急诊室如何处理心律失常学习班

如何处理急症心律失常心律失常紧急处理专家共识解读,阜外心血管病医院 朱俊,急性心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题,有关急诊室性心律失常处理的指南,有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南2011AHA房颤指南更新2008胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长QT间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识,心律失常紧急处理专家共识,目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,急诊心律失常的识别,识别是哪一种心律失常 很重要，但是否为首先要进行的评价？,急诊心律失常的识别,首先识别有无血流动力学障碍 意识不清？ 低血压？休克？ 心肌缺血症状？ 急性心衰？,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的识别,识别是否伴有器质性心脏病？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？,急诊心律失常的识别,识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,急性心律失常诊治的特点,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,急诊心律失常的处理风险与效益之比,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大 的方面,心律失常本身的处理,终止心律失常： 本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,心律失常本身的处理,改善血流动力学状态： 快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 心动过缓的处理,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速,窦性心动过速房性心动过速（包括慢性持续性）AVNRTAVRTPJRT(包括伴差传和束支传导阻滞）,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果,室上性心动过速,迷走神经刺激药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速）可明确诊断。非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能用于预激和心衰。普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛其他抗心律失常药：效果不好，副作用大食管心房调搏,窄QRS心动过速药物用法,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）,血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤1，3（能自行终止）,持续性房颤3（不能自行终止， 7天）,永久性房颤2,房颤的“3P”分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF,1 持续时间7天，绝大多数1年,房颤长期处理：自然进程和处理,ESC房颤指南处理流程,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分,30,高危,中危,低危,Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.,房颤与卒中：危险分层,评分越高，血栓栓塞的危险愈大不同危险分层的患者处理不同低危患者可给予阿司匹林，或不用药中高危患者需使用华法林,引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言,急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程,ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制,ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,ESC2010房颤指南急性控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,ACC/AHA/HRS房颤指南非二氢吡啶类钙拮抗剂的应用,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,地尔硫卓,地高辛和胺碘酮控制室率比较,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,心房颤动患者的转律流程,近期发作的心房颤动,血液动力学不稳定,急诊,择期,直流电复律,患者/医生的选择,器纸性心脏病,静脉给药胺碘酮,静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b,静脉给药胺碘酮,存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性,是,否,有,无,药物转复,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难,房颤转复方法的比较,急诊药物复律,抗心律失常药的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,欧洲指南药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,美国和欧洲药物转复房颤的推荐差别,*从2006年指南的IA调为IIaB,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d）,药物转复,普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复伊布利特：1mg稀释后10分钟静注，无效10分钟后重复。无论转复成功与否，用药后都必须心电图监测4小时，以防尖端扭转性室速,2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图,主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）,ESC2010房颤指南转复时血栓栓塞的预防,I类推荐（摘要）房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前3周后4周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）,ACC/AHA/HRS房颤指南药物或电复律患者的血栓栓塞预防,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 （I C）房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 （I C）在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B）,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,心律失常处理程序不稳定：电复律（2010年心肺复苏指南）,心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者应考虑直接电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）在诊断不清时，可以诊断“宽QRS心动过速”,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定规整宽QRS心动过速,持续单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断: 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,宽QRS心动过速诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检过多诊断SVT伴差传医师在对宽QRS心动过速诊断时VT的诊断率仅为32实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速根据血流动力学情况做出臆测诊断 血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 目前的指南不推荐利多卡因，仅在与缺血有关的室速中，可考虑作为非首选用药。,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮的用法ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入以后24小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的不规整宽QRS心动过速,多形性室速房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤处理房颤伴预激,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,Tdp持续发作,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性QT延长的危险因素：疾病,心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,可延长QT的药物,可延长QT的药物,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,QT=400ms,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,电复律,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,心脏骤停,包括以下四种心律失常： 心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施