2型糖尿病药物治疗2013.5.23甘露

2型糖尿病口服降糖药及胰岛素的应用,共青城市人民医院 内科 左邦祺,2型糖尿病的药物治疗类型,口服降糖药物以口服降糖药物为主，辅以基础胰岛素治疗以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药物治疗,口服降糖药的分类,磺脲类： D860、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等格列奈类： 那格列奈、瑞格列奈双胍类： 二甲双胍、苯乙双胍等葡萄糖苷酶抑制剂： 拜糖平、倍欣噻唑烷二酮类： 罗格列酮、吡格列酮中药： 金芪降糖片,磺脲类药物作用机制,能促进胰岛细胞分泌和释放胰岛素。增加外围靶细胞胰岛素受体数量和胰岛素与受体的亲和力。加强胰岛素介导的外围组织对葡萄糖的摄取和利用。减少肝脏对胰岛素的清除率，增加外围组织中胰岛素浓度。抑制肝糖原变成葡萄糖释放入血液，降低空腹血糖。降低血小板聚集与粘附作用，改善血糖度和微循环，减少血管并发症的发生与发展。,磺脲类药物的适应症,2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者对外源胰岛素抵抗者,磺脲类药物的副作用,低血糖症：最常见也最危险(高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用)体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊等，少见易通过胎盘，故禁用于妊娠妇女,磺脲类降糖药,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲：SUR的亲和力低，脂溶性差，细胞膜的通透性差，需较大剂量(数百数千毫克)才能达到相同的降糖效果；第二代：格列苯脲、格列吡嗪等第三代：格列美脲,磺脲类,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物与磺脲类药物的结合位点不同快进快出，模拟生理第一时相胰岛素分泌有效控制血糖飘移适应症：有胰岛素分泌的2型糖尿病,双胍类降糖药：作用机制,抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖抑制糖异生，抑制肝糖输出不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与受体的结合，即具有胰岛素增敏作用,双胍类降糖药：适用对象,各型糖尿病，食欲较好者体重较重者无明显肝肾功能损害者最大用量：1500-2000mg餐前、餐后或睡前服用,二甲双胍,代谢途径：90%肾脏半衰期：1.7-4.5小时作用维持时间:12小时剂量范围:0.5-2.0g慎用:血肌酐1.5mg/dl,双胍类降糖药：副作用,消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等乳酸酸中毒：降糖灵多见,葡萄糖苷酶抑制剂：作用机制,在肠道内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，延缓糖的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症与第一口主食嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂：适用对象,各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者,葡萄糖苷酶抑制剂：副作用,消化道症状：腹胀、排气增多等发生低血糖时，需要用葡萄糖纠正；,拜唐苹,代谢途径:35%经肾脏半衰期:2小时作用维持时间:3-4小时剂量范围:25mg-300mg严重肾功能受损者慎用有腹部手术史或肠梗阻患者慎用有慢性肠道疾病患者慎用出现低血糖时,不应使用蔗糖,而应用葡萄糖纠正,噻唑烷二酮类：作用机制,在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪合成，减少肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸,噻唑烷二酮类：适用对象,胰岛素抵抗较明显者肥胖的糖尿病患者经济条件较好者,噻唑烷二酮类：副作用,水肿:单药治疗3-5%发生水肿,与胰岛素合用更显著充血性心力衰竭体重增加潜在的肝功能损害,文迪雅(罗格列酮),半衰期：34小时作用维持时间：56小时排泄：64%经肾脏主要经P450同工酶CYP2C8代谢剂量范围：2-8mg水肿或心衰患者慎用转氨酶ALT2.5倍时慎用,吡格列酮,半衰期：3-7小时剂量范围：15-45mg排泄：主要经胆汁排泄，少部分经肾脏转氨酶ALT2.5倍时慎用水肿或心衰患者慎用,中药：金芪降糖片,不影响胰岛素分泌改善胰岛素抵抗餐前30分钟服用；作用较弱,使用原则（一）：联合应用,“一种药加倍，不如两种药搭配”六类降糖药中的任何两种均可联合应用同类口服降糖药不宜合用,早期联合治疗的潜在益处,更早的治疗达标 使联用的几种药物剂量至最小，减少副作用 不同机制的口服降糖药作用互补，疗效协同 可延缓疾病的进展,使用原则（二）：详细了解病史,了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症诊断不明的一律不盲目用药有酮症倾向及缺氧可能者慎用双胍类，以防酮症或乳酸酸中毒有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲类或双胍药，以防低血糖或乳酸酸中毒妊娠妇女禁用口服降糖药,使用原则（三）：用药个体化,肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物，如双胍类和糖苷酶抑制剂，也可二者联合；肥胖者多伴有胰岛素抵抗，可用胰岛素增敏剂；上述药物治疗不满意时，可加用磺脲类或诺和龙、唐力等；,使用原则（四）：用药个体化,年龄较大，有慢性疾病者，宜选用作用弱一些的药物，如达美康、糖适平；有轻度肾功能不全者，可选用从肾排泄少的药物，如糖适平、诺和龙等；磺脲类和胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物剂量密切相关，病人的个体差异较大，一般先从小剂量开始；,胰岛素的临床应用,动物胰岛素重组人胰岛素胰岛素类似物:门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素,胰岛素适应症,1型糖尿病2型糖尿病合并急性并发症：酮症2型糖尿病合并严重慢性并发症口服降糖药不能使血糖控制达标2型糖尿病在各种应激状态下：感染、手术等妊娠糖尿病,胰岛素的主要副作用,低血糖过敏反应,胰岛素治疗糖尿病的选择,口服降糖药联合中效胰岛素治疗胰岛素替代治疗 预混胰岛素 胰岛素强化治疗 胰岛素泵治疗,口服降糖药联合中效胰岛素治疗,适用于基础胰岛素分泌较差者如何使用：保留口服降糖药联合中、长效胰岛素 如何起步：0.1-0.2u/kg/d 、 4-10u/d 、 FPG/mmol/l 如何调整：根据空腹血糖，每3-5天调一次 使用剂量：0.20.5 u/kg/d 目前常用胰岛素:NPH, 来得时剂量不宜过大,较大剂量时,建议尽早胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗,预混胰岛素治疗胰岛素强化治疗,胰岛素替代治疗的适应症,口服降糖药无效因合并各种慢性并发症,不宜使用口服降糖药物胰岛素联合口服药物治疗中,NPH使用剂量过大者,胰岛素作用时间,*Glucose-lowering action after sc injection.,预混胰岛素作用时间,人胰岛素50R,30,2-8,24,预混胰岛素治疗,如何使用：停止或减少原口服降糖药如何起步：0.2-0.3u/kg/d,2/3早餐前, 1/3晚餐前,诺和锐30则按1:1分配 如何调整：根据空腹和餐后血糖，每3-4天调一次,每次2