门诊医疗政策介绍

职工基本医疗保险,门诊医疗政策介绍,医保门规病种管理服务处 黄 勇,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,基本医保与公费医疗比较参保人就医的变化,结算方式,即时结算（即时报销）,医疗费用,社保局,资金来源,个帐门诊,门诊规定病种,普通门诊统筹,门 诊 类 型,统筹不支付（个人账户+现金）,统筹支付,小病，花费在几元到几十元，一般不需要到医院就医的。,普通病、常见病，需要就医治疗，一年花费约在六千元以下的,重大疾病，花费高，个人负担重的。,个帐门诊,使用个人账户金和现金支付门诊或药店费用。,什么是个帐门诊,（药店、诊所）,什么是个帐门诊,参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度。,什么是普通门诊统筹,由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的大病、慢性疾病。,对大病、慢性病、特殊病的门诊医疗保障。,什么是门诊规定病种,基本医保与公费医疗比较医院管理,基本医保与公费医疗比较单位经办人员,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,1、如何才能享受门统和门规待遇,门诊统筹签约,参保人选择一家门诊统筹定点医疗机构作为普通门诊就医定点，并与之签订门诊统筹医疗服务协议。参保人签约后即时享受普通门诊统筹医疗待遇，即参保人可在第一次就医时签约门诊统筹。,1、如何才能享受门统和门规待遇,门诊规定病种认定,参保人通过单位经办人员办理门规病种申报手续，经鉴定专家根据鉴定标准确认，发放门规医疗证后，参保人享受门规医疗待遇。,1、普通门诊统筹和门诊规定病种：实行专用病历和处方；2、定点医疗机构在首次就医时为参保人分别建立门规专用病历、处方和门统专用病历、处方，一人一套；3、保存方式：门诊规定病种专用病历由定点医疗机构保存 普通门诊统筹专用病历由个人保存。,病历管理方式,注：门规患者首次就医时需要携带一张一寸照片。,2、本市定点就医结算,就医流程,无卡就医流程,即时结算,二楼大厅9号窗口（80698615）,条件：1、正常享受门规或门统待遇；2、卡丢失,特别提醒,无卡 没带卡,门诊就医必须使用社保卡结算,只有卡挂失和未制卡状态下，系统才能开具无卡证明。,刚参保卡未发，已有门统或门规备案的情况下，由单位经办人员携带证明到相关窗口统一办理。,1、参保人在住院和家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用，统筹金不予支付； 2、纳入公伤、生育保险支付范围的门诊医疗费用，统筹金不予支付；3、门诊开药量一般3-7天，慢性病不超过15日，卫生部门有其规定的，从其规定；,就医规定,4、参保人需临时外出带药的，需向定点医疗机构医保部门申请，经审核同意后，定点医疗机构为其开具最长不超过一个月的药量 ； 5、每次取药中成药不超过两种。6、不允许处方外配，点名要药。,就医规定,1、本市定点就医结算特殊就医,急诊,转诊,急诊,定点急诊,非定点急诊,在备案定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的急诊医疗费用，由个人先行垫付，定点医疗机构医保部门审核后，按政策结算,在非备案定点医疗机构发生的门诊规定病种急诊医疗费用，由个人先行垫付，急诊结束后，相关机构审核费用后，按政策结算,急诊定点急诊,急诊非定点急诊,普通门诊统筹：非定点急诊费用统筹金不予支付。,特别注意,急诊非定点急诊,门诊规定病种：根据备案医疗机构级别分为两种情况,1、备案在社区医疗机构参保人非定点急诊,2、备案在定点医院参保人非定点急诊,急诊门规病种非定点急诊,第一种情况：备案在社区医疗机构参保人非定点急诊,急诊门规病种非定点急诊,第二种情况：备案在定点医院参保人非定点急诊,注：定点医院指一级、二级、三级医疗机构,急诊特别提醒,急诊费用,个人垫付,急诊结束后,住院结算,门规结算,门统结算,急诊留观转住院留观期间费用,急诊死亡抢救费用,与住院费合并结算,住院现金结算,除以上情况；且门规病种费用,按门规急诊处理,除以上情况；且门统定点费用,门统定点急诊,急诊报销渠道,除以上情况；非门统定点费用,个人负担,参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按转入医疗机构支付待遇予以结算。,转诊政策描述,注：急诊、转诊时个人垫付费用可使用个人账户金和现金支付。,转诊转诊条件,1、备案定点为社区卫生服务机构的参保人,2、社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件,转诊报销单位,定点社区卫生服务机构,转诊报销比例,1、转诊报销执行转入医疗机构支付标准,2、普通门诊统筹患者转入医疗机构为省三级的，起付标准按市三级执行，报销比例降低5个百分点,3、转诊定点医疗机构为上级定点医疗机构,转诊报销材料,病历、处方、发票、检查检验单等,王某因病在签约的社区办理转诊手续，转往市中心医院就医，花费2000元，王某回社区报销时需要承担多少起付线？（社区起付线400元，中心医院1200元）,1200元,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,现金结算（中心结算）,即时结算,对参保人全额垫付的医疗费用，由医疗保险经办机构按照基本医疗保险政策结算，并以现金的形式发放给参保人,2、现金结算,1、长驻外地在职人员和异地安置退休人员门诊医疗费用,2、在职转退休灰名单期间发生的门诊医疗费用,3、非定点急诊医疗费用（只限备案在医院的门诊规定病种）,2、现金结算报销类型,1、医疗费用发票原件（门规发票与门诊统筹发票应分别开具）,2、处方（药品需逐一划价）,3、病历（复印件）及检查检验结果单（复印件）,4、灰名单期间的参保人提供在职转退休审核表（单位提供）,2、现金结算报销材料,注：单位经办人员报送材料时需提供参保人18位身份证号码。,2、现金结算报销流程,1、门规和门诊统筹的现金报销材料分别清点装袋；2、现金报销材料时间要求（1）门诊统筹：一年报送一次，上一年度门诊统筹就医材料和凭单；（2）门规病种：一年报送一至两次，半年或一年的就医材料和凭单；（3）特殊情况或费用特别大时，可以随时报送；（4）在职转退休灰名单的、门规非定点急诊的，事件完毕后即可报送；（5）报送的费用材料为一般整年度的，不跨年度。,2、现金结算特别说明,3、现金报销材料受理时间：（1）门诊统筹：每个医疗年度初（1、2月），收取上年度门诊统筹现金报销材料。（2）门规病种：社保经办机构工作日内随时受理。4、在职转退休灰名单期间，门诊统筹（或门诊规定病种）参保人就医需使用相应门诊统筹（或门诊规定病种）结算系统结算费用，全额垫付费用，打印普通门诊统筹（或门诊规定病种）发票。,2、现金结算特别说明,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用。,用药范围诊疗项目范围服务设施范围简称“三个目录”,甲类,乙类,纳入统筹部分,先自付部分,统筹支付范围内（进入统筹额度）,统筹（基金）支付范围内医疗费用,统筹支付范围内（进入统筹额度）,统筹（基金）支付范围内医疗费用,报销金额,统筹支付比例,报销金额,1统筹支付比例,个人自付,统筹（基金）支付范围内医疗费用,个人负担=目录外费用+乙类先自负+统筹范围内自付,统筹（基金）支付范围内医疗费用,起付标准,最高支付限额,统筹支付范围内的医疗费用，由个人先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以报销。,起付标准,“门槛线”,起付,住院 门诊规定病种 普通门诊统筹,起付标准,门诊起付标准累计计算，一个年度内只负担一次,住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算,例题1：王某门诊定点在社区，起付标准400元，年度内第一次就医统筹范围内费用300元，请问王某负担多少起付标准？第二次就医统筹范围内300元，请问第二次负担起付标准多少，第三次还负担吗？300元；100元；不负担。,例题2：王某门诊统筹定点在社区，起付标准400元，门规定点在中心医院起付标准600元，王某已经超过门规起付标准，在社区就医门诊统筹时一共需要负担多少起付标准？400。,起付标准例题,最高支付限额,第一类 住院和门诊规定病种最高支付限额,统筹基金和大额救助金最高支付限额 = 统筹支付范围内医疗费用（包含报销金额和个人自付）2015医疗年度标准：44万元。注：住院和门诊规定病种费用累计计算最高支付限额。,普通门诊统筹基金最高支付限额 = 实际报销金额 标准：2400元。注：普通门诊统筹医疗费用不计入统筹基金和大额救助金最高支付限额计算,最高支付限额,第二类 普通门诊统筹最高支付限额,例题2：王某门诊统筹定点在社区，起付标准400元，之前王某住院费用已经超过最高支付限额44万元，请问王某还能享受门诊统筹报销待遇吗，门诊统筹能支付多少？,例题3：门规进入统筹额度和门诊统筹进入统筹额度相加10000元了，之后发生的门规费用报销比例为什么没有提高3个百分点？注：门诊和住院费用进入统筹额度超过10000元后，报销比例提高3个百分点。,例题1：王某在一个年度内住院发生的统筹内医疗费用为30万元，门诊规定病种病种发生的统筹内费用是15万元，请问王某的医疗费用是否达到最高支付限额？,最高支付限额,省（部）三级综合性和专科性医疗机构；市（部队）三级医疗机构；二级医疗机构；一级医疗机构；定点社区卫生服务机构。,门诊医疗机构级别,1、门诊统筹医疗待遇支付比例,1、门诊统筹医疗待遇支付范围,例题：在职人员王某2015年度门诊统筹定点在社区，全年门诊医疗费用是10000元，其中门规费用2000元，其余费用都是乙类项目（自付比例是10%），全年普通门诊统筹报销多少钱？,门诊、门规费用计算步骤：,1、门诊统筹医疗待遇例题,1、计算出统筹范围内费用；,2、统筹范围内费用扣减起付标准；,3、起付标准以上统筹范围内费用根据统筹支付比例计算报销金额,1、门诊统筹医疗待遇例题,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,类病种 4个 特重大疾病类病种 7个 专科病、传染病、罕见病类病种 12个 慢性病合计 23个,2、门诊规定病种医疗待遇分类,一、类病种（一）恶性肿瘤的治疗（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）（四）精神病二、类病种（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障碍性贫血（八）结核病（九）系统性红斑狼疮（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）,2、门诊规定病种医疗待遇病种目录,三、类病种（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）（十四）肺心病（并发右心衰竭）（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）（十七）慢性心力衰竭（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）（十九）间质性肺疾病（二十）重症肌无力（二十一）癫痫（二十二）帕金森氏病及综合征（二十三）多发性硬化,类病种：不设起付标准-类病种：按医疗机构级别区分起付标准,驻济省（部）级三级综合定点医疗机构：800元其他三级定点医疗机构： 600元二级和一级定点医疗机构： 300元门规定点社区卫生服务机构： 0元,2、门诊规定病种医疗待遇起付标准,2、门诊规定病种医疗待遇例题,王某门规病种为尿毒症和高血压，定点医疗机构在济南军区总医院，王某第一次就医是治疗尿毒症，统筹内费用300元，第二次治疗高血压，统筹内费用300元，请问王某负担起付标准多少元？300元。,定点医院,门规定点社区卫生服务机构,2、门诊规定病种医疗待遇统筹支付比例,2、门诊规定病种医疗待遇统筹支付比例,在职参保人王某门规定点在社区医疗机构，本年度住院发生统筹内医疗费用10000元，之后又发生门规统筹内费用1000元，请问门规费用报销多少钱？（提示：住院和门规累计计算额度）,门规定点社区卫生服务机构,2、门诊规定病种医疗待遇例题2,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,前期公费医改人员提出的问题,建议与省里医改政策同等待遇。,1、医疗保险实行属地管理，市公费医改人员参加济南市职工基本医疗保险。,2、职工基本医保坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实现权利义务相对应。公费医疗改革后，无论机关事业单位人员还是企业职工，所有参保人享受同等待遇。因市医保在基金人均收入上低于省医保，所以二者在医保结算模式上有所不同，主要体现在门诊保障模式上。,前期公费医改人员提出的问题,一次性开药太少，每周都要去门诊拿药不方便。,根据政策，门诊取药一般为3-7天量，因故最长不超过半个月。临时外出需带药的，经医疗机构医保部门审核同意后，携带最长不超过一个月。,本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算,普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票,个人信息栏,费用明细栏,结算项目栏,人员类别,待遇类别,个帐门诊发票 显示 个帐门诊；门诊统筹发票 显示 职工普通门诊统筹；门规病种发票 显示 职工门诊规定病种。,个人信息栏,项目名称、单价、总金额、首先自付比例,个人信息栏,项目类别 首先自付比例,甲类 0乙类 0-