2016年单病种质量管理与控制工作实施方案

单病种质量管理与控制工作实施方案 2016 年 为进一步推进医院单病种质量管理与控制工作 结合医院 近 5 年的开展情况 特制订本方案 一 指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制 持续改进和提高医疗服务 水平 更好地保障医疗质量和医疗安全 二 工作目标 在巩固 2012 年至 2015 年单病种质控工作成果的基础上 继 续深入开展单病种质量管理与控制工作 通过加强医院科学管理 规范医疗服务行为 严格执行单病种质量控制标准 逐步扩展单 病种病种数量 有效提高疾病的诊断符合率 治愈率 减少并发 症的发生 缩短术前准备时间和平均住院日 合理药 合理检查 合理收费 最大限度的降低病人的医疗费用 三 组织机构及职责 为了保证我院单病种质量管理与控制工作的顺利开展 成立 我院单病种质量管理与控制工作领导小组 负责制定工作方案并 组织实施 详见附件 四 工作范围及病种范围 一 工作范围 全院各相关职能科室和我院单病种管理病种 涉及的临床科室 临床科室包括 呼吸内科 普外科 神经内科 2 神经外科 骨科 心内科 妇产科 儿科 手术室等 二 病种范围 含第一批 第二批和第三批纳入全国单病种 质量管理控制工作的 20 个病种 包括急性心肌梗死 心力衰竭 肺炎 脑梗死 髋 膝关节置换术 儿童肺炎 慢性阻塞性肺疾病 剖宫产术 围手术期预防感染 适用手术与操作 单侧甲状腺叶切 除术 膝半月板切除术 经腹子宫次全切除术 腹股沟疝单侧 双 侧修补术 乳房切除术 腹腔镜下胆囊切除术 闭合性心脏瓣膜 切除术 动脉内膜切除术 足和踝关节固定术和关节制动术 其 他颅骨切开术 椎间盘切除术或破坏术 围手术期预防深静脉 血栓栓塞 五 单病种的实施 一 以 20 个单病种为单位 分别与全院主要收治该种疾病 的科室进行调查工作 了解单病种质量管理实施过程中存在的问 题 召开全院单病种质量管理工作会议 向临床相关专科和职能 科室汇报单病种的收治情况 动员相关收治科室做好单病种的质 量管理和上报工作 并与职能科室落实在单病种管理中的职责 二 召开专题培训 对各专业人员进行说明 使医 护和其 他各科室人员明确各自的角色和职责 除内部宣教外 还要向社 会 病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容 医院采取 多种形式 宣传单病种管理实施的意义和进展情况 三 按照原卫生部制定的与质控管理的内容相对应的标准 化医嘱进行单病种质控 质控内容按照原卫生部公布的质控评价 指标 在单病种管理的实施过程中 对病情评估 治疗 检验 饮 食 活动 护理 健康教育 出院计划和变异记录等方面进行适用 性的评估 3 四 定期总结 院 科两级每季度要对工作情况进行总结 通过对单病种质控管理的各项指标及完成情况进行总结和评估 找出存在的问题 加以修改 逐步制定出相对完善 合理 切实可 行的措施 五 实施结果的评估与评价 单病种管理是由专业人员为病 人提供的 以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质 使病人获得最佳的照顾的服务方法 因此对单病种管理路径进行 结果评估和评价时 应包括以下项目 1 住院天数 2 医疗费用 病 人的平均住院费用 3 照顾品质 临床结果 4 满意度 5 资源的使 用 平均住院日 6 病人的并发症发生率 7 病人再住院率等 六 追踪与评价 除了预期结果需要不断监测和评价外 单 病种管理应随着医学与社会的发展不断发展 因此对某一病种及 其管理路径也需要进行不断的追踪与评价 七 工作流程 患者入院确定为对象 科室医护人员 建立 单病种质控路径 科室医护人员 临床诊疗 诊疗完成后评估 出院登记上报 使用原卫生部统一分配的用户名和密码 登录 单病种质量管理控制系统 进行相关信息报送工作 六 工作要求 一 提高认识 各有关科室务必认真学习有关规定 严格遵 照要求对本科室病种的指标进行细化分解 并由科室医疗护理质 量控制管理小组负责日常监督 规范诊疗行为 保证医疗服务质 量 二 强化监管 单病种质控管理实行 检查 备案和督查 制 度 院领导小组每季度组织相关人员对病种进行有计划的综合质 量检查 了解病种的费用变动情况 定期考核入院人数 平均住 4 院天数 平均药品费用 材料支出比例 检查项目所占比例 治疗 有效率 手术切口甲级愈合率 病人满意度 临床工作人员满意 度等指标 进行单病种质控管理效果评价 要定期对药品进行重 新筛选 挤压药品费用水份 单病种质控管理效果实行定期行政 例会通报制度 三 加强监督 院内设举报投诉电话 定期听取意见和建议 建立并落实出院病人回访制度 收集患者的反馈信息并在全院及 时通报 四 建立激励和考核机制 在单病种管理工作中严格按照要 求进行上报评估和分析的科室和个人 医院将每季度进行单病种 工作量统计计入科室管理个人绩效 年终评选单病种质量管理工 作先进集体 对跨科室收治病人未按专科专治原则 或未按规定 执行单病种质控的个人和科室将纳入医院综合目标考核 单病种质量控制工作 领导小组成员名单及职责 5 组 长 副组长 成 员 领导小组下设办公室在医务科 由同志任办公室主任 任秘 书 负责单病种质量管理与控制的日常工作 各病区成立单病种质量管理控制工作小组 科主任为组长 本病区医疗 护理和相关人员任成员 另外设个案管理员负责单 病种质量管理与控制的日常工作 工作职责 领导小组职责 按照原卫生部办公厅关于印发第一批 第二 批 第三批单病种质控指标的通知要求 确定本院实施的病种或 手术 确定各有关部门的工作任务 确定各部门的沟通与协调方 式与政策 参与实施管理与评价 组织人员培训 提供推进与实施 需要的帮助 定期召开讨论会 解决实施过程中的困难 工作小组职责 对科室单病种质控工作进行管理 计划 检 查 评估 持续改进并记录 单病种网报工作及控评 定期向院领 导小组提出工作建设 发现工作中存在的问题提出整改建议 参 与各科室间工作协调 医师工作职责 确认病人是否进入单病种质控管理 并在医 嘱中注明 病种网报系统中治疗项目的确定 计划和执行 按照原 卫生部公布的病种质控评价指标 流程 加强质量管理与控制 并把此项工作作为科室的重点工作之一 进行病人的康复进度评 6 估 是否合乎管理路径的预期进度 进行相关病例信息报送工作 护士的职责 送发检验单等 监测表上应执行的项目 负责病 人的活动 饮食和相关的护理措施 协助和协调病人按时完成项 目 记录和评价是否达到预期结果 负责提供病人与家属的健康 教育 协定和执行出院计划 有变异时 仔细记录变异 与医生讨 论并加以处理 7 单病种质量控制指标 一 急性心肌梗死一 急性心肌梗死 序号序号指标指标 1 1 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌证者应给予氯吡格雷 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌证者应给予氯吡格雷 2 2 实施左心室功能评价实施左心室功能评价 3 3 再灌注治疗 仅适用于再灌注治疗 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死 段抬高型心肌梗死 3 1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 3 2 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗 3 3 需要急诊 PCI 患者 但本院无条件实施时 须转院 4 4 到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 无禁忌证者 受体阻滞剂 无禁忌证者 5 5 有证据表明住院期间使用阿司匹林 有证据表明住院期间使用阿司匹林 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 或血管紧张素 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ARB 他汀类药物 无禁忌证者 他汀类药物 无禁忌证者 6 6 有证据表明出院时继续使用阿司匹林 有证据表明出院时继续使用阿司匹林 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药 他汀类药 物 无禁忌证者 物 无禁忌证者 7 7 血脂评价与管理血脂评价与管理 8 8 为患者提供急性心肌梗死的健康教育为患者提供急性心肌梗死的健康教育 9 9 患者平均住院天数与平均住院费用患者平均住院天数与平均住院费用 1010 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 二 急性心力衰竭二 急性心力衰竭 序号序号指标指标 1 实施左心室功能评价实施左心室功能评价 2 2 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 无禁忌证 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 无禁忌证 3 3 到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用 ACEI 或或 ARB 4 4 到达医院后使用到达医院后使用 受体阻滞剂 无禁忌证 受体阻滞剂 无禁忌证 5 5 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 无禁忌证 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 无禁忌证 6 6 有证据表明住院期间维持使用利尿剂 钾剂 有证据表明住院期间维持使用利尿剂 钾剂 ACEI 或或 ARB 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 醛醛 固酮拮抗剂 无禁忌证者 固酮拮抗剂 无禁忌证者 8 7 7 有证据表明出院时继续使用利尿剂 有证据表明出院时继续使用利尿剂 ACEI 或或 ARB 受体阻滞剂和醛固酮受受体阻滞剂和醛固酮受 体体 阻滞剂 无禁忌证者 阻滞剂 无禁忌证者 8 8 非药物治疗临床应用符合适应证非药物治疗临床应用符合适应证 9 9 为患者提供心力衰竭的健康教育为患者提供心力衰竭的健康教育 1010 患者平均住院天数与平均住院费用患者平均住院天数与平均住院费用 1111 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 三 社区获得性肺炎三 社区获得性肺炎 住院 成人住院 成人 序号序号指标指标 1 符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估 2 氧合评估氧合评估 3 病原学诊断病原学诊断 3 1 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 3 2 住院 24 小时以内 采集血 痰培养 4 入院入院 4 小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 5 起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择 5 1 重症患者起始抗菌药物选择 5 2 非重症患者起始抗菌药物选择 5 3 目标抗感染药物的治疗选择 6 初始治疗后评价与处理初始治疗后评价与处理 6 1 病情评估时间 6 2 处理 7 抗菌药物疗程 用药天数 抗菌药物疗程 用药天数 8 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 9 患者平均住院天数与平均住院费用患者平均住院天数与平均住院费用 10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 四 四 脑梗死脑梗死 序号序号指标指标 1 接诊流程接诊流程 1 1 按照脑卒中接诊流程 1 2 神经功能缺损评估 1 3 完成头颅 CT MRI 血常规 急诊生化 凝血功能检查 心电图 ECG 9 2 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 t PA 或应用尿激酶的评估 或应用尿激酶的评估 2 1 实施静脉 t PA 或尿激酶应用评估 2 2 应用静脉 t PA 或尿激酶治疗 3 到院到院 48 小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗 4 吞咽困难评价吞咽困难评价 5 血脂评价与管理血脂评价与管理 5 1 评价时间 5 2 管理 6 住院住院 1 周内接受血管功能评价周内接受血管功能评价 7 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 8 康复评价与实施康复评价与实施 9 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 10 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 11 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 如华法林 的治疗出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 如华法林 的治疗 12 患者平均住院天数与平均住院费用患者平均住院天数与平均住院费用 13 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 五 髋 膝关节置换术五 髋 膝关节置换术 序号序号指标指标 1 实施手术前的评估与术前准备实施手术前的评估与术前准备 1 1 术前评估 1 2 术前准备 2 预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机 2 1 药物选择 2 2 术前用药时间 2 3 术中追加原因 2 4 术后用药 同术前 术中用药 2 5 术后使用时间 3 预防手术后深静脉血栓形成预防手术后深静脉血栓形成 4 单侧手术输血量小于单侧手术输血量小于 400ml 5 术后康复治疗术后康复治疗 6 内科原有疾病治疗内科原有疾病治疗 7 手术后并发症治疗手术后并发症治疗 10 7 1 术后并发症治疗 7 2 术后并发症类型 8 为患者提供髋 膝关节置换术的健康教育为患者提供髋 膝关节置换术的健康教育 9 切口切口 甲愈合甲愈合 10 住院住院 21 天内出院天内出院 11 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用 12 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 六 冠状动脉旁路移植术六 冠状动脉旁路移植术 序号序号指标指标 1 实施手术前风险评估的时间与结果实施手术前风险评估的时间与结果 2 符合手术适应证与急症手术指征符合手术适应证与急症手术指征 3 使用乳房内动脉使用乳房内动脉 4 预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机 5 术后活动性出血或血肿的再手术时间术后活动性出血或血肿的再手术时间 6 手术后发生并发症的时间手术后发生并发症的时间 7 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机 8 切口切口 甲级愈合甲级愈合 9 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用 10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 七 围术期预防感染七 围术期预防感染 序号序号指标指标 1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 2 预防性抗菌药物在手术前一小时内使用预防性抗菌药物在手术前一小时内使用 3 手术超过三小时或失血量大于手术超过三小时或失血量大于 1500 术中可给予第二剂 术中可给予第二剂 4 择期手术在结束后择期手术在结束后 24 48 72 小时内停止预防性抗菌药物使用的时间 小时内停止预防性抗菌药物使用的时间 5 手术野皮肤准备与手术切口愈合手术野皮肤准备与手术切口愈合 八 八 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 住院 儿童住院 儿童 序号序号指标指标 1 住院时病情严重程度评估住院时病情严重程度评估 2 氧合评估氧合评估 3 重症 入住 患儿病原学检测重症 入住 患儿病原学检测 11 4 抗菌药物使用时机抗菌药物使用时机 5 起始抗菌药物选择符合规范起始抗菌药物选择符合规范 6 住院住院 72 小时病情严重程度再评估小时病情严重程度再评估 7 抗菌药物疗程 天数 抗菌药物疗程 天数 8 符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院 9 诊疗效果诊疗效果 10 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用 九 剖宫产术九 剖宫产术 序号序号指标指标 1 剖宫产术前风险评估剖宫产术前风险评估 2 剖宫产指征与手术方式选择剖宫产指征与手术方式选择 3 预防性抗菌药物选择与应用时限预防性抗菌药物选择与应用时限 4 新生儿新生儿 Apgar 评分评分 5 出血量评估出血量评估 6 剖宫产并发症与再次手术剖宫产并发症与再次手术 7 剖宫产相关的新生儿并发症剖宫产相关的新生儿并发症 8 提供母乳喂养与产后康复健康教育提供母乳喂养与产后康复健康教育 9 切口切口 甲愈合甲愈合 10 患者住院天数与费用 疗效患者住院天数与费用 疗效 11 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果 十 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期住院 十 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期住院 序号序号指标指标 1 病情严重程度评估及分级病情严重程度评估及分级