如何写好住院病历

如何写好住院病历,遵医附院 龚芳泽,病历是医护人员在医疗活动过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,是医疗活动的真实反应，反应了医院的医疗质量和个人临床知识、学识及责任心，具有法律证据和价值（不可取代的举证依据）；具有科研价值，是临床科研的原始记录。是医疗活动的真实反应。,写好病历是一个医师必须掌握的临床基本功，现就住院病历中值得注视的问题交流如下：,一、病历书写的基本规则及要求： 1.内容真实，书写及时 虚构、编造病历是违反职业道德、甚至违法。必须按病历书写规范要求时间及时完成书写。,入院记录应在入院24小时内完成首次病程记录在入院8小时内完成危重病人的病程记录每天至少记录一次抢救记录可以在事后6小时内据实补记病历书写时间应准确到日、时，抢救记录准确到分。,2.格式规范、项目完整 格式按病历书写规范，特别注意修改的规定（易发医疗争议）。 3.表述准确，用词规范 4.字迹工整、签字清晰,二、入院记录文体属“调查报告”，又具相应固定格式。 1.主诉：患者入院的最主要原因，即主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。 体现了主要诊断的临床特点,2.现病史：入院病历的重点，通常按照时间顺序记录。 记述疾病的发生、发展、相应诊疗及效果等详细情况。注意与鉴别诊断有关的阳性或阴性改变的描述。 饮食、二便、睡眠（或体重）必载明。与本次疾病无密切关系，但仍需处理的其他疾病可另起一行书写。,3.既往史、个人史、月经婚育史及家族史 记录项目完整，并有侧重（对诊断、治疗有价值的资料应详细，准确记录）。,4.体格检查： 按体检要求循序而写，主要系统 按“四诊”检查结果书写。 对疾病相关系统要详细记录，（包括具有鉴别诊断的阴性体征记录）。,5.辅助检查： 需注明时间及医疗机构 6.初步诊断（调查报告结论） 诊断规范，尚不能确定疾病时打“？” 7.记录医师签字，注明时间。,三、病程记录，大致 一）首次病程记录： 1.病人姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。 2.病例特点：按现病史、重点既往史及扼要体检结果及辅查结果顺序。体现疾病诊断依据（特点）及具有重要鉴别意义的依据，与诊断及鉴别相呼应、融通。,3.诊断依据 1）诊断按主次、缓急次序记录。 2）诊断依据：按症状、体征、既往病史及辅查结果顺序准确列出其依据，使诊断确凿、有据。否则，诊断后打“?”,为随后鉴别诊断留下切入点。,3）对已有“金标准”或确诊病例，可酌情对并发症、病期或疾病状态做出初步诊断，并作为鉴别诊断记录。 4）鉴别诊断要实事求是提出，容易混淆、治疗差异的疾病指出相似之处并需鉴别之点。,4.诊疗计划：与前述诊断、鉴别相呼应，有衔接。包括：即时处理，例行及进一步对诊断、鉴别有意义检验的安排，及特别问题的处理（医疗保护、会诊等）。,二）日常病程记录 1.情绪、心态、饮食、二便、睡眠，及病情有针对的记录 2.病情（症状、体征）变化 3.检验结果 4.治疗，用药效果及副反应对以上作出解释处理意见。 5.医嘱更改，检验安排及理由 6.患方述求及处理,三）上级医师查房记录反应医院及医生的医疗水平 1.集中表现上级医师对病情诊断、鉴别诊断、疗效的分析、判断以及进一步的诊疗意见； 2.对病史及体征的补充及修正； 3.特殊临床问题（或科研）的解释及处理。,四、出院小结 对患者本次住院诊疗情况的总结让人对其诊断、主要依据、主要治疗、效果及个人特殊情况一目了然。 同时对避免医疗事故有举证价值。 记录内容，除一般情况外，重点记录。,1.入院时主要症状、体征及有诊断意义的检验结果（x线号，病理号）体现其主要疾病的确诊依据 2.主要治疗（或手术）重点治疗包括药名、用量、疗程等 3.疾病诊断、依主次书写 4.疗效及出院情况：症状、体征及检验结果准确记录 与本次疗效作对应，明确,5.特殊情况记录6.出院医嘱：治疗用药（药名、剂量、用法、疗程）复诊时间、注意事项及门诊随防交代以上记录应扼要、具体、明确、不要有歧义，一式两份，交上级医师签字、审阅修改后交付。,以上讲解是根据病历书写规范结合我院情况作有针对性发言，总之，使我们的病历书写有所提升，力求“形”（格式规范）、“神”（学术性、思想性）兼备。,一份好病历反应