颅脑损伤伴多发伤的临床特点与救治

颅脑损伤伴多发伤的临床 特点与救治,目的 探讨颅脑损伤伴多发伤的临床特点和救治策略。,方法：本组107例，GCS均8分，均伴身体其他部位多处损伤，均需外科处理。行开颅手术清除血肿78例，去骨瓣减压78例，其他损伤均经外科治疗。在治疗中贯彻损伤控制外科（DCS）原则。结果：存活59例（55.1%），死亡48例（44.9%）。40例出院后6个月行GOS评分，显示恢复良好9例（22.5%），中度残废16例（40%），重度残废13例（32.5%），植物生存2例（5%）。结论：应用DCS原则处理颅脑损伤伴多发伤有助于提高其生存率，对颅脑损伤的积极治疗是提高病人生存质量的重要环节。,我科2015、32015、6共收治颅脑损伤伴全身多发伤患者救治情况进行临床分析，以探讨其临床特点和救治策略。,临床资料,（2）合并身体多处损伤，其损伤均需外科治疗者。,1、病例选择标准,（1）颅脑损伤者按GCS评分（8分）。,本组男性91例，女性16例；年龄1570岁，平均36.4岁。伤后入院时间2小时13小时，平均5.5小时。颅脑伤型：明显脑挫裂伤85例；弥漫型轴索损伤43例；原发性脑干伤38例；硬膜外血肿35例；硬膜下血肿52例；脑室内血肿6例；脑内血肿49例；多发性颅内血肿16例，其中迟发性颅内血肿9例；颅骨线状骨折33例；颅骨粉碎凹陷性骨折24例；颅底骨折29例；颅内积气23例。主要临床征象：均昏迷；一侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大26例；明显锥体束征67例。GCS评分：35分38例，68分69例。均伴有需外科处理的身体其他部位损伤。,2、 一般资料,3、诊治步骤及外科手术,（1）接诊时快速甄别伤情,根据病情选择相关辅助检查。,（2）保证呼吸道通畅,抗休克。,（3）如其他伤情尚平稳,优先处理颅脑伤。,（4）确定伤情后,按损伤控制外科原则实施。,3.1 诊治步骤,（2）结果存活59例,死亡48例(44.9%)。存活者出院后失访18人。伤后6个月40例按GOS评分，恢复良好9例（22.5%），中度残废16例（40%），重度残废13例（32.5%），植物生存2例（5%）。其他损伤均得到不同程度恢复。,3.2 外科手术,（1）行开颅清除颅内血肿78例(72.9%),兼行去骨瓣减压78例(72.9%)。行气管切开32例(29.9%)。其他部位损伤按伤情行手术或相关专科治疗。,讨论,颅脑损伤伴身体其他部位损伤时伤情复杂，处理棘手。DCS的理论和实践为多发伤的救治提供了有益的指导。因此，认识其临床特点、探讨救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。,一、 迅速甄别伤情，快速处理致命伤,颅脑损伤因致伤机制、损伤类型、原发损伤程度及继发损伤情况不同而预后不同。因此，分析颅脑伤情，积极采取相应救治措施非常重要。身体其他部位损伤的早期致死因素一般多为严重失血性休克、急性血气胸、呼吸道损伤窒息、高颈段脊髓损伤及心脏压塞等。,（4）对脑疝伴严重休克者应积极行抗休克治疗,待收缩压90mmHg时,再行开颅清除血肿或减压。,结合本组病例，下列几点尤应重视,（1）对颅脑伤情相对平稳但伴有严重休克者，应积极有效地行抗休克治疗，根据病因采用具体的外科手术处理。在此基础上,如需行开颅清除血肿，内外减压可一并进行或稍后实施。,（2）对伴血气胸者应视情况给予胸腔闭式引流,维持心肺功能，然后处理颅脑伤。,（3）对颅脑损伤危重而其他部位损伤平稳者，首先积极处理颅脑伤。,二、 重视后续治疗，防止伤后并发症,严重多发伤对机体内环境影响极大随时可危及患者生命，其临床典型表现为：体温不升、凝血机制障碍，代谢性酸中毒（死亡三联征）。伴有重型颅脑损伤患者，除积极贯彻DCS的原则外，预防和治疗各种并发症亦非常重要，其原则为：,机体的完整性和统一性、内环境的稳定性对于保证各种生理功能的正常进行至关重要。,（1）积极防治脑水肿。,脑水肿的发生一方面是由于脑损伤本身的原因；另一方面是由于多发伤的影响，特别是严重创伤造成体液丢失、失血造成休克，致使机体缺血缺氧，形成脑的二次损伤，加剧了脑组织水肿。脑水肿的治疗原则和方法已成共识（这里不再赘述）。,（2）消除加重脑损害的因素。,多发性损伤严重破坏了机体的生理协调机制与内环境的稳定。根据我们的临床研究结果，需要强调几点：,（1）排除影响气-血交换因素，保证脑氧供给。,（2）及时处理长骨骨折，预防脑、肺脂肪栓塞。,（3）随时调整救治方案，预防多脏器功能衰竭。,因此，在积极处理颅脑损伤时，要分析颅外其他损伤，评估何种损伤是引起MOF的危险因素，及时给予干预。一般来说除烧伤及严重感染外，严重胸、肺损伤、实质性脏器损伤及大血管破裂大出血、严重的挤压伤及严重骨盆损伤等是诱发MOF的危险因素。除针对上述损伤积极进行外科手术治疗外，应用药物及其他方法进行干预也非常重要。如应用激素、维生素C、适量抗生素、纠正酸中毒、纠正水电解质酸碱平衡、适时人工辅助呼吸等。科学地应用这些措施，对防治MOF具有一定作用。,三 、颅脑伤的治疗和其他损伤的后期手术,对多发伤伴重型颅脑损伤需手术处理时，我们的作法：（1）积极处理颅脑损伤。脑伤不稳定是影响其他损伤处理的重要因素，因此，针对脑组织水肿、神经功能恢复等采取措施。在生命体征平稳、颅内压250mmH2O、意识状态稳定、拔出或留气管切开导管、肺部无严重感染、颅内无危及生命的并发伤（如严重颈内动脉-海绵窦瘘、假性动脉瘤、严重脑脊液漏等）等情况下，应积极手术处理身体其他部位损伤。（2）纠正低蛋白血症和水电