妊娠患者非产科手术麻醉

妊娠患者非产科手术麻醉,景 胜,概述 孕妇生理变化 麻醉药理 麻醉处理,发病率 病因 外科手术对妊娠结局的影响,每10,000名妊娠妇女中有1344名需要接受非产科手术治疗，美国每年估计75,00080,000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验尚未出现阳性时实施了外科手术。,发病率,妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。 据估计，在发达国家大约有1%2%的妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接受麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系统手术。,病 因,未发生手术及麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局的风险。 如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿的病死率也是增加的。 存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。,外科手术对妊娠结局的影响,孕妇生理变化,呼吸系统,分钟通气量 氧耗 功能残气量 氧储备 通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症,胸廓增大（前后径增加2cm、周径增加57cm、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反而减少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大。 Kuczkowski KM，Reisner LS，Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth，2013，5（7）：552563.,循环系统,血容量增多导致稀释性贫血 心排出量增加而外周血管阻力下降 妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉明显受压,循环系统,胃-食管括约肌张力明显降低，全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大，应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理 Wong CA，Loffredi M，Ganchiff JN，Zhao J，et al. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology. 2012，96（6）：13951400.,消化系统,中枢神经系统,妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉、腔静脉受压和胎盘循环的需要腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，导致椎管内间隙缩小，椎管内阻滞的局麻药用量明显下降 局麻药的有效剂量和中毒剂量均下降30左右 静脉麻醉药用量减少 吸入麻醉药的MAC下降30Kuo CD，Chen GY，Yang MJ，Lo HM，Tsai YS. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy. Br J Anaesth，2010，84（3）：323329.,子宫动脉压静脉压子宫血流 = 子宫血管阻力,母体低血压 心输出量降低,仰卧位综合征,儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩,麻醉药理 妊娠期药理学变化 致畸作用妊娠期用药原则 美国FDA将药物对孕妇影响的分级 麻醉手术对孕妇流产与早产的影响,妊娠期药理学变化,血容量增多导致药物分布容积增大妊娠期的生理性低白蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合发生变化，游离或未结合的药物增多，药效和毒性随之增强非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无明显变化,16,药物对妊娠的影响,“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。,是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。,仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。,主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。,药 物,受精后 1-2周,受精后3-8周,受精8周(孕10周)以后 至14周(孕16周）,孕16周以后,致畸作用,畸胎原 Teratogen：对发育中的胎儿有不良影响，或有副作用的因子称之。这些因子必须达到一定量并在关键时期作用。以人类为例，关键时期为受孕后第1560天器官发育之时。但神经系统至出生后仍持续发育，故其关键时期更为长久。有三个关键时期最易造成胎儿的影响 2周，致畸物对胚胎可能会造成致命的影响。 38周是重要的时期，进行器官的生成，暴露在致畸物中，器官发展异常。 28周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物中会有轻微型态异常。,妊娠第1556天（孕2-8周）时，人类胚胎最易遭受药物致畸性的影响一般认为，麻醉药物的致畸作用很小一般药物在上市前和上市后很少在孕妇中进行过深入的安全性试验，多数药物尚无足够的相关信息可供临床参考 Goodman S. Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol，2012，26（2）：136145.,致畸作用,长期以来，阿片类药、静脉麻醉药及局麻药均广泛且安全应用于孕妇的临床麻醉 一般认为，在临床常规应用的剂量范围内，静脉麻醉药、挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用,致畸作用,采用疗效肯 定、不良反应小且已清楚的老药避免使用尚难确定有无不良影响的新药。,小剂量有效的避免使用大剂量单药有效的避免联合用药,用药时需清楚地了解妊娠周数在妊娠头3个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物,如应用可能对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊以后在决定是否用药若病情急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠在用药,妊娠期用药原则,为了更好地指导医师在妊娠妇女治疗过程中的药物选择，美国食品药品管理局（FDA）自1975年开始，根据药物对胎儿的致畸危险性，就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，将治疗药物分为5类，分别用A、B、C、D、X五个字母表示。,A类,对照研究显示无害,已证实此类药物对人胎儿无不良影响,是最安全的,分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万IU，即可致畸，而成为X类药物。,FDA妊娠用药安全性分级,可安全使用,A类,23,B类,动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。,分类B等级的药物相对安全，此类药物亦不很多，日常用的抗生素均属此类。 如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物。,FDA妊娠用药安全性分级,有明确指征时慎用,24,C类,不能排除危害性,动物实验可能对畜胎有害或缺乏研究,在人类尚无有关研究。本类药物只有权衡了解对孕妇的好处大于胎儿的危害之后,方可应用。,分类C等级的药物是较多的。这一类药物或者问世时间不够长，或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。大多数抗病毒药属于C类。,FDA妊娠用药安全性分级,权衡利弊使用,D类,已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效),由于已有实验和临床上的证据,对分类属于D类的药物在妊娠期,特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。四环素类、氨基糖苷类及几乎所有抗肿瘤药都是D类药。,FDA妊娠用药安全性分级,不得已的情况下权衡利弊使用,X类,动物或人类的研究均表明可使胎儿异常,或根据经验认为在人及动物都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。,在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。典型：反应停、已烯雌酚其他：利巴韦林、辛伐他汀、洛伐他汀、米索前列醇 维生素A大剂量口服也可致畸，也是X类药物,FDA妊娠用药安全性分级,禁 用,Induction agents Propofol B Etomidate C Ketamine CThiopental C,Inhaled agents Desflurane B Enflurane B Sevoflurane B Isoflurane C Halothane C,常用麻醉药物对孕妇影响的分级,Local anestheticsLidocaine BBupivacaine C Cocaine X,OpioidsMeperdine BFentanyl CSufentanil CAlfentanil CMorphine C,常用麻醉药物对孕妇影响的分级,Neuromuscular Blocking drugsRocuronium BCisatracurium BAtracurium CSuccinylcholine CPancuronium C,BenzodiazepinesDiazepam DMidazolam D,常用麻醉药物对孕妇影响的分级,麻醉手术对孕妇流产与早产的影响,大样本研究提示，孕妇接受麻醉与手术不会增加先天性畸形的危险性，但却会增加流产和低体重儿的危险性，并认为与原发疾病和手术操作有关，而与麻醉药物和技术无关,麻醉处理 麻醉前评估和处理 不同妊娠期的麻醉处理 腹腔镜外科手术,麻醉前评估和处理,妊娠试验-1250岁， 月经已推迟3个星期 * 麻醉访视单上必须有末次月经时间的记录可能的话，将手术推迟妊娠中期或产后进行美国妇产科医师协会支持所有孕妇进行非产科手术前应得到产科医师的会诊的观点，但术中是否需要进行胎儿监测，则因人而异,合理术前用药 H2受体阻滞药（雷尼替丁） 甲氧氯普胺避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭的危险,麻醉前评估和处理,不同妊娠期的麻醉处理,妊娠早期（ 1 3 月） 妊娠中期（月） 妊娠晚期（月）,妊娠早期（ 1 3 月）常见手术：试管内授精手术，腹腔镜辅助生殖技术理想的麻醉技术不应干扰受精过程和胚胎的发育，术后不增加恶心呕吐的发生率。多数采用小剂量咪唑安定和阿片类镇痛药，或丙泊酚持续输注，也可采用蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉，腹腔镜辅助生殖技术则多在全身麻醉下进行,妊娠68周以后，心脏、血流动力学、呼吸、代谢和药理等方面发生了很大变化每分通气量和氧耗增加，氧贮备功能下降（残气量和功能残气量的减少），孕妇对缺氧反应敏感血浆假性胆碱酯酶活性下降，琥珀胆碱、酯类局麻药等药物的作用可能延长。妊娠812周以后吸入全麻药的MAC约下降30左右，静脉全麻药的剂量也相应减少,妊娠中期（月）妊娠20周以后，腹主动脉和下腔静脉受压迫逐渐加重，可能影响子宫血流，并导致仰卧位低血压下腔静脉长期受压引起硬膜外静脉丛的扩张，硬膜外导管误入血管的机率明显增高硬膜外间隙减小，有利于局麻药的扩散妊娠期因促凝血因子的增强导致母体的高凝状态，发生血栓栓塞并发症的危险增高5倍以上,妊娠晚期（月） 妊娠晚期常在大手术前先行剖宫产手术。剖宫产术可在区域阻滞下施行，然后按需要可改全麻行其它的手术挥发性吸入全麻药可能减弱子宫平滑肌的收缩，使出血量增多，应减量使用（0.5MAC）或不用。绝对禁用于哺乳母体的药物：放射性物质、麦角胺、锂剂、抗精神失常药术前告知镇静药和鸦片类镇痛药可能对新生儿的不良