颅脑外伤患者的临床特点

颅脑外伤患者的临床特点,Craniocerebral injury,2017/12/17,2,概述,一 发生率 占全身损伤的10%20%二 原因交通、工矿事故自然灾害爆炸、火器伤坠落伤、跌伤等,2017/12/17,3,三 分类,（一）按损伤部位分类头皮损伤颅骨损伤脑损伤,（二）按伤情轻重分级轻型（级）中型（级）重型（级）,2017/12/17,4,（三）按Glasgow昏迷评分分类,轻度 1315分中度 812分重度 37分,2017/12/17,5,格拉斯哥昏迷分级( GCS),睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺激睁眼 2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢屈 3 不能发音 1刺痛肢伸 2 不能活动 1,2017/12/17,6,四 颅脑损伤机理,（一）直接暴力加速性损伤减速性损伤挤压性损伤,（二）间接暴力挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤,2017/12/17,7,脑损伤机理,2017/12/17,8,第一节 头皮损伤,一 头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型,2017/12/17,9,（一）皮下血肿,血肿位于皮下层，皮下组织层是头皮血管、神经、淋巴汇集的部位。所以一般血肿体积小，张力高，疼痛显著。有时血肿周围组织肿胀隆起，中央凹陷，易误诊为凹陷骨折，需拍X线片鉴别。,2017/12/17,10,（二）帽状腱膜下血肿,多因头皮小动脉或导血管破裂所致。此层组织疏松，往往血肿范围大，甚至遍布全头。张力低，疼痛 较轻，小儿、体弱者可出现贫血、休克等。,2017/12/17,11,（三）骨膜下血肿,除婴儿产伤外，一般都伴有颅骨骨折。多为板障出血或骨膜剥离所致。血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,2017/12/17,12,二.头皮裂伤,多由锐器伤所致，亦可为钝器伤。由于头皮血运丰富，出血较多，严重者可引起休克。,2017/12/17,13,三.头皮撕脱伤,多因发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性或疼痛性休克。,2017/12/17,14,第二节 颅骨损伤,概念 约占闭合性颅脑损伤的15%，占重型脑损伤的70%分类按部位 颅盖骨折；颅底骨折按形态 线形骨折；凹陷骨折按是否与外界相通 开放性骨折；闭合性骨折,2017/12/17,15,一 线形骨折,（一）颅盖部线形骨折发生率最高，以额、顶骨多见，枕颞骨次之。大多为单一骨折线。主要靠X线片确诊。,2017/12/17,16,（二）颅底线形骨折,1 颅前窝骨折 （1）鼻出血、“熊猫眼征”、球结膜下出血。（2）脑脊液鼻漏和/或气颅。（3）I、颅神经损伤。,2017/12/17,17,2 颅中窝骨折,鼻出血，咽后壁瘀血肿胀 。脑脊液耳漏或脑脊液鼻漏。常合并、颅神经损伤 ，有时合并、颅神经损伤，少数合并尿崩症或搏动性突眼及颅内血管杂音 。,2017/12/17,18,3 颅后窝骨折,Battle征或枕下部肿胀及皮下瘀血斑。颅神经损伤。,2017/12/17,19,颅骨骨折,2017/12/17,20,二 凹陷性骨折,见于颅盖骨折。好发生额、顶骨，多呈全层骨折，成人多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷性骨折”。,2017/12/17,21,CT骨窗位显示,2017/12/17,22,第三节 脑损伤,分类：按是否与外相通分为闭合性和开放性按损伤机制和病理可分为原发性和继发性脑损伤的临床意义 指导治疗与预后,2017/12/17,23,一 原发性脑损伤,（一）开放性脑损伤泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均向外界开放的创伤。与闭合性脑损伤相比，除损伤原因不同，有伤口，易致感染，可有失血性休克，须清创、修复硬脑膜，变开放为闭合外，其临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大的区别。,2017/12/17,24,1 非火器所致开放性脑损伤,局灶症状和体征明显，癫痫发生率高；创口往往很脏。可出现失血性休克；颅内压增高症状、意识障碍；CT 检查,2017/12/17,25,2 火器所致开放性脑损伤,非火器伤的特点伤道的特点 碎骨片呈放射状分布，通常位于伤道的近侧端； 弹片或弹头如未穿出颅外，常在伤道的远端。,2017/12/17,26,（二）闭合性脑损伤,1 脑震荡 伤因与病理 受伤机制可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。表现为一过性脑功能障碍。大体标本上无病理改变，显维镜下可见神经组织结构紊乱。,2017/12/17,27,临床表现,（1）意识障碍： （2）逆行性遗忘 。（3）头痛、头昏、恶心、呕吐等。 （4）神经系统检查、脑脊液检查、CT、MRI检查无异常。,2017/12/17,28,2 脑挫裂伤,伤因和病理受伤机制：冲击伤和对冲伤的机理。 病理：主要发生于大脑皮层，好发于额颞极及其底面。呈点片状出血。显维镜下中央是血块，四周为碎烂、坏死的脑组织及星茫状出血。 继发改变：脑水肿和颅内血肿。 转归：外伤性癫痫；外伤性脑积水； 外伤性脑萎缩。,2017/12/17,29,临床表现：,意识障碍局灶症状与体征 头痛，恶心，呕吐颅内压增高与脑疝 脑膜刺激征,2017/12/17,30,CT表现,2017/12/17,31,3 原发性脑干损伤,占闭合性脑损伤25%，重型1020%合并脑干损伤。 伤因与病理直按损伤与间接损伤的机理。病理改变常为挫伤伴灶性出血、水肿、软化。显维镜下可见脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂。,2017/12/17,32,临床表现,意识障碍 瞳孔改变 眼球变化 锥体束征 生命体征改变 MRI明显优于CT,2017/12/17,33,4 弥散性轴索损伤,伤因与病理惯性力所致的弥散性脑损伤。 病理改变主要分布于脑的中轴部位：即胼胝体、小脑、脑干，多属挫伤、出血和水肿，镜下可见轴突断裂，轴浆溢出。,2017/12/17,34,临床表现,（1）伤后立即昏迷 （2）脑干损伤症状（3）颅内压增高症状 (4)CT显示皮髓交界区、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点、片状出血、水肿灶，MRI可提高小病灶的检出率。,2017/12/17,35,5 下丘脑损伤,伤因与病理：多为惯性力所致弥散性脑损伤。病理多为灶性出血、水肿、缺血、软化及神经细胞坏死，偶可见垂体柄断裂和垂体内出血。临床表现：意识或睡眠障碍；高热或低体温；水、糖、电解压紊乱；消化道出血或穿孔；急性肺水肿；呼吸循环紊乱等。,2017/12/17,36,二 继发性脑损伤,（一）颅内血肿 占闭合性脑损伤的10%，占重型脑损伤的4050% 分类按出血来源和部位分为硬膜外、硬膜下、脑内血肿按血肿引起颅内压增高所需的时间分为急性、亚急性、慢性型,2017/12/17,37,1 硬膜外血肿,占颅内血肿2530%。急性86.2%、亚急性10.3%、慢性型3.5%.形成机制 与颅骨骨折关系密切脑膜血管或静脉窦破裂出血板障出血硬脑膜与颅骨分离,2017/12/17,38,临床表现,外伤史意识障碍 ：“中间清醒期” 瞳孔改变 锥体束征 生命体征变化 颅内压增高的表现,2017/12/17,39,头颅X线片与CT,2017/12/17,40,2 硬膜下血肿,占颅内血肿的5060% （1）急性硬膜下血肿约占硬膜下血肿的70% 。 出血来源：复合性血肿多为脑挫裂伤致皮层血管破裂引起，亦可为脑内血肿破入硬脑膜下腔。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。,2017/12/17,41,临床表现,复合型：A 多数临床表现与脑挫裂伤相似，但进行性颅内压增高更显著，常表现为持续性昏迷进行性加重。B 如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度慢，则可有意识好转期。表现为亚急性病程。单纯型：其临床表现与硬膜外血肿相似。,2017/12/17,42,CT表现,2017/12/17,43,（2）慢性硬膜下血肿,是一种特殊类型的颅内血肿，约占硬膜下血肿的25%。50岁以上老年人多见，仅有轻微的头部外伤或没有外伤史。发病机制 尚不完全清楚。一般认为头部外伤是CSDH最常见的致病原因。,2017/12/17,44,临床表现,慢性颅内压增高的症状。局灶症状与体征。脑供血不全的症状易误诊为神经管能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤。,2017/12/17,45,CT表现,2017/12/17,46,3 脑内血肿,约占颅内血肿的5%。好发于额、颞（80%），常为对冲伤所致。浅部血肿：血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，临床表现与急性硬膜下血肿相似 。深部血肿：出血少，血肿小，临床表现缓慢。多见于老年人。,2017/12/17,47,CT显示,2017/12/17,48,4 脑室内出血与血肿,约占重型脑损伤的7%，大多伴有广泛性脑挫裂伤，常合并有各种类型的颅内血肿。通常分为两种：（1）继发性脑室内出血与血肿；（2）原发性脑室内出血与血肿。,2017/12/17,49,临床表现：复杂、严重。,原发性脑损伤、脑水肿、颅内血肿的症状。脑积水 往往以中枢性高热、呼吸急促、去大脑强直、瞳孔变化为主。,2017/12/17,50,5 迟发性外伤性颅内血肿,临床表现 常发生于伤后24h内，6h内最多见。,2017/12/17,51,（二）外伤性脑水肿,是继发于脑损伤的一种脑实质反应性病理生理过程。可在伤后立即出现，逐渐加重，34天达高峰，714天逐渐消退。外伤性脑水肿通常为血管源性和细胞毒性脑水肿共存的混合性脑水肿，近年研究发现，自由基、钙超载、脑微循环障碍等因素与脑水肿的发生发展有关。,2017/12/17,52,（三）外伤性急性脑肿胀,又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广泛的脑损伤之后出现的急性继发损害。青少年多见，常于伤后24小时或稍长