xin头位难产

头位难产的识别与处理,南京军区福州总医院,一、定义：,发生于头先露的难产。特点:形成错综复杂： 分娩三大要素（产力、产道、胎儿）相互转化和变化 正常和异常之间常常没有明显的界限 多数在产程中逐渐表现出来结局： 剖宫产 阴道手术助产 新生儿窒息或死亡 。,发 生 率,占分娩 占难产1980年（15单位） 12.56% 69.12%1985年（19单位） 23.98% 81.63% 引自凌萝达. . 94年10卷4期,发 生 原 因,分娩过程中阻力（胎儿、产道异常） 产力 无法克服阻力 2007安阳市妇幼保健院统计10年间680例胎头位置异常剖宫产分析： 持后位 226例，33.24% 持横位 168 例，24.71% 枕前位126例，18.52% 高直位 63例，9.26% 前不均倾 66 例，9.71% 其它胎位，31例，4.56%,二、女性骨盆正常解剖及检查,女型：58.8% 男型：漏斗型、内紧、坐骨棘内凸、耻骨弓小、切迹窄 猿型：纵椭园型、前后径长、骶骨窄、切迹宽 扁型：前后径短 耻骨弓90,骨 盆 基 本 类 型,女型骨盆,真骨盆界线：耻联上缘、髂耻缘、骶岬上缘入口平面：耻联髂耻线骶岬，椭园型 前后径（产科结合径）11.1-11.4cm 横径：13cm（髂耻线间） 斜径：12.75cm(骶髂关节髂耻隆突)中骨盆平面：前后径：11.5cm（耻联下缘骶骨下端） 横径：10cm 坐骨切迹：5.5-6cm（坐骨棘骶骨侧缘）出口平面：前后径：11.5cm（耻联下缘骶尾关节） 横径：9cm（坐骨结节间） 前矢状径：6cm（耻联下缘坐骨结节间径） 后矢状径：8.5cm（骶尾关节坐骨结节间径） 横径与后矢状径两者15cm 耻骨弓角度：90,与分娩有关的部分（1）：,1）骨盆轴和产轴：各平面中点的连线（下后下下前）2）骨盆倾斜度：直立时入口平面与地平面的角度 未孕 50-55，妊后（+5）：55-60 70为倾斜度过大，会阻碍入盆或会阴裂伤 常见于：悬垂腹；腰骶间隙1拳；耻联低3）米氏菱形区： 假骑跨现象（排尿后胎头可压进入口） 侧(髂后上棘凹陷) 上(腰5 棘突下) 下(骶尾关节) 横（骶骨宽度）9.4cm; 纵（骶骨长度）10.5cm 缩短为扁平骨盆,变长为猿型骨盆,与分娩有关的部分（2）：,4）骶骨：长 9.9-10.2 cm， 越长越深越不利于分娩 中弧最有利于分娩,其他型不利于衔接与下降、旋转,5）妊期骨盆变化：韧带松弛，耻联增宽 5mm，产时髋屈曲，前后 径可增大 1.5-2cm。,三、头位难产的诊断和处理,头位难产形成示意图,（一）产力- 正常产力,组成: 宫缩力、腹直肌、肛提肌收缩力宫缩：节律性（产程初、中期） 对称性和极性：从两侧宫角开始，上段向上拉缩复作用：收缩拉长后不回复到原长度，使宫体越 拉越紧，越变越短；下段越变越长，迫 使先露下降。,异常产力及处理,宫缩乏力 1. 协调性： 收缩力，腔压15mmHg， 10收缩2次，可压凹陷。 2.不协调性: 高张收缩,极性消失,间歇时不松,疼痛宫缩过强 1. 协调性: 510次, 腔压50 mmHg 2.不协调性 强直性收缩-产程处理不当 痉挛性狭窄环(与病理环不同，病理环 随宫缩上升) 原因：乏力 原发：头盆不称、胎位不正、潜伏期延长 继发：中骨盆狭窄、持续性枕横后 处理：消除紧张情绪、人工破膜、静滴催产素、 镇静剂的 应用等。 过强 催产素不当、早剥卒中，破裂先兆 处理：乙醚、镇静剂、宫缩抑制剂（硫酸镁、沙丁胺醇） 无效：剖宫产,产 力,（1）多扁平，前后径 对角径 11.5cm 骶耻外径 5CM,先露位于棘上 剖宫产,产 道,出口狭窄,前后矢状径之和 15cm结节间径 70o ： 产力向下向后 处理：坐位或半坐位，屈膝髋， 可纠正头入盆方向 15h , 经产妇 8h， 活跃期延长或 停滞，20时为起点。2、处理： 早发现和处理：阴检 向胎背相反方向卧位，以胎背的重力纠正 2 手转 解除紧张，导尿,处 理,头盆不称,头位分娩评分标准,头 位 分 娩 评 分 法（协助分析原因、预测难产程度、提供处理依据）,评分时机,通常评 2-3 次- 临产前、临产后、宫口开全后 第一次： 只评骨盆和胎儿 8分相称 6-7分轻度狭窄可试产 5分重度狭窄 第二次： 3cm后4项因素 10分剖宫产 10分慎重试产 继续试产 第三次：开全后,头位分娩评分, 5 分选择性剖腹产（如胎儿体重估计不可靠，可予短 期试产） 6 分试产，如进展缓慢或阻滞应再一次检查 重新评分 10 分继续试产，阴道分娩的可能性大； 10 分慎重试产 10分剖腹产术 试产失效剖腹产 注意： 产力和胎方位在分娩过程中是2个可变因素，可随时加减分。 总评分10分的枕横位与枕后位为绝对剖腹产指征，产程图可及时直观地反映产程进展情况,评分的意义,头位分娩评分,骨盆狭窄的标准及评分,重点环节,产力：维持好产力宫口扩张，胎头下降 胎头位置：及时旋转至正常位置徒手： 3-5cm略上推胎头至松动时，2指夹住转 全或近全手握旋转处理顺序：徒手胎吸产钳,注意事项,触骶岬时从下而上，防止漏掉凸出的骶岬注意胎头是否真入盆挤压变长、水肿、颅骨重叠宫缩时向下迸气、会阴鼓胀肛门松弛阴道检查堵塞满（头盆间无空隙，手插不进）中骨盆及出口不称者放宽剖宫产指征,腹部检查,胎体主干和小肢体的分布 1/3胎体、2/3小肢体枕后 1/2胎体、1/2小肢体枕横 全部小肢体高直后位 胎头：枕部圆而硬、面部凹凸不平 颅骨：宽枕横 中等枕前 窄高直前位,阴道检查,对角径 第二骶岬 是否3、4、5节内凹 坐骨棘 切迹 侧壁 双顶径是否入盆，是否可转动或塞住； 矢状缝、产瘤、骨缝,阴道检查-骨标志、先露形态、颅缝、囟门,大囟门“ + ”，小囟门“ Y ”矢状缝：靠近骶骨，远离耻联，前顶部嵌入骨盆 成为先露最低部骨盆腔后部空虚，后顶部在骶岬前上方耳廓方向面先露与臀鉴别：口与两颧骨呈三角形，口内有硬的齿龈及上腭肛门与两坐骨结节在一直线上,前不均倾,肛 查,胎头：高低、产瘤、颅骨重叠0.5cm、 矢状缝、偏斜宫颈：水肿、瓶塞样紧、宫颈不紧贴胎头骨盆：骶骨表面凸、活动度差、切迹、棘、 盆底厚度,确定临产时间，排除假临产 （宫缩规律、进行性加频加强，伴颈管缩短扩张）原因：与紧张、胎头不能紧压宫颈有关处理：不协调性：心理疏导、护理，排便、休息 强镇静剂杜冷丁100mg（注射后1-3h内 作用最强，易抑制新生儿呼吸，活跃期少用） 宫颈条件差者：杜冷丁50mg im 或安定 10mg VD，3 分钟内静注协调性：催产素改善产力阴检剖宫产,潜伏期达 8h,头位异常的诊断和处理,活跃期延缓,人工破膜（前列腺素，激发Ca2+释放和f收缩，产力加强，胎头压迫宫颈神经反射性宫缩加强）1-2h 宫缩不加强者予催产素、安定 安定作用：使宫颈平滑肌松弛、扩张镇静中枢神经，减轻儿荼酚胺分泌增多所致的子宫平滑肌抑制，以利加强宫缩；降低血管张力，利于胎儿供氧。8cm 后可行双侧会阴阻滞，徒手转位先露不下降，宫口缩小，应警惕梗阻，不用催产素,头位异常的诊断和处理,活跃期停滞,宫缩良好（宫内压50mmHg)宫口6cm、先露在“0”以上提示梗阻 水平高剖宫产6cm，先露棘下、双顶径棘上可能中骨盆狭窄或头盆不称,头位异常的诊断和处理,第二产程延长,开全 1h 胎头不下降导尿、阴检，争取2h内结束 （如仅存一窄边，双顶径已越过，可按开全算） 检查重点：出口前后径、横径破膜徒手转位：+3以下胎吸、产钳,头位异常的诊断和处理,滞 产,无头盆不称可经阴道梗阻性：补充液体和电解质，纠酸， 预防产后出血和感染、 剖宫产,头位异常的诊断和处理,（六）常见胎头位置异常持续性枕后位,1、潜伏期孕妇向胎儿枕部对侧侧俯卧2、6分可试产 徒手旋转成功者多能阴道分娩 经试产不衔接 剖宫产 或阻滞于+2以上3、徒手转位：指转（3cm） 手转（开全）4、催产素5、产钳：宫缩胎头骨质部 +3 以下，双顶径棘平吸引器：非前囟先露,持续性枕横位,6分可试产 注意头下降 (同枕后位) 开全2 徒手、产钳、胎吸 （如无严重不称时）,胎头位置异常,高 直 位,高直前位：有可能转为枕前 如无头盆 不称、产力好 试产 失败后剖宫产 高直后位：剖宫产,胎头位置异常,前 不 均 倾,原因：入口前后径小、骨盆倾斜度大、 悬垂腹表现：矢状缝向骶骨，后盆腔空虚，后顶骨架于骶岬上无法入盆，胎头侧屈紧贴后肩， 剖宫产（剖宫产术中取头难）,胎头位置异常,颜 面 位,颏前位：产力好可经阴道分娩，但产程长，有滞产倾向产程长剖宫产颏后位：衔接、下降均困难剖宫产额 位 以枕颏径通过产道，衔接下降困难剖宫产,胎头位置异常,母体并发症,产后出血软产道损伤产后感染,胎婴儿并发症,宫内窘迫新生儿窒息颅内出血,病 例,产妇29岁，孕1产0，停经40+2周，规则宫缩1+小时入院。孕3月开始产前检查，未发现异常，入院前1+小时有规则宫缩，无阴道出血及流水。 入院检查：BP110/75mmHg，T36.8，P84次/分，心肺无异常。产科检查：宫高37cm ，腹围104cm ，胎位L0A，胎心138次/分，估计胎儿3700g。骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8cm，肛查：骶骨中弧，骶尾关节活动，坐骨棘稍突，切迹可容2 指，宫缩3540 秒/5 6分，头先露，位置0，宫口开指尖，胎膜未破，给予肥皂水灌肠。,入院11 小时后宫缩4550秒/34分，宫缩时产妇屏气，肛查宫口开8cm，疑为枕后位，行阴道检查，发现宫口开大8+cm，先露头，枕左后位，S+ 1，行人工破膜后将胎头转为枕前位，1小时后宫口开全，先露达+ 2，观察1 小时产程无明显进展，宫缩乏力，3040秒/56分，给催产素8mIU/min静滴，1小时后，宫缩时胎头显露于阴道口，第二产程已达2 小时，考虑行阴道助产。 产妇消毒、铺巾、导尿、阴部神经阻滞麻醉后，阴道检查：骨盆情况同前，宫口开全， 先露+ 3，产瘤厚2+cm，头颅轻度变形，颅骨轻度重叠，矢状缝位于骨盆出口前后径上，枕部位于前方。,讨论,此产妇骨盆外测量入口平面偏大，出口横径为正常值下限，骨盆上大下小，属漏斗型。 漏斗型骨盆常见于男型骨盆，入口面呈鸡心形，横径大于前后径，最大横径偏后，后矢状径较短，故后半部宽短，前矢状径虽长，但耻骨联合后角小，使入口前半部呈三角形，胎头可利用