慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板

鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 入入 院院 病病 历历 姓名 曲井霞 职别 无 性别 女 家庭住址 立山区朝阳一街 21 栋 年龄 47 岁 籍贯 辽宁鞍山市 婚否 已婚 入院日期 2013 06 04 16 00 民族 汉 病史采取日期 2013 06 04 16 05 病情陈述者 本人 可靠程度 可靠 主诉主诉 咳嗽 喘息 10 年余 心悸 活动后气短 1 年 加重 1 天 现病史现病史 患者有慢性咳嗽 咳痰病史 10 年余 每遇感冒常引起咳嗽 咳痰 喘息 发作 痰液呈粘液脓性痰 不易咳出 以冬春季节为甚 且逐年加重 近年来犯 病时上述症状加重 并出现心悸 气短 入院前 1 天因受凉后上诉症状明显加重 痰量增多 感呼吸困难 急至我院求治 门诊以 慢性阻塞性肺气肿 肺心病 收入住院 自发病以来 患者精神 饮食一般 大小便正常 过去史过去史 患者既往有慢性支气管炎病史 否认肝炎 结核等传染病史 无食物 药物过敏 中毒史 无手术及外伤史 无输血史 个人史个人史 生于当地 无外地久居史 无血吸虫疫水接触史 喜嗜烟酒 现已戒 婚姻史婚姻史 已婚 配偶及子女均体健 家族史家族史 家族成员体健 无传染病史 鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 体体 格格 检检 查查 体温 36 6 脉搏 106 次 分 呼吸 25 次 分 血压 100 70mmHg 发育正常 营养中等 主动体位 神志清晰 检查合作 皮肤潮红 湿润 表浅淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 眼睑闭合可 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜透明 无溃疡 斑翳 瞳孔两侧等大同圆 对光反应灵敏 口唇 甲床明显 发绀 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 耳廓无牵拉痛 外鼻无畸形 鼻前庭无异 常分泌物 通气良好 鼻中隔无弯曲 张口无受限 扁桃体无肿大 咽部无充血 颈软 运动自如 可见颈动脉搏动 无颈静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在 哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 106 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区 闻及 2 6 级收缩期杂音 腹壁平软 全腹无压痛及反跳痛 Murphy 征 肝 脾 未触及肿大 肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间 肝 脾区均无叩击痛 双肾 无叩击痛 无过度回响及移动性浊音 肠鸣音无亢进 肝 脾区无摩擦音 未闻 及血管杂音 脊柱 四肢无畸形 生理反射存在 病理反射未引出 双下肢无浮 肿 肌张力及肌力正常 生殖器及肛门未检 余 辅助检查辅助检查 心电图示 窦性心动过速 肺性 P 波 胸片示 两肺透过度增强 肺 动脉段突出 右心室增大 初步诊断 1 慢性肺源性心脏病 心功能不全 级 2 慢性阻塞性肺疾病 2013 年 06 月 04 日 鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 首次病程记录首次病程记录 2013 年 06 月 04 日 09 00 患者曲井霞 女 47 岁 已婚 汉族 鞍山市立山区人 患者有慢性咳嗽 咳痰病史 10 年余 每遇感冒常引起咳嗽 咳痰 喘息发作 痰液呈粘液脓性痰 不易咳出 以冬春季节为甚 且逐年加重 近年来犯病时上述症状加重 并出现 心悸 气短 入院前 1 天因受凉后上诉症状明显加重 痰量增多 感呼吸困难 急至我院求治 门诊以 慢性阻塞性肺气肿 肺心病 收入住院 自发病以来 患者精神 饮食一般 大小便正常 入院查体 发育正常 营养中等 主动体位 神志清晰 检查合作 皮肤潮红 湿润 表浅淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 眼睑闭合可 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜透明 无溃疡 斑翳 瞳孔两侧等 大同圆 对光反应灵敏 口唇 甲床明显发绀 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 耳廓无牵拉痛 外鼻无畸形 鼻前庭无异常分泌物 通气良好 鼻中隔无弯曲 张口无受限 扁桃体无肿大 咽部无充血 颈软 运动自如 可见颈动脉搏动 无颈静脉怒张 气管居中 甲状腺无肿大 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩 诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁 骨中线上 心浊音界缩小 心率 106 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期 搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 腹壁平软 全 腹无压痛及反跳痛 Murphy 征 肝 脾 未触及肿大 肝浊音上界左锁骨中 线第 5 肋间 肝 脾区均无叩击痛 双肾无叩击痛 无过度回响及移动性浊音 肠鸣音无亢进 肝 脾区无摩擦音 未闻及血管杂音 脊柱 四肢无畸形 生理 反射存在 病理反射未引出 双下肢无浮肿 肌张力及肌力正常 生殖器及肛门 未检 余 鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 辅助检查辅助检查 心电图示 窦性心动过速 肺性 P 波 胸片示 两肺透过度增强 肺 动脉段突出 右心室增大 初步诊断初步诊断 1 慢性肺源性心脏病 心功能不全 级 2 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据诊断依据 1 患者曲井霞 女 47 岁 因 咳嗽 喘息 10 年余 心悸 活动后 气短 1 年 加重 1 天 入院 2 口唇 甲床明显发绀 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清 音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 上 心浊音界缩小 心率 106 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 3 心电图示 窦性心动过速 肺性 P 波 胸片示 两肺透过度增强 肺动脉段突出 右心室增大 鉴别诊断鉴别诊断 1 冠心病 该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史 常并发高血压 高血脂 糖尿 病等 一般无反复咳嗽 咳痰及喘息病史 X 线胸片一般无肺动脉高压征象 2 肺结核 病人有结核中毒症状 如 午后低热 盗汗 食欲不振 X 线可见肺 内结核性病变 血沉加快 痰菌检查可查到抗酸杆菌 诊疗计划诊疗计划 1 入院后行相关检查 2 给予抗炎 止咳 化痰 强心 利尿等对症治疗 2013 06 05 8 00 查房记录查房记录 鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 入院后第一天 患者主诉心悸 气短较昨日明显缓解 仍咳嗽 喘息 今 晨测血压 105 80mmHg 无恶心 呕吐及呼吸困难 查体 生命体征平稳 桶状 胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣 音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 108 次 分 律不 齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 血常规 尿常规 大便常规均正常 心电图示 窦性心动过速 肺性 P 波 胸片示 两肺透过度增强 肺动脉段突出 右心室增大 今崔六秀主 治医师查房后嘱 患者有慢性支气管炎病史 结合查体及辅助检查 诊断 COPD 肺心病成立 应积极控制支气管肺部感染 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和二氧化 碳潴留 暂给予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2013 06 12 8 00 查房记录查房记录 入院后 患者主诉无心悸 气短 仍咳嗽 咳痰 喘息 痰量仍较多 无恶 心 呕吐及呼吸困难 查体 生命体征平稳 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间 锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 110 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩 期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 今 副主 任医师查房后嘱 卧床坐卧位休息 易于痰液咳出 续给予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2013 06 19 8 00 入院后 患者主诉无心悸 气短 仍咳嗽 咳痰 喘息 痰量较前减少 无 鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 恶心 呕吐及呼吸困难 查体 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 110 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动 脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 今日查房后嘱 续给予抗 炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2012 06 26 8 00 查房记录查房记录 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 咳痰及喘息症状较前明显缓解 无 恶心 呕吐及呼吸困难 查体 生命体征平稳 桶状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音及散在哮鸣音 心尖搏动在左侧第 5 肋间 锁骨中线上 心浊音界缩小 心率 110 次 分 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩 期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩期杂音 今 主治 医师查房后嘱 今日复查血常规 续给予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2012 07 03 8 00 医师查房记录医师查房记录 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 无咳痰 查体 生命体征平稳 桶 状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音 哮鸣音 较前减轻 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 律不齐 剑突 下可见明显心脏收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区闻及 2 6 级收缩 期杂音 今 副主任医师查房后嘱 续给予抗炎 强心 利尿 降压等对症治疗 续观病情变化 遵嘱执行 2013 07 10 8 00 鞍山市第三医院鞍山市第三医院 所在科室 内科 住院号 患者主诉无心悸 气短 偶感咳嗽 无咳痰 查体 生命体征平稳 桶 状胸 运动正常 肋间隙增宽 叩诊过清音 两肺广泛存在干 湿啰音 较前减 少 哮鸣音减轻 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上 心浊音界缩小 律不齐 剑突下可见明显心脏收缩期搏动 肺动