刘燕迎评策略

等级医院评审迎接策略 南昌市第一医院护理部 刘燕,在总结我国第一、二周期医院评审医院管理年活动借鉴,背景,美国JCI日本台湾香港,医院评审评价经验,等级医院评审概述,评审目的：,最主要的是通过检查，发现医院整个管理是不是科学的、协调的；医院如何通过有效的质量管理来及时发现问题，促进医院健康持续发展；通过评审，引导医院运用科学的思维方式来进行现代化医院的管理。,等级医院评审概述,评审核心：以人为本和以病人为中心的理念,主要体现在各种服务流程、制度建设、操作规范的实施等条款上；体现在维护患者权益，保护患者隐私及职业防护的条款上；评审主题 质量、安全,等级医院评审概述,评审系统：,整个评审横看是一章一章节（部门）；纵看是一个一个系统；标准ABCD均有递进关系；章与章之间有内在联系；系统与系统之间有系统联系,等级医院评审概述,评审导向：,强调医院的自主性；医院在递交评审资料前有至少不少于六个月前自审；,评审内容：,书面评价；医疗信息统计评价；现场评价；社会评价；,等级医院评审概述,评审形式：,周期性评审（占70%）；不定期重点检查（占30%）；,等级医院评审概述,评审检查方法：,追踪检查法逐项核查文档审查数据分析人员访谈明查与暗访,评审方法追踪检查,通过这种检查方式，我们所观察到的现象或者现场所采集到的信息，它们之间的某种关系，由此来判断这些现象和事实对医院整体管理的影响。不仅仅是只看现场情况，而是通过多种渠道和维度来验证所看到的现象是不是真正反映了医院的质量管理体系是持续的；采集信息：病案首页的基本信息、一些不良事件的信息，一些卫生行政部门日常监管的信息。,等级医院评审概述,追踪评价方法的类型,个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）,等级医院评审概述,评审特色,这次评审希望能够测量到执行力，强调执行的科学性和有效性比如说：有个问题解决了，我们不仅观测终点目标，我们是要看整个过程中医院所投入的人力、物力、政策。在评审中，看的是执行过程，看这些过程是否科学、有效。评审不是单纯地看数字，还要看形成这些数字的全过程。,等级医院评审概述,等级医院评审概述,新的关注点, 医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件” 科室质量管理的作用, 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制,评审标准评判,工作有制度、有贯彻、有执行，可以达到C标准；监管中有反馈、有整改，可以达到B标准；如果监管完成后，能从医院的体制机制细节上发现问题、持续改进，取得明显的成效，可能达到A标准；,等级医院评审概述,这种打分标准可以避开医院管理年按分数的弊端,一、本细则适用范围 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48 项。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,等级医院评审标准,二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,三级综合医院评审标准实施细则,三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理， 即plan,即do， 即check，即action， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,标准条款的性质结果,第一章至第六章评审结果,护理管理与质量持续改进标准,五项（30条）确立护理管理组织体系 （4条）护理人力资源管理 （5条）临床护理质量管理与改进 （12条）护理安全管理（6条）特殊护理单元质量管理与监测 （3条）核心条款2条 ,特殊护理单元质量管理与监测手术室,特殊护理单元质量管理与监测手术室,特殊护理单元质量管理与监测手术室,完善护理岗位培训,制定“护理部片区科室”三级培训考核管理规定修订各级护理人员培训及考核实施方案。主要内容包括：新进护士岗前培训护士规范化培训护理人员继续教育培训（包括护理管理人员培训、专科护士培训、机动库护士培训、护理师资培训等）,特殊护理单元质量管理与监测手术室,切入点一定要在医院的大背景下在此基础上再系统分析医院管理存在的潜在风险、薄弱环节后， 再编制各项预案整体应激预案要不断的修订、完善，并进行培训让全员知晓， 将预案落实， 是应激预案在设计、实施、管理上的细节。,应激预案的编制,演练的目的一方面是熟悉演练方案，更重要的是演练方案是否是通过演练发现过程中存在的问题，以消除未来真实事件发生时管理上的死角。不仅要看演练方案、如何演练，更要看如何分析总结演练过程中存在的问题并如何解决的。,应激预案的演练,应激方案设计时是否具有科学性；整个流程是否具有可操作性；培训演练如何达到，演练方案是否合理；是否能分析出每次演练的问题；,重点考察,特殊护理单元质量管理与监测手术室,安全核查制度不是现场查两个人的核查过程，而是看制度、标准里对什么样的医疗服务行为需要安全核查，从不同角度来考察安全核查的执行情况。手术风险安全核查看整个项目填写完整和整个过程如何保证各项目完整。不仅看手术安全核查对于个体的执行情况，还要看整个医院在这项措施落实的执行情况。,特殊护理单元质量管理与监测手术室,特殊护理单元质量管理与监测手术室,除第五章外，第一、二、三、四、六章均涉及护理要注意第五章，也要关注涉及护理的其它章节里的内容从不同角度提出一个问题从各维度说明、反映、证实一个问题,护理质量评价体系的建立方法,1、横向比较各医院的护理质量2、纵向比较医院不同时期的护理质量3、关注护理质量管理中的薄弱环节,1、建立质量管理组织框架人员组成、职责、培训2、制定质量控制标准制度化、流程化3、明确护理质控指标患者需求、质量要求、安全要求,护理质量评价体系的建立步骤,4、建立质量评价数据库选择优先改进项目、设立可行性目标值5、选用质量改进工具PDCA循环RCA（根本原因分析法）FMEA（失效模式与效果分析）,护理质量评价体系的建立步骤,PLAN计划1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO实施5. 实施行动计划,CHECK检查6. 评估结果（分析数据）,ACT处理7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA循环,质量改进的典型方法,合理化建议技术革新QCC小组“1+3质量改进”模式 发现一个问题 找到一个根本原因 建立一套制度和流程 分享一批人，防止类似事件再次发生,问题总是存在，关键是怎样解决问题。“重在持续改进，绝不弄虚作假。”,评审资料目录的编制,临床科室关键性资料：科室人员构成花名册工作计划（各单项性）工作总结（各单项性）人才培养计划（各单项性）按细则要求提供的各种制度岗位职责实施情况制度落实记录,体会,一个原则以患者为中心，注重医疗质量与安全；注重诊疗服务两个体现体现公平性、公益性；体现绩效（成绩、效果）,体会,三个特性1、系统性 强调系统的建立 运作 效果,体会,2、整体性,强调各部门之间的协作及整体水平；如后勤、临床、入院、住院、出院；门诊、急诊、病房，重点科室等 。注重短板原理的影响；例如跌倒，不仅看护理的改进，还要看医疗有无采取相应的措施，与后勤相关的措施，各部门的措施不全，都可能得D .,体会,科学性,强调数据和基于数据的分析、和根据数据所做的持续质量改进不是单纯看数字，而是看数字怎么来的；不是看数字的多少，而是看数字如何从多少到多少的改进过程和及效果；如满意度，不仅仅看满意度是否达到100%；更要看满意度如何从60-100%的不断改变过程及所采取的改进措施。,体会,科学性,对医院最大的要求就是信息化建设，只有信息化达到才能做到真正数据上更新；建立指标，尤其是适合反映质量的科室指标；基于数据的管理方案，必须有指标才能谈管理工具，没有数据也谈不上管理数据和科学性。,体会,四个强调,强调持续质量改进；强调病人个案追踪；强调质量追踪；强调整体性追踪。,体会,五个环节：重实际,有无做（演练、应急预案、流程、制度、方法）如何做（科学、合理、可操作、知晓）做的效果（发现问题、解决问题）有无分析、改进（修订、更改）做的协调性、内涵、反映,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制,体会,认真学习标准深刻领会标准准确掌握标准人人知晓标准正确执行标准人人都是评审员和被评审员（裁判员和运动员）,体会,将评审工作落实于日常工作每天做一点，定期总结,做你所写的 写你所做的,痕迹化管理：落实PDCA,评审不是评比、评优