钩体病讲课

钩 端 螺 旋 体 病 Leptospirosis,教学目标及内容,目的：学习钩端螺旋体病的发病机理、临床表现、诊断和治疗。教学内容：掌握钩端螺旋体病的发病机制、临床表现、诊断和治疗。熟悉钩端螺旋体病的后期并发症与预防。了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、实验室检查和鉴别诊断。,概 述,定义：简称钩体病，是致病性钩端螺旋体(Leptospira)引起的急性动物源性传染病。传染源：鼠及猪类，属人畜共患病(anthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(natural focus diseases)。 临床特点： 早期：钩体败血症 中期：各器官损害和功能障碍 晚期：各种变态反应后发症 常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、 心肌炎、溶血等。,病原学,致病性钩体：能在人、动物体内寄生，菌体细长，有1218个螺旋，两端弯曲成钩状 基本结构： 菌体 互相缠绕 菌丝（轴丝） 透明外膜 生化特性： 需氧菌，生长、繁殖慢 对酸碱、各种消毒敏感,病原学,国际 :24个群 ， 200多个血清型； 国内 :19个群 ， 74个血清型 主要菌群 黄疸出血群：毒力最强，为稻田型主要菌群。 波摩那群：分布最广，为洪水型和雨水型主要菌群。 犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群、爪哇群,流行病学,传染源：啮齿动物野鼠类 黑线姬鼠 畜中的猪犬牛羊马病人?,流行病学,传染途径：主要是直接接触传播亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。亦有母婴传播，可引起流产或死胎。接触疫水是传播及流行本病的重要环节,接触疫水,流行病学,人群易感性：普遍易感,尤其青年农民及新迁入疫区者，病后获同型免疫力。感染后及病后仅获同型免疫力,故可二次感染发病。,流行病学,流行特征 地区分布：全球：分布广，以热、亚热带最多； 我国：大部分省、市、自治区均有。 季节：夏秋季(610月)，89月高峰； 年龄：青壮年,农村儿童,2040岁40%； 性别：男女； 职业：以农民、渔民、屠宰工人为主； 形式：稻田型 雨水型 洪水型,全球钩体病负担情况,钩体病负担评定：伤残调整寿命年/100000（每年）,我国钩体病发病情况（1991-2010年）,2006-2007年我国钩体病发病时间分布,2006-2010年我国年均钩体病发病数及发病率年龄分布,流行类型及其特点,发病机制,钩端螺旋体 皮肤或黏膜 （血流） 全身毛细血管的中毒性损 （早期） （中期） （恢复期） 感染中毒期 器官损害期单纯败血症 (leptospitemia) 迟发型变态反应 肺出血 后发热 内脏损害 肝炎 反应性脑膜炎 间质性肾炎 眼部炎症 脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎,病理改变,特点：病变基础是全身毛细血管感染中毒性损伤，器官功能障碍严重程度与组织形态变化不一致性（一）肺：主要病变是肺部表面、气管支气管粘膜及肺泡内弥漫性点、片状出血,炎症表现不明显。原因认为由leptospira本身及其在短时间内释放大量toxin迅速引起毛细血管的严重损伤。,肺出血,（二） 肝脏肝肿大,光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积。,Leptospiral hepatitis,（三）肾肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞侵润。,Leptospiral kiney,（四）脑膜与脑血管损害及炎症侵润,（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失。,临床表现,临床分期：3期、整个过程约2W。 潜伏期 714天 ，长可达28天，短至2天 早期（败血症期） 中期（器官损伤期） 后期（恢复期）,临床表现,早期：起病后3日内 主要为全身感染中毒表现三症 （寒热、酸痛、一身软）三征（眼红、腿痛、淋巴大）,临床表现,中期：器官损伤期（病后3 10日）临床分型： 流感伤寒型： 最常见 肺出血型 黄疸出血型 脑膜脑炎型 肾功能衰竭型,临床表现,流感伤寒型： 1.发热 2.肌肉疼痛 3.结膜充血 4.浅表淋巴结肿大及压痛 5.腓肠肌压痛 6.其他，肝脾肿大,“寒热酸痛身疲惫, 眼红腿痛淋结大”,临床表现,肺出血型：在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型。（1）肺出血轻型：临床与钩体败血症类似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部体征不显，X片显示轻度肺部病变（肺部纹理增加），如不及时治疗，也可转为肺弥漫性出血型。,临床表现,（2）肺弥漫性出血型：来势猛，发展快，是近年无黄疸型的常见死因原因：病原菌毒力强； 病人免疫力低； 未及时治疗； 治疗时的加重，赫氏反应。 赫氏反应(Herxheimer Reaction)。 发热及其他中毒症状进行性加重 气紧、心慌与窒息感、恐惧 神志恍惚或昏迷,肺弥漫性出血型分期：1）先兆期：神志清楚，心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在啰音，X光肺部散在片状阴影，易逆转。2）出血期：症状体征加重，咯血不断，X光大片融合阴影，救治难度大。3）垂危期：极度烦躁、紫绀、神志不清满肺大量啰音，呼吸心率减慢不规则，大量鲜血从口鼻涌出。,Chest x-ray of a patient with leptospirosis,临床表现,黄疸出血型：此型又称外耳病（Weils disease），进行性加重的黄疸，出血和肾损害1肝功能损害：黄疸进行性加深，黄疸越深预后越差，转氨酶升高。2出血：各种形式的出血。3肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾衰竭，与黄疸及出血轻重有关。,黄疸出血型（icterohaemorrhage ）分度,轻度 中度 重度消化道症状 轻 较明显 重 出血 无 重 重 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能 基本正常 异常 明显异常 尿蛋白 阴性 阳性 （ +）以上 管型 少量 可见 较多 预后 良好 可逐渐恢复 较差死亡率：肾衰 70%；肝功能衰竭 20%；严重出血10%,临床表现,肾衰竭型：各型钩体病都可由不同程度的肾损害的表现，黄疸出血型最为突出。主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现,临床表现,脑膜脑炎型：头痛、呕吐、颈强脑膜炎症状烦躁、神志不清、谵妄、瘫痪脑炎症状可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞500/ML；钩体培养阳性。,临床表现,后期（恢复期或后发症期）：起病7 10天后，多数痊愈，少数在热退后出现迟发变态反应。（1）后发热：经治疗或自愈后再度发热，38C左右，1-3天可自退，不需治疗。（2）反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，钩体培养阴性，预后良好。（3）眼的后发症：退热1W1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡萄膜炎等。（4）闭塞性脑动脉炎：病后半月到5个月出现。脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，反复引起偏瘫、失语等，大多可恢复。,实验室检查,常规： 血常规：WBC正常或，中性正常或； 尿常规：蛋白尿，可见WBC、RBC、管型 血沉：增快，以黄疸出血型明显。 血清学检查：显微凝集试验MAT，抗体滴度4 倍增长 ELISA病原学检查：血培养、分子生物学检查,诊 断,流行病学资料：流行季节，疫水接触史。 临床表现：早期三症三征 突出表现 淋巴结肿大，腓肠肌压痛 并发：肺出血，黄疸，肾脏损害，脑 膜脑炎，或出现“赫氏反应”。 辅助诊断：肝、肾功、三大常规、PT、 MAT。确诊：血清学或病原体检查阳性,鉴别诊断,流感伤寒型：与流感、伤寒、败血症鉴别。 肺出血型：与大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。 黄疸出血型：与急黄肝、流行性出血热、胆道感染、急性溶血鉴别。 肾功能衰竭型：与流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。 脑膜脑炎型：与病毒性、化脓性、结核性脑膜炎鉴别,轻型可自愈弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾衰型死亡率高。,预后,治 疗,原则: 早发现 早诊断 早治疗 就近就地治疗 一般治疗病原治疗 对症治疗后发症治疗,治 疗,病原治疗：关键和根本措施 首选青霉素G 注意赫氏反应及处理 红霉素 庆大霉素 四环素、强力霉素,治 疗,对症治疗 赫氏反应：镇静剂+激素 肺大出血型：三个措施 镇静：氯丙嗪（冬眠灵）、地西泮（安定）等； 解毒：氢可300 500mg/日，iv； 强心：用半量，毒K或西地兰iv。,治 疗,对症治疗 黄疸出血型： 抗菌（视情况而定） 保肝 止血 护肾 脑膜脑炎型 肾功能衰竭型,治 疗,后