创建三级医院知识

以创促建、以评促改评建结合、快速发展-从标准到实践,季国忠,卫生部评审原则与方针,评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心,讲座主要内容,如 何创建和实 践,江苏三级医院评价新老标准,卫 生部三级医院标 准,第一部分江苏省三级综合医院评审要点（1000分）,目 录,一、行政管理 二、医疗质量 三、医疗技术 四、医疗服务 五、护理工作,六、人才队伍七、医院信息 八、医疗设备 九、基础设施 附件,一、行政管理(120+20分),管理体制 管理队伍(学历、培训证书、管理论文)管理科学、规范 有医院发展规划、年度计划及相应措施有与医院管理相适应的规章制度严格依法执业 +管理方法科学突发事件应急处理 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实,教学与科研管理 教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实建立科技人员、科研成果档案财务管理 (总会,核算),二、医疗质量 (155+25分),医疗质量管理组织(六大,QC) 质量管理手段 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进参加市、省级医疗质量控制活动,主要专业部门质量管理及持续改进 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理,提高医疗质量与效率（CP）门、急诊质量管理及持续改进符合要求血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 医疗安全 采取有效措施，加强医疗安全监督管理,核心制度,首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度,死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度临床用血审核制度等,主要质量效率指标,入、出院诊断符合率95%手术前、后诊断符合率95%临床主要诊断与病理诊断符合率95%病房危重病员抢救成功率88%无菌手术切口甲级愈合率97%无菌手术切口感染率0.5%麻醉死亡率0.02%择期手术患者术前平均住院日3个工作日平均住院日15天病床使用率8593%等,新标准注入的质量管理理念全面质量管理（TQC）持续质量管理（CQI）临床路径管理（CP）管理循环、质量环（PDCA）循证医学（EBM）,三、医疗技术(150+30分),医疗技术水平(2010年新标准)各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分。(缺项问题),医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有3个以上省级临床重点专科）35%，30%心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、四级手术30%）,技术创新能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（近三年开展有省内先进项目8项课题6项） 部、省成果统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%）具有较强的临床教学及研究生培养能力建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测医疗技术管理 医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定,四、医疗服务 （140+30分）,总体要求：服务设施（硬件） 配置适宜服务行为（软件） 严格规范服务文化（理念） 以人为本服务流程（管理） 运行良好服务监督（反馈） 社会评价,服务设施服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围优化服务流程和服务环节，并持续改进完善服务功能，满足患者需求,服务行为 行业行为、行风医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查做好出院患者随访工作（出院患者随访率50%；反馈率90%；）双 100%？维护和尊重患者的合法权益医院文化建设规范或实施意见落实社会评价开展医院服务社会综合评价,新的要求,“三好一满意” “二十四项” “优质护理” .,一、患者医院服务评价问卷调查总分为30分。二、随机抽取在院及出院患者各30人。三、每份问卷为1分，设问项目中： 有1项为标准要求最低项，扣0.1分； 有35项为标准要求最低项，扣0.4分； 有610项为标准要求最低项，扣0.8分； 有10项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请 任何一项的，或总体评价不满意的，该份问卷不得分。四、30份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查 总得分。,患者对医院服务评价问卷调查表评分办法,新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价调查表,1、您是否听到该院有医务人员收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映 有 无2、您对该院服务设施的总体印象是 好 较好 一般 差3、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁 好 较好 一般 差4、您认为该院的服务态度服务用语是否文明 好 较好 一般 差5、您认为该院的医疗收费是否规范 好 较好 一般 差6、您对该院医疗服务的总体评价是 好 较好 一般 差,新闻舆论行风监督员医院服务评价调查评分办法,一、调查方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员（社会版、新闻版、卫生版记者或编辑）及该单位行风监督员代表各5人召开一次座谈会，就医院医疗服务现状听取意见，并发放医疗服务评价调查表10份。二、评分办法 1、社会评价调查总分值为10分，每份调查表满分为1分。 2、每份表第6条总体评价“好”得1分，总体评价“较好” 得0.8分，总体评价“一般”得0.4分。 3、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的，或25 条调查项目中有2项以上（含2项）为“差”的，或第6 条总体评价为差的，该份调查表不得分。 4、10份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。,五、护理工作 （120+10分）,管理体系 队伍管理 管理人员符合要求护士配置合理、安全执业准入强化护士技术培训与考核,护理质量管理 管理组织健全有切实可行的护理质量标准和持续改进措施有健全的护理规章制度全面实施整体护理 （优质护理）技术水平 护理技术水平与医疗水平相适应具有临床教学能力具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新,六、人才队伍 (80+20分),卫生技术人员配备合理 临床医师、医技人员结构合理 （2：3：5）专职营养医师、心理医师与康复医师 建立卫生技术专业人员梯队制度专业人才梯队坚持老、中、青结合原则各临床、医技科室有高质量的学科带头人 毕业后教育 临床住院医师规范化培训符合规定要求继续医学教育符合规定 人才激励机制 人才激励机制健全并落实,七、医院信息(75+25分),信息化建设规划(1%)、信息管理组织 信息系统（HIS）(硬、软件、工程师) 建有与 HIS接口的PACS和LIS等系统？1人/500床 、40台/100床 实现全院信息资源共享（OA、远程 ）信息系统运行稳定、安全(备 份)满足较高层次的工作需要 建有门（急）诊、病区医生工作站,八、医疗设备 （45+15分）,医学工程组织及人员配备 （1.5-3%）医疗设备配置 (成本效益分析)医疗设备管理与维修 安全监管与质量控制,医疗设备部分 总体要求：机构健全、组织落实人员编制和素质满足要求管理有序、工作任务完成好设备配置与医院功能适应满足医教研需要有效实施安全监管与质量控制,九、基础设施 （115+25分）,基本建设总体规划 医院建设主要指标 医院基础配套设施 设立有益健康的活动场所新建医疗建筑配套要求,基础设施部分 制订依据（1）卫生部一九七四年颁发综合医院建设标准；（2）卫生部一九九五年制定综合医院建设标准 审定稿（“九六”标准）；（3）建设部二OOO年制定公共建筑建设基本准 则审定稿；（4）参考了国内外部分大型医院的建设标准。 注意与卫生部综合医院建设标准（2008修 订版）中相关指标的区别,附件一：三级综合医院临床科室技术标准（2010）附件二：三级综合医院医技科室技术标准（2010）附件三：急诊抢救室基本装备附件四：综合ICU和CCU基本装备附件五：患者对医院服务评价问卷调查 新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表,三级专科和二级综合医院评价标准附件一：统计指标（22）附件二：医院临床科室技术标准附件三：医院医技科室技术标准附件四：急诊抢救室基本装备附件五：ICU基本装备附件六：应急和防护设备储备附件七：HIS功能评价表附件八：患者对医院服务评价问卷调查附件九：新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价表,第二部分卫生部三级综合医院评审标准（2011年版） -江苏省标准,医院评审标准起草思路,本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,第一章至第六章各章节的条款分布,引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系,“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等,引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）,每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,持续质量改进管理工具使用,P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划,标准条款的性质结果,第一章至第六章获得通过的要求,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,管理的五个基本职能整体关系图,组织,控制,指挥,计划,目标,追踪检查法,检查方法,1,逐项核查,2,文档审查,3,数据分析,4,人员访谈,5,6,明查与暗访,新的关注点,医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制,关于优质医院创建,指导思想,三个转变,三个提高,基本原则,4,统筹兼顾,宁缺勿滥,以点带面,医改突出,5,创建流程,国家特等优质医院,检查和创建目的,第一章至第六章各章节的条款分布,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规 划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作 等政府指令性任务,四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理,五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理 八、就诊环境管理,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的 基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件 发生,八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,4 条核心标准（）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。,患者安全,考核重点患者权益 法律责任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理环节间有效衔接和管理并发症防范药、械、操作等因素风险管理回归社会生活质量、健康教育医护人员安全执业、授权执业、规范执业,患者安全？医生安全？护士安全？医院安全？,11030600,错误的冰山理论,Adverse EventSentinel EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进,十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进,十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进,二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进,二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进,质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七、病历（案）管理与持续改进,质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进,考核重点质量管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日,手术科室,科室质量监控指标,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种,科室质量监控指标,确立护理管理组织体系,第五章 护理管理与质量持续改进,一,护理人力资源管理,二,临床护理质量管理与改进,三,护理安全管理,四,特殊护理单元质量管理与监测,五,三种方法相结合,重 点：,重 点：,重 点：,体现护士的职业价值 体现护士的知识价值 体现护士的技术能力体现护士的技术水平护理水平提高得到医生充分认可,第六章 医院管理,一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实 行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的 发展目标和中长期发展规划,四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理,八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价,第七章 日常统计学评价指标,一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标,第三部分对创建及实际应用中的建议,1、理解评审对医院的作用和意义,管理的标准化、规范化、科学化、精细化明确医院的战略管理思路依法规范各种医疗行为提升科室及人员的应急能力完善医院的质量管理体系建立持续改进的工作模式增强全员的服务意识健全记录使管理有可追溯性提高绩效评估水平影响(印象)力、收费标准、技术准入、重点专科等等,建立健全记录培训人员知晓全面掌握情况进行自查自纠贯彻修订改进,2、熟悉创建做法 统一思想认识明确领导责任学习理解标准建立管理体系完善规章制度,3、学习理解评审标准,要全面系统(前后)地学习、掌握及适应新标准基于本标准，超越本标准（注意新文件、新规范）,近年重点工作,电子病历药事管理优质护理志愿者服务预约诊疗、对口支援,患者安全临床路径院感控制三好一满意等等,4、了解和适应新的评审查方法,查阅资料、台帐现场核查、考核案例追踪工作人员访谈数据核实等等评档C B(5分) A(5分),5、补充完善规章制度、关键流程、预案,补充： 根据标准要求增加以往管理体系中未涉及的管理环节项目修订：按照标准的要求修改原有的持续改进：按照医院的发展定期和即时的修订有关内容，以体现持续改进规章制度或流程的几个要素 5个“W”和1个“H”Why、Who、 When 、Where 、What 、 how为什么要制定、由谁来做，何时何地如何做，需要用什么材料,尽量按照医院目前的质量体系进行补充完善；严格按照医院的推进计划进行准备工作；各科室各部门应落实科主任责任制；科室指定专人负责准备有关资料，确保医院迎评办公室能随时与科室进行沟通和材料的传递；组织编写有关资料要分层次，有院级的，有科室的，但所有新补充的内容要统一审核，保证连贯性和一致性。,职能科室应具备的规章制度,岗位职责人员职责科室组织机构图国家有关的法律法规职能范围内针对全院的制度职能科室内部的管理制度及分工工作流程相关委员会的有关制度工作计划、总结，会议记录,职能科室（一）,质管部门的工作台帐，行政查房，月考核记录。对问题的改进措施，这是持续改进的关键环节，也是检查的重点。是否实行了责任追究(考核)。每个质量问题的处理，要求部门与科室的台帐相符。 体现医院的“精细化”管理,职能科室（二）,检查重点是医务处和相关临床科室。检查关键是质量管理的方案和持续改进的方案及其实施。首先是有无方案；其次看有没有持续改进。查资料和现场考核。,临床科室应具备的规章制度,诊疗常规操作常规岗位职责人员职责国家有关的法律法规核心制度和关键流程应急预案会议、讨论、工作记录,临床科室（一）,核心制度重点检查。查阅资料、抽查病历、实地考察。随时问，看重在平时，重在深入人心。重点抽查几项制度。查房（教学查房）、病例讨论,临床科室（二）,科室质管小组的在检查年度内的记录要完整，而且要有真实内容。漏记、少记不行，记流水账也不行。这项工作医务处应当在平时抓。每个科室都不能侥幸，个个应该准备。临床重点专科、手术科室及医疗纠纷好发科室更应当认真准备（院科一致）。,临床科室（三）,危重病人管理、围手术（介入）期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作对于关键流程的管理体现医院各项规章制度的完备性和连贯性，体现了各工作接口的合理的统一和良好的衔接，更深层次的表现出医院管理体系的良好的适宜性和可操作性。重点科室 急诊科、ICU、麻醉科、手术室、输血科、介入治疗科、药剂科、检验科、内科、外科、医院感染管理科等。,临床科室（四）,