康复医学概论言语及吞咽功能评定

康复医学概论,主讲：李文迅,第三章 康复医学评定,第五节 言语及吞咽功能评定,一、概述,语言是人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过这些符号的应用进行交流 语言既包括对声音语言符号的运用（表达）和接受（理解），也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及手势语言，其表现形式包括口语、书面语和姿势语（如手势、表情及手语） 言语是语言的主要内容，是人类运用语言的过程，是用声音来进行的口语交流，即人类说话的能力,言语-语言障碍是听、说、读、写四个方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损 言语功能评定是对言语障碍的性质、类型、原因和严重程度作出判断，以确定言语训练的方法和治疗程序，使患者的交流能力最大限度地得到恢复 常见的言语-语言障碍包括失语症、构音障碍、言语失用,二、失语症的评定,失语症是由于脑部损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤或丧失的一种语言障碍综合征 表现为语言的表达和理解能力障碍，患者意识清醒，无精神障碍，能听见声音但是不能辨别和理解；无感觉缺失和发音肌肉瘫痪但却不能清楚地说话或者说出的话语不能表达意思，使人难以理解,（一）失语症的类型,目前对失语症尚无统一的分类方法，根据汉语失语检查法可以将其分为以下几种外侧裂周失语综合症：运动性（Broca）失语、感觉性（Wernicke）失语和传导性失语 分水岭区失语综合症：经皮质运动性失语 、 经皮质感觉性失语和经皮质混合性失语 完全性失语 命名性失语 皮质下失语综合症,（二）失语症的言语症状,1、听理解障碍,指患者对听到的语言理解能力降低 语音辨析障碍： 患者的听力正常，但在运用语言与他人交流时，似乎耳朵听不见 反问多，即使多次重复，常常也只能听懂一部分，或误听为别的话语，严重障碍者为纯词聋,意义理解障碍： 是由于音-意联系中断造成的，往往造成词义混淆，或不理解词义。表现为患者能准确辨析语音，但不能明白词的意思听语记忆广度障碍： 听语记忆广度是言语听觉痕迹系列的保持能力，障碍时患者表现为复述单个词时可能无困难，但复述词的系列或较长的句子时，就感到明显困难,2、口语表达障碍,口语表达障碍是失语症患者常见的症状之一找词困难： 指患者在言谈中很难或不能产生恰当的词 语音障碍： 失语症的语音障碍与构音障碍的语音障碍不同，是在发音器官无运动障碍情况下不能说出想表达的音，称为言语失用、皮质性构音障碍,命名障碍： 当面对物品说不出名称时即为命名障碍 表达性命名不能 患者知道物品名称但不能正确说出，接受语言提示后可正确表达 选字性命名不能 患者知道物品的用途但不能说出正确的词，对语言提示无帮助 词义性命名不能 患者既不能命名物品，又不能接受语音提示，也不能从检查者列举的名称中正确选出,错语： 是指患者讲出的话不是自己想表达的语音，而是一些不符合言语习惯和规则的音节、单词或句子。包括语音性错语、词性错语和新语 杂乱语： 指语句音韵变化很大，杂乱无章，造成他人理解困难 刻板语： 为固定、重复、无表达随意性的惰性言语,语法障碍： 指患者不能将词按照语法规则组织在一起，有失语法和错语法两种表现形式持续性言语： 表现为重复同样的音节、词组、句子，可出现在各种口语形式中 复述障碍： 患者不能准确复述他人说话的内容,3、阅读障碍,阅读理解障碍： 患者不能默读曾经熟悉的文字，不明白其意义，但能朗读正确 朗读障碍： 患者虽能理解文字意义，不能正确朗读 形、音、义失读： 不能理解，也不能朗读,4、书写障碍,完全性书写障碍： 无字形、不能抄写，见于完全性失语构字障碍： 出现笔画缺漏或添加笔画书写惰性现象： 书写重复、轻重不等，见于失读伴失写象形写字： 不能书写文字，而以画图代替写字,写字过多： 句子中加入许多无关字词错语书写： 句子中存在不正确代替的字或词语，见于错语句法异常： 句子出现异常的语法结构，与口语的句法异常相应镜像书写： 写出来的字如镜中所见的映像，在字体组织结构上成相反位置关系,（三）失语症的评定方法,1、国外常用失语症评定方法,波士顿诊断性失语症检查（BDAE) ： BDAE是目前英语国家应用较为普遍的失语症诊断性测验方法 由5个大项26 个分测验组成，能全面测出语言各组成部分的功能，既可确定患者失语症严重程度，又可作出失语症分类,日本失语症检查法（SLTA）： 是日本失语症研究会设计完成，由听、说、读、写、计算5个大项目组成，共包括26个分测验，按6级评分 在图册检查设计上以多图选一的形式，避免患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观 此法易于操柞，对训练有重要的指导作用,2、国内常用失语症评定方法,汉语标准失语症检查(CRRCAE)： 是国内比较常用的失语症检查方法之一 此检查法包括了听、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算9个大项目、30个分测验，采取6 级评分标准，在患者的反应时间和言语提示方面都有比较严格的要求 还设定了中止标准，并对失语症的言语症状加以总结，对语言训练具有重要的指导意义,汉语失语成套测验 (ABC)： 由北京医科大学神经心理研究室编制而成，已进行了标准化检测 测验内容包括了自发谈话、复述、命名、理解、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算9 个项目，是国内目前较常用的失语症检查方法,3、失语症严重程度的评定,多采用波士顿诊断性失语症检查中的失语症严重程度分级表,三、构音障碍的评定,构音障碍是由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍,（一）概述,1、运动性构音障碍,由于参与构音的诸器官 (肺、声带、软腭、舌、下颂、口唇) 的神经及肌肉系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍，一般分为6种类型,（1）弛缓型构音障碍,由于咽肌、软腭瘫痪，呼气力量不足，使辅音发音无力以及舌下神经、面神经支配的舌、唇肌肉活动受损而不能正确地发出声母、韵母 表现为说话时鼻音过重，可听见吸气声 发音时因鼻腔漏气而使语句短促，音调低，音量小和字音不清 伴发症状可有舌肌颤动与萎缩，舌肌与口唇动作缓慢及软腭上升不全造成吞咽困难，进食易呛和食物从鼻孔流出 口唇闭合能力差造成流涎,（2）痉挛型构音障碍,由上运动神经元损伤后构音肌群的肌张力增高及肌力减退所致说话缓慢费力，发音不清，鼻音较重，音量控制差，语音语调异常，舌交替运动减退，说话时唇、舌运动差，软腭抬高减退 常伴有吞咽困难,（3）运动失调型构音障碍,因小脑或脑干内传导束病变所致构音肌群运动范围、运动方向的控制能力差 表现为发音不清、含糊、不规则、重音过度或均等，语音语调差，字音常突然发出(爆发性言语)，声调高低不一，间隔停顿不当(吟诗状或分节性言语) 言语速度减慢，说话时舌运动差，舌抬高和交替运动差，系构音肌群的协调动作障碍所致,（4）运动过少型构音障碍,系锥体外系病变所致，构音肌群的不自主运动和肌张力改变，主要是构音肌群强直造成发音低平，单调，甚至有颤音和口吃，语音语调差，言语速度加快，音量小，发声时间缩短，舌抬高差，运动不恰当伴有流涎,（5）运动过多型构音障碍,由于锥体外系病变所致。如舞蹈病、肝豆状核变性、脑瘫等造成发音高低、长短、快慢不一，可突然开始或中断，类似运动失调型构音障碍，实为构音肌不自主运动造成 嗓音发哑紧张，言语缓慢,（6）混合型构音障碍,由上下运动神经元病变造成，如多发性卒中，肌萎缩性侧索硬化 舌的运动、唇的运动以及语言、语调、语速均有异常，由于病变部位不同，可出现不同类型的混合型构音障碍 多发性硬化可有痉挛型与运动失调型构音障碍 脑外伤可有多种混合的构音障碍,2、器质性构音障碍,由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍 造成构音器官形态异常的原因有： 先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及功能损伤、神经疾患致构音器官麻痹、先天性腭咽闭合不全等 器质性构音障碍的代表是腭裂,3、功能性构音障碍,错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动功能异常，听力正常，语言发育已达4岁以上水平 功能性构音障碍原因目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例通过构音训练可以完全治愈,（二）构音障碍的评定,通过检查，可以明确构音障碍类型，找出构音错误及构音特点，对构音障碍的训练有重要的指导作用,1、评定内容,发音器官神经反射、运动 功能及言语功能等方面,反 射：通过询问家属和详细观察患者咳嗽 反射、吞咽动作和流涎情况来判断发音器官：观察患者在静坐时的呼吸情况，能 否用嘴呼吸，说话时是否气短；口唇在静止 状态时的位置，鼓腮、发音和说话时口唇动 作是否有异常；颌、软腭、喉和舌在静止状 态的位置和发音及说话时的动作是否异常言 语：通过读字、读句及会话评定发音、 语速和口腔动作是否异常,2、评定方法,构音器官功能检查： 听患者说话时的声音特征 观察患者的面部如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态 让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常实验室检查： 频谱分析、肌电图检查、光纤腭咽喉内镜检查、电视荧光放射照相术、气体动力学检查等,四、言语失用,言语失用是一种言语运动性疾病，构音器官本身没有肌肉麻痹、肌张力异常、失调、不随意运动等症状，但患者在语言表达时，随意说话的能力由于言语运动器官的位置摆放及按顺序进行发音的运动出现障碍而受到影响 其病因是由于脑损伤所致，大部分患者为单侧左大脑半球的损伤伤及第三额回 常常伴随Broca失语出现，单独出现的很少,五、吞咽障碍评定,由于下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道等部位功能受损所致的进食障碍，导致食物不能经口运送到胃 吞咽障碍患者易发生吸入性肺炎、窒息，脱水及营养不良，甚至危及生命,（一）评定目的,筛查吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据确定患者有无误咽的危险因素确定是否需要改变提供营养的手段指导作业治疗师及言语治疗师康复训练,（二）评定内容及方法,1、临床检查,是最基本的评定方法。包括患者主观上吞咽异常的详细描述，如吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状，相关的既往史和以前的吞咽检查，观察胃管、气管切开情况，目前的进食方式及食物类型,2、口腔功能评定,常采用Frenchay构音障碍评定表中有关吞咽过程口腔肌肉活动功能项目进行评定唇的运动颌的位置软腭运动喉的运动舌的运动,3、吞咽功能评定,反复吞咽唾液测试：评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。患者坐位，检查者将手指放在患者喉结及舌骨