ST抬高急性心肌梗死治疗指南

ST抬高急性心肌梗死治疗指南（ACC/AHA/ESC）,黄河三门峡医院,推荐级别,ST抬高急性心肌梗死发病机理,斑块破例闭塞性血栓形成冠脉痉挛微栓塞,ST抬高急性心肌梗死的诊断,胸痛/不适ECG表现为持续ST段抬高或推测为新的LBBB心肌坏死标记物升高（CK-MB，肌钙蛋白）UCG除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因,急诊室病人识别与处理,初步评价,病史体格检查心电图实验室检查心肌损伤标志物影像学检查危险分层,初步评价-病史,对STEMI患者病史的采集应确定是否既往有过心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心肌梗死，CABG术或PCI术。评价病人的主诉应着重于胸部不适，伴随症状，性别和年龄相关的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现（一过性黑朦，面部/肢体无力或活动不利，面部/肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩晕）,初步评价-体格检查,应进行有助于诊断和评价STEMI的程度，部位及并发症的相关体格检查溶栓治疗前应对STEMI患者进行简单而着重的神经系统检查以寻找既往卒中或认知功能障碍的证据,初步评价-ECG,所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其他提示为STEMI症状的患者都应在10分钟内做ECG并由有经验的急诊科医生阅读如第一份ECG不能诊断STEMI而病人仍有症状，应每隔5-10分钟复查一次ECG，或持续监测ST段改变以发现ST段抬高的演变对下壁STEMI的患者，应做右胸导联ECG观察提示右室梗死的ST段抬高,初步评价-实验室检查,实验室检查应作为STEMI处理的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施,初步评价-实验室检查,有关心肌损伤的血清生物标记物 (实施再灌注治疗前不用等待结果)CBC和血小板计数INRaPTT电解质和镁BUNCreatinine血糖血脂,初步评价-心肌损伤标志物,心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌损伤的STEMI患者最好的标志物12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不应视心肌损伤标志物测定的结果而定对溶栓后24小时内未行冠脉造影检的患者，心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据STEMI后最初18小时内心肌损伤标志物的系列测定不能作为再梗死的诊断依据,Mean Time to Range of Times to Peak Elevations Time to Return to Biomarker Initial Elevation (Nonreperfused) Normal RangeCK-MB 3-12 h 24 h 48-72 hcTnI 3-12 h 24 h 5-10 dcTnT 3-12 h 12 h2 d 5-14 dMyoglobin 1-4 h 6-7 h 24 h,初步评价-心肌损伤标志物,初步评价-血清心肌损伤标志物的床旁测定,尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌损伤标志物升高的定性判断，随后应进行心肌损伤标志物的定量测定12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结果而定,初步评价-影像学检查,STEMI患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主动脉夹层）在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和/或经食管超声心动图，以及胸部CT或MRI扫描等影像学检查应用于STEMI与主动脉夹层的鉴别可用床旁超声心动图明确STEMI的诊断并对急诊室的胸痛患者进行危险分层，尤其当ECG表现为LBBB，起搏心电图，或前壁ST段压低怀疑存在后壁STEMI时ECG能明确诊断STEMI时不应做SPECT放射性核素检查以诊断STEMI,处理-常规措施,吸氧硝酸甘油缓解疼痛阿司匹林受体阻滞剂再灌注治疗,处理-常规措施-吸氧,动脉血氧饱和度（SaO2 ）90%的患者应予吸氧在最初6小时可给所有无并发症的STEMI患者吸氧有气短或心衰、休克表现的患者应予吸氧（2-4 L/min）,处理-常规措施-硝酸甘油,有持续心肌缺血症状的患者应每隔5分钟舌下含服硝酸甘油0.4mg，共3次，然后评价是否需要静脉注射硝酸甘油静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺血症状，控制高血压，或治疗肺淤血硝酸酯类药不应用于SBP 100bpm） ，或怀疑有右室梗死的患者因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的患者24小时内不能使用硝酸酯类药（服用tadalafil者48小时内不能使用硝酸酯类药）,处理-常规措施-缓解疼痛,尽管吗啡有可能增加UA/NSTEMI患者的不良事件，但对于STEMI患者仍作为I类推荐COX-2拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心血管事件的风险增加ExTRACT TIMI-25研究显示，应用NSAID的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的风险增加,处理-常规措施-缓解疼痛,吗啡2-4mg静脉注射，如疼痛不缓解间隔5-15分钟可增加2-8mgSTEMI前常规应用NSAID（除外阿斯匹林）的患者，包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，在出现STEMI时应停药，因NSAID增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险,处理-常规措施-缓解疼痛,STEMI患者在住院期间不应使用NSAID（除阿斯匹林以外），包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，因NSAID增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险,处理-常规措施-阿司匹林,就诊前未服用阿司匹林的STEMI患者应给予嚼服阿司匹林 162mg- 325mg接受直接PCI和溶栓治疗的患者应口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用,处理-常规措施-阿司匹林,剂量 初次口服（非肠溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服静脉应用250-500mg 以后终生每天服用75-160mg,处理-常规措施- 受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2,Lancet. 2005;366:1622.,处理-常规措施- 受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2,结论美托洛尔 (15 mg IV, 随后200 mg /日口服) 不明显降低急性心肌梗死患者的住院死亡率每治疗1000个患者美托洛尔减少5个再梗死(P = .001)和5个室颤(P .001)的绝对风险每治疗1000个患者美托洛尔增加11个心源性休克的风险 (P 0.24s， II/III度AVB ，活动性哮喘，反应性气道疾病）最初24小时内有受体阻滞剂禁忌症的STEMI患者应重新评价受体阻滞剂作为二级预防的适用性有中重度左心衰竭的患者应使用受体阻滞剂作为二级预防，但应滴定药物的剂量,A B,处理-常规措施- 受体阻滞剂,血压高且没有以下情况的STEMI患者在就诊时静脉应用受体阻滞剂是合理的： 1）心衰表现；2）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；4）其他受体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s， II/III度AVB ，活动性哮喘，反应性气道疾病）,处理-常规措施- 受体阻滞剂,静脉受体阻滞剂不应用于存在以下情况的STEMI患者： 1）心衰表现；2）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；4）其他受体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s， II/III度AVB ，活动性哮喘，反应性气道疾病）静脉受体阻滞剂应用于血流动力学稳定的病人,处理-常规措施-再灌注治疗,PCI相关的延误时间,STEMI患者的再灌注治疗选择,再灌注治疗-溶栓适应症,如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对ECG有至少2个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联ST段抬高 0.1mv的STEMI患者进行溶栓治疗如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对ECG有新出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进行溶栓治疗如没有禁忌症，可在症状出现12小时内对ECG发现正后壁STEMI患者进行溶栓治疗 如没有禁忌症，可在症状出现12-24小时内对仍有心肌缺血症状且ECG有至少2个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联ST段抬高 0.1mv的STEMI患者进行溶栓治疗,再灌注治疗-溶栓适应症,对于症状出现24小时以上，已无症状的STEMI患者不应给予溶栓治疗12导联ECG显示单纯ST段压低的患者不应给予溶栓治疗，除非怀疑有正后壁心梗,再灌注治疗-溶栓药物剂量,药物 剂量SK 150万单位，30-60min i.v.t-PA 15mg i.v.bolus 0.75mg/kg 30min, 0.5mg/kg 60min, 总量100mgr-PA 10U + 10U i.v. bolus, 间隔30minTNK-tPA 单次 i.v. bolus 30mg 体重60kg 35mg 60体重70kg 40mg 70体重80kg 45mg 80体重75例PCI）和相关医务人员，在有适宜条件的导管室（每年200例PCI ，至少36例为STEMI 的直接PCI，且有心外科支持）对梗死相关动脉进行直接PCI,再灌注治疗-直接PCI,具体要求： 1）应尽快实施直接PCI，目标是使就诊-球囊充气 的时间在90分钟内 2）如症状持续不到3小时，预计的 door-to-balloon时间减 door-to-needle时间 a）1小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂） 更好 3）如症状持续超过3小时，直接PCI更好，尽快 实施，目标是使就诊-球囊充气的时间在90分 钟内,再灌注治疗-直接PCI,具体要求： 4）年龄75例PCI）在每年至少进行36例直接PCI的医院及时实施（就诊90分钟内球囊充气）。在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时无适当的血流动力学支持设备时不能进行直接PCI 。,再灌注治疗-直接PCI,如能由有经验的人员尽早实施则是更好的措施任何情况下door-to-balloon时间应2小时，对梗死面积大，出血风险低，发病2小时患者door-to-balloon时间应2级 下壁MI者LVEF 2 mm 或下壁导联ST段抬高至少1 mm 同时存在至少下列一项：SBP 100 bpmKillip Class II-III 前壁道导联ST段压低2 mm RV4导联ST段抬高 1mm提示右室受累,Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.,TRANSFER-AMI：研究结果,Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.,TRANSFER-AMI: Efficacy Kaplan Meier Curves for Primary Endpoint,17.2%,11.0%,primary end point: composite of death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening CHF, or shock within 30 days,RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87),Cumulative Incidence,Days,p=0.004,Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26,48,TRANSFER-AMI：研究结论,就诊于不可行PCI医院的高危STEMI患者应在溶栓治疗后立即转诊到可行PCI的医院做冠脉造影和PCI，而不应视溶栓成功与否决定是否PCI,Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.,再灌注治疗-鉴别分类与转诊PCI,每个团体都应成立STEMI治疗系统，包括： 1）由急救服务，不可行PCI的医院 /STEMI转诊中心，可行PCI的医院 /STEMI接收中心组成的多学科队伍 2）院前分层和启动程序 3）STEMI接收中心的治疗方案 4）到STEMI转诊中心就诊的适合直接 PCI的病人，不适合溶栓治疗的病 人，和/或心源性休克的病人的转 诊方案,再灌注治疗-鉴别分类与转运后PCI,将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗是合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝+抗血小板）可考虑将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的非高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝+抗血小板）,Pathway: Triage and Transfer for PCI (in STEMI),2009 STEMI Focused Update. Appendix 5,STEMI patient who is acandidate for reperfusion,Initially seen at a PCIcapable facility,Initially seen at a non-PCIcapable facility,Send to Cath Lab for primary PCI(Class I, LOE:A),Transfer for primary PCI(Class I, LOE:A),Initial Treatmentwith fibrinolytictherapy (Class 1, LOE:A),Prep antithrombotic (anticoagulantplus antiplatelet) regimen,Diagnostic angio,Medicaltherapy only,PCI,CABG,NOT HIGH RISKTransfer to a PCI facility may be considered (Class IIb, LOE:C), especially if ischemic symptoms persist and failure to reperfuse is suspected,HIGH RISKTransfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B), High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B),At PCI facility, evaluate for timing of diagnostic angio,52,Pathway: Triage and Transfer for PCI,2009 STEMI Focused Update. Appendix 5,最适合转诊PCI的STEMI患者包括： 有高危表现溶栓治疗有高的出血风险就诊较晚的患者-症状出现4 hrs以上 决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能力 最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的STEMI患者,再灌注治疗-血栓吸除 TAPAS,a single-center, prospective, randomized, open trialSTEMI aspirin 500 mg, heparin 5000 IU, and clopidogrel 600 mg. glycoprotein IIb/IIIa inhibitor abciximabrandomly assigned to undergo thrombus aspiration during PCI or conventional PCIThe primary end point: postprocedural frequency of a myocardial blush grade of 0 or 1 Secondary end points: postprocedural frequencies of TIMI flow grade of 3, complete resolution of ST-segment elevation, the absence of persistent ST-segment deviation, target-vessel revascularization, reinfarction, death, and the combination of major adverse cardiac events by 30 days after randomization.,再灌注治疗-血栓吸除 TAPAS,P0.001,P0.001,P0.001,再灌注治疗-血栓吸除 TAPAS,再灌注治疗-血栓吸除,直接PCI时行血栓切除吸引术是合理的,再灌注治疗-支架置入,STEMI患者行直接PCI时置入DES是合理的对于有效性/安全性方面DES更有优势的临床和解剖学情况可考虑置入DES,再灌注治疗-抗凝作为辅助治疗,接受溶栓治疗的病人至少应抗凝48小时，如最长用至8天更好（由于长时间应用普通肝素有引起肝素诱导的血小板减少症的风险，如抗凝治疗48小时以上， 不推荐使用普通肝素）,HORIZONS-AMI,Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30.,Emergency angiography,Emergency angiography,Endpoints: Composite of net adverse clinical events (NACE) Included major bleeding plus MACE (a composite of CVD death, reinfarction, target-vessel revascularization for ischemia, and stroke) within 30 days.,HORIZONS-AMI: Time-to-Event Curves through 30 days-Net Adverse Clinical Events,Treatment with bivalirudin alone compared with UFH + GP IIb/IIIa Inhibitors resulted in reduced 30-day rates of net adverse clinical events HR=0.75, (0.62-0.92); p=0.006,Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30.,HORIZONS-AMI: Time-to-Event Curves through 30 days-Major Bleeding,HR=0.59 (0.45-0.76); p0.0001* 40% less bleeding in Bivalirudin group at 30 days,Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30.,62,HORIZONS-AMI: 结果,比伐卢定组最初24小时内支架内血栓形成的发生率增加1% （1.3% versus 0.3%, p75,65-74, 60,CrCl 60,14,20,Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007,TRITON TIMI-38,0,2,4,6,8,0,1,2,3,1,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.82P=0.01,HR 0.80P=0.003,5.6,4.7,6.9,5.6,Days,Primary Endpoint (%),Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,Loading Dose,Maintenance Dose,Timing of Benefit(Landmark Analysis - 3 days),Adapted with permission from Antman EM JACC 2008.,TRITON TIMI-38,Diabetic Subgroup,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.70P0.001,Days,Endpoint (%),CV Death / MI / Stroke,TIMI Major NonCABG Bleeds,NNT = 21,N=3146,17.0,12.2,Prasugrel,Clopidogrel,Prasugrel,Clopidogrel,2.6,2.5,Wiviott SD et al Circulation 2008.Adapted with permission from Antman EM.,TRITON TIMI-38,71,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,Percent (%),Days From Randomization,9.5%,6.5%,HR 0.68,(0.54-0.87),P=0.002,12.4%,10.0%,HR 0.79,(0.65-0.97),P=0.02,Clopidogrel,Prasugrel,NNT = 42,CV Death / MI / Stroke,TIMI Major NonCABG Bleeds,Clopidogrel,Prasugrel,2.4,2.1,STEMI CohortN=3534,Montalescot et al Lancet 2008.Adapted with permission from Antman EM.,TRITON TIMI-38,Stent Thrombosis(ARC Definite + Probable),0,1,2,3,0,30,60,90,180,270,360,450,HR 0.48P 3mm) 主要临床次级终点30天随访时死亡，再次心梗，急诊梗死相关血管重建或血栓形成紧急处理的联合事件安全性（严重出血）1年随访时的死亡事件,On-TIME 2: 研究结果,vant Hof et al. Lancet 2008;372:537-46,Residual ST Deviation after PCI,p=0.003 3.6 4.6mm4.8 6.3mm,91,On-TIME 2：研究结果,vant Hof et al. Lancet 2008;372:537-46.,30 天无事件生存,BRAVE 3: 研究设计,Mehilli et al. Circ. 2009;119:1933-1940,治疗： PCI前应用clopidogrel 600 mg, 随机入 组abcixima