎体水平，脊髓圆锥内出现空洞或血肿,圆锥损伤原因,常用的确定腰椎间隙的标准方法：从双侧髂嵴连线的Tuffier氏法这种方法可能不准确，特别是在肥胖或者妊娠孕妇,如何降低圆锥损伤的风险,相对于脊髓，Tuffier氏连线不是恒定的位置脊麻穿刺点不应有意高于L3棘突笔尖式脊麻针开口前至少要有1mm盲端腰穿针进针时必须轻柔、稳妥如果怀疑针尖进入蛛网膜下腔，应立即停止进针如果患者不合作，应该放弃操作,短暂神经综合征（TNS）,多发生在腰麻后1236h，持续2天到一周 ，多以臀部为中心放射性向下肢扩散，疼痛多为钝性或放射痛，疼痛程度中等或剧烈不遗留感觉和运动障碍脊髓和神经根影像学及电生理均无变化,马尾综合症（CES）,是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症以S2-4损伤引起的临床表现为主，如不同程度的会阴部感觉缺失、大便失禁，尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍，进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍、膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失,发生马尾综合征的原因,药物误加穿破硬膜后处理错误蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻药行连续腰麻加药错误。 穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌，但要注意正确的加药方式消毒剂消毒皮肤没有擦干、消毒剂污染药物,椎管内神经损伤的处理,及时发现和处理，将病人损失减小到最小是基本原则脊髓完全耐受缺血与缺氧的时间是45min若截瘫持续8h以上虽行手术但难以恢复神经功能椎管内占位导致神经组织和血供受