CPR亚低温治疗协和急诊徐军

1,心肺复苏后亚低温治疗,北京协和医院徐军,心脏骤停的流行病学,400,000 骤停 / 每年在 U.S.A医院,3 / 4 门急诊,1 / 4 住院患者,出院时的存活率,1-5% 10-20%,只有 2%的幸存患者神经性功能良好,Mry Ann Peberdy, Joseph P Ornato,High quality post resuscitation care,Survival rates among those admitted vary from 0 60%!,2010年心肺复苏指南,4,Comatose adult patients with ROSC after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32C to 34C (89.6F to 93.2F) for 12 to 24 hours(Class I, LOE B)Induced hypothermia also may be Considered for comatose adult patients with ROSC after in-hospital cardiac arrest of any initial rhythm or after out-of-hospital cardiac arrest with an initial rhythm of pulseless electric activity or asystole (Class IIb, LOE B).,5,,Company Logo,低体温治疗脑复苏的研究历史,1、1940s，Fay提出低体温治疗急性脑损伤。2、1950s，Bigelow报道了低体温在心脏手术方面的作用。3、1980s，迈阿密和波士顿的学者提出了低体温在治疗心肺复苏后脑损伤的作用。,6,,Company Logo,4、1997年，第一个关于低体温治疗心肺复苏后患者的临床试验研究。（22名患者在ICU应用低体温治疗。5、1998年，13例心肺复苏后接受低体温（33度）治疗48h。,Cooling End,欧洲多中心临床试验（ HACA trial),After 6 months: 75 of the 136 (55%) in hypothermia group had better favorable neurologic outcome than normothermia group (39%).,After 6 months: Rate of death (41%) in the hypothermia is 14% lower than in the normothermia group (55%).,澳大利亚的研究,77名患者的随机临床试验使用冰袋冷却0.9度/小时 结果: 低体温 正常体温好结果 49% 26%死亡率51% 68%,12,低温治疗,核心温度低于36,14,低温治疗的适应症,心脑复苏后颅脑损伤/颅内动脉瘤急性期癫痫持续状态急性卒中急性心肌梗死恶性顽固性高热,低温治疗作用机制,传统认为：低温主要通过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用,16,低温治疗作用机制的新观念,降低血管渗透性和减轻脑水肿减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒抑制脑内局部温度升高后的脑损害降低脑代谢,抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用和线粒体损伤稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应抑制免疫和炎症反应抗自由基损伤,现有降温手段,17,18,体表降温冰袋,冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造成的局部组织损伤,19,体表降温kcl床,kcl床，这种床用于欧洲的HACA (心脏停搏后的低温治疗）实验， 将病人放置到带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者身体。,20,体表降温方法的不足,体表降温难以迅速使核心体温达到目标体温难以控制，体温波动大需要耗费大量的护理人工,21,血管内降温技术,血管内灌注降温通过快速输注大量冷却液体（晶体或白蛋白）或自身血液达到降低核心体温的目的对患者的心、肺、肾功能构成巨大挑战体温调节过程比较繁琐血管内热交换降温降温技术的突破,Bernard et al, Rescuscitation 2003;56:9-13; Virkkunen et al., Resuscitation 2004; 62:299-302; Rijnsburger Intensive Care Med 2004 30:Suppl 1 abstr 475; Polderman et al. Critical Care Med 2005; 33:2744-51.,Cold fluid infusion?（输注冰液体）,Three studiesPost-ROSC patientsRefrigerated Ringers lactate (40C), saline or colloids to induce hypothermiaAverage volume 1500-3000 ml within 30-60 minHemodynamic improvement and no lung problemsSafe and effective (30-60 min to reach target temp),血管内降温,24,插入静脉的热交换导管,静脉血液接触球囊中循环的冷却盐水而逐渐降低温度,冷却的盐水通过导管内腔流入到密闭的球囊里,密闭-循环式系统-无需液体灌注到体内设计的产品基于原来重症监护患者都会使用的中心静脉导管使用中心静脉导管技术可以具备两个功能，优秀的控制温度和建立中心静脉通路，患者可以不会再需要另外的导管插入,25,,Company Logo,使用导管的温度图（降温时间：分钟）,与目标温度一致,快速降温,缓慢，可控复温阶段,26,Arctic Sun 2000,27,将上身L形能量传递垫贴在合适部位留出腋下空间沿脊柱留有间隙,ArcticGel 能量传递垫放置,28,病人向上平躺时安置腿部能量传递垫留出尿道控制区域区分左、右腿部能量传递垫,29,连接时，蓝色对蓝色， 白色对白色,ArcticSun亚低温治疗仪,30,ArcticGel能量传递垫覆盖BSA 40%,ArcticSun亚低温治疗仪,31,ArcticGelTM 能量传递垫,可透X射线：即使在水循环的过程中传递垫可吸收水蒸汽能量传递垫可使用5天,ArcticSun亚低温治疗仪,32,设定目标温度选择自动模式使用温度探头监控病人体温直肠、食道或尿道,33,ArcticSun在心梗后复苏病人中的使用Haugk，Sterz，2007ArcticSun降温速度1.4/小时137分钟达到33 目标温度,Feasibility and efficacy of a new non-invasive surface cooling device in post-resuscitation intensive care medicine. Resuscitation 2007; 75:76-81.,ArcticSun亚低温治疗仪,34,ArcticSun与普通冰毯机比较,35,目标温度,目标温度,Heard研究ArcticSun比普通降温水毯更稳定，温度保持更好。,Heard, KJ. Et al. A randomized controlled trail comparing the Arctic Sun to standard cooling for induction of hypothermia after cardiac arrest. Resuscitation, (2009), doi: 10.1016,36,ArcticSun与血管内降温比较,降温速率比较,ArcticSun比血管内降温更早介入治疗，为病人赢得可贵时间,病人体温（）,到达医院,治疗开始,导管,Arrich J. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. CCM 2007;35:1041-1047,37,ArcticSun与血管内降温比较,ArcticSun无创快速降温操作简便精确控制保留血管通路保证病人安全,血管内降温导管有创治疗延迟治疗使用重要血管通路病人面临潜在风险：深静脉栓塞心律失常局部出血感染,VS,具体实施方案,亚低温治疗程序：治疗的3个不同阶段,严格控制在32-34度,缓慢，可控的复温以免颅内压反弹,必须能够完全控制3个阶段,40,低体温治疗的过程,亚低温治疗的整个步骤是一个有意思的程序，通常涉及3个部分第一：快速冷却阶段，将正常体温37度降到33-34度.第二：维持这个温度12-24小时。第三：复温阶段是缓慢的，控制复温到正常温度，研究表明可控制的复温对控制颅内压的反弹是至关重要的。,41,Probably as quickly as possible,Cardiac Arrest,ROSC,0 1 2 3 4 5 6 7 8,Time,Intra-arrest Abella, 2004Katz, 2000,Soon after ROSCSterz, 1991Kuboyama, 1993,HACA, 2002,When to start cooling?,Bernard, 2002,Prehospital and ED cooling? YES!,43,降温：及早 快速 足够,亚低温的病人，由于体温要控制在32-34度，维持12-24小时。所以镇静 镇痛 肌松是必不可少的。BIS在30-40 ，或者镇静-躁动评分2分 。,44,镇静-躁动评分（SAS）标准,1分-不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。2分-非常镇静 对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令 有自主运动。3分-镇静嗜睡 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 但又迅速入睡。4分-安静合作 安静 容易唤醒 服从命令。5分-躁动 焦虑或身体躁动 经言语提示劝阻可安静。6分-非常躁动 需要保护性束缚及反复语言提示劝阻，咬气管插管。7分-危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏 攻击医护人员，在床上 辗转挣扎。,45,复温,过早复温有害推荐缓慢地复温 防止出现反弹性高温加重脑损害。程序化稳定复温0.25-0.5度/小时并控制温度防止反应性高热。注意补充液体，防止复温后低血压的出现。,46,可能产生的并发症,出血感染电解质紊乱胰岛素拮抗寒战心律失常心脏抑制皮肤坏死,47,控制并发症,监测、预防、治疗。床旁EEG、SSEP将有助于监测患者低体温治疗的全部过程。寒战的治疗：冬眠、肌松治疗。,ArcticSun亚低温治疗仪,48,病例分享,49,协和医院EICU,50,Do We Follow Guideline？,Therapeutic hypothermia utilization among